游泳肩影像学检查的研究进展)

金晓蕾 孙 静 诸静其

游泳是使用肩关节频率最高的运动之一。游泳导致的肩关节损伤统称为游泳肩，损伤结构涉及肌腱、肌肉、韧带等，影响肩关节的功能和稳定性。我国游泳运动的群众基础广泛，游泳肩发病率高。影像学检查是诊断游泳肩的重要手段，其对于早期发现并诊断游泳肩具有重要价值，但国内外针对游泳肩影像学检查的报道相对较少，本文就游泳肩的影像学检查研究进展进行综述。

1 定 义

游泳肩最早被定义为游泳运动员的肩关节疼痛综合征，后来特指因游泳运动所导致的肩袖损伤、肩关节功能异常及肩峰下撞击综合征。既往认为游泳肩是一种单纯肩峰下撞击综合征，当前研究发现游泳肩可能是继发于盂肱关节前向松弛、肩胛骨不稳定、肩关节周围肌群力量失衡的一种肩袖前向撞击综合征。

2 流行病学

关于游泳肩病例最早的报道缘于第20届夏季奥林匹克运动会(1972年德国慕尼黑奥运会)加拿大游泳队。国内外的报道显示，各地区成年运动员游泳肩的患病率差异较大，为3%～80%。值得注意的是，目前青少年游泳肩患病率居高不下，澳大利亚塔斯玛尼亚大学的最新调查结果显示，青少年组(12～19岁)游泳肩的发病率为41%[1]。运动医学研究提示，不同泳姿与游泳肩的发病关系密切，主要与不同泳姿的动作特点有关，其中自由泳选手最易患游泳肩，其次为蝶泳选手。

3 发病机制

引起游泳者肩关节疼痛的最重要因素是反复、机械的划水动作。在划水和移臂的过程中，冈上肌腱容易与肩峰撞击，导致肌腱增粗变性、部分或完全撕裂；肱二头肌长头腱反复牵拉导致肩关节周围积液，发生腱鞘炎；长期机械、重复的划水动作导致肩关节相关肌群出现力量失衡，部分肌肉相对萎缩，使稳定盂肱关节的动力性机制受到破坏，增加了撞击的发生频率[2]。青少年骨骼肌发育不完全，高强度的训练更容易造成肩关节肌群力量失衡；青少年冈上肌腱含水量高，反复摩擦引起炎症性水肿使冈上肌肌腱增粗，造成肩峰下间隙相对狭窄，从而更易发生撞击，导致肌腱部分或完全撕裂[3]；青少年肩关节内旋与外旋力量发育不平衡也可能是造成青少年发生游泳肩的重要因素。

4 临床表现

游泳肩患者的主诉以疼痛、活动受限为主，需要结合病史及影像学检查结果方能明确诊断，如近期是否有训练量的突然增加、游泳技术的更改及个人生长发育等情况。患者最初的疼痛多由突然增加的训练强度或训练距离引起，且以弥漫性或肩前上方的疼痛最为多见[4]。体格检查可以发现压痛点的明确位置和肩关节活动受限，临床最常用的撞击试验是霍金斯征试验和肩峰撞击诱发试验，游泳肩患者肩关节撞击试验及肩关节抗阻外展试验往往呈阳性。

5 影像学表现

5.1 X线摄片 X线摄片检查结果可为游泳肩肩袖损伤提供诊断依据，但仅显示异常骨质密度、肱骨大结节畸形、肌腱钙化，无法直接评估损伤的严重程度。游泳肩患者中约30%会发生韧带钙化，但韧带钙化和肌腱撕裂并无直接相关性。冈上肌出口位X线摄片可准确、清晰地显示锁骨肩峰端形态，为诊断游泳肩提供间接依据。肩峰的形状主要分为平坦型、弧型、钩状型，肩峰形状的差异可能导致肩峰下撞击的发生率不同。应亚草等[5]的研究提示，弧型、钩状型肩峰较平坦型更易发生肩峰下撞击征，从而导致冈上肌肌腱变性或撕裂。

5.2 多层螺旋CT 常规多层螺旋CT检查在肩关节形态学观察和分析方面明显优于X线摄片。多层螺旋CT拥有强大的后处理能力和极高的密度分辨率，在三维重建图像上可以从任意角度观察肩峰及第二肩关节的复杂结构，也可发现早期的骨质改变及肌腱细小钙化。张继民[6]通过对肩袖损伤患者及正常人行多层螺旋CT检查并测量相关数据，发现肩胛盂倾斜角、侧扭转角、肱骨头结节仰角及头顶肩峰距等骨性结构指标与肩袖损伤密切相关。但多层螺旋CT检查存在电离辐射，不适用于常规筛查，对于肩袖、盂唇等结构显示不佳，且对软组织分辨率也不高，往往需要结合其他影像学检查。

5.3 MRI

5.3.1 常规MRI 游泳肩MRI主要表现为冈上肌肌腱的变性、撕裂或部分撕裂，以及肱二头肌长头腱腱鞘炎和冈上肌萎缩、关节腔积液等。常规MRI是目前公认的评价关节周围肌腱、韧带及周围软组织的首选影像学检查方法，其具有高分辨率、多序列、多参数、多方位成像等优势。常规MRI不同序列对显示游泳肩肩袖损伤的价值不同。目前，质子密度加权成像-频率衰减反转恢复序列为常规MRI诊断游泳肩肩袖损伤的首选序列[7]。向家鹏等[8]的研究发现，三维真稳态进动梯度回波序列轴位图像显示肩关节周围韧带损伤的效果优于常规序列，多平面重建图像显示喙肱韧带、喙锁韧带、喙肩韧带的效果优于常规序列。目前临床使用的低场强MRI常规序列尚有一定的局限性，仅可显示游泳肩肩袖损伤晚期的形态学变化，无法显示组织学变化或对其进行定量检测，单独应用可能导致漏诊或延误诊断。3.0 T MRI的诊断灵敏度较1.5 T MRI更高，但3.0 T MRI容易将冈上肌腱全层撕裂误报为部分撕裂，这可能是撕裂后纤维组织增生修复形成类腱环结构所致。另外，魔角效应也是导致假阳性结果的重要因素[9]。化学位移成像也称同相位/反相位成像，是基于脂肪和水分子中质子的化学位移效应，对特定原子核及其化合物进行分析的成像方法，属于脂肪抑制技术中的一种。利用化学位移成像能发现少量脂肪和脂肪水混合物，可以实现早期定量和准确评估游泳肩肩袖损伤后冈上肌内的脂肪浸润程度，能够为临床制订治疗方案和判断预后提供参考依据[10]。

5.3.2 功能MRI 目前，关于弥散加权成像对游泳肩肩袖撕裂的诊断价值的研究较少。一项前瞻性研究显示，弥散加权成像诊断游泳肩肩袖部分撕裂的灵敏度可能较常规压脂T2加权成像高，并具有较高的特异度，通过测定表观弥散系数或许能为诊断肌腱完全或部分撕裂提供额外信息，但有待进一步深入研究。T2-mapping采用多回波的自旋回波序列，以获取T2加权图像进行定量分析，随着肩袖损伤严重程度的增加T2值逐渐升高，可为游泳肩的肩袖损伤程度提供分级依据。超短回波时间(ultrashort echo time，UTE)序列可直接显示短T2成分,有效解决了MRI常规序列难以激发短T2成分并在其信号衰减之前快速完成采集的问题，这为游泳肩的早期诊断提供了新思路。吴子英等[11]研究发现，游泳肩患者的冈上肌肌腱整体区域及止点区域UTE-T2*值均高于健康志愿者，表明发生冈上肌肌腱损伤后，冈上肌肌腱UTE-T2*值升高。此外，UTE序列还能够定量评估冈上肌肌腱的病变情况，有助于游泳肩的早期发现与准确诊断。鉴于MRI无辐射的优点，其在青少年游泳肩的诊断中无疑具有更广阔的应用前景。

5.3.3 肩关节MRI造影 MRI肩关节造影通过将造影剂注入肩关节腔，充盈关节囊，并进入撕裂后的缺损区，提高韧带和周围组织之间的对比度。廖荣信等[12]回顾性分析了经关节镜证实的111例肩袖损伤患者的肩关节常规MRI和肩关节MRI造影检查资料，发现肩关节MRI造影对关节面型肩袖部分撕裂的诊断准确率高于常规MRI检查，但对滑囊面型和肌腱内型肩袖部分撕裂的诊断准确率存疑，有可能造成漏诊。肖利华等[13]通过分析120例肩关节损伤患者的常规肩关节MRI、肩关节MRI造影、肩关节镜检查结果，发现在肩关节损伤诊断中，肩关节MRI造影检查可获得与关节镜检查相当的诊断结果。

6 小 结

现阶段应用于游泳肩诊断的影像学检查方法主要有X线摄片、多层螺旋CT和MRI。X线摄片和多层螺旋CT对显示骨质解剖结构有优势，但有电离辐射和软组织分辨率低等缺点。MRI无辐射、软组织分辨率高，对游泳肩肩袖损伤尤其是冈上肌肌腱完全撕裂具有非常高的诊断效能，同时功能MRI在定量研究游泳肩损伤程度中具有较大应用潜能，但MRI检查成本高，不适合大规模筛查。肩关节MRI造影技术属于有创检查，在诊断困难时可选用合适的影像学技术帮助诊断。

综上所述，游泳肩是游泳引起的肩关节损伤和关节功能紊乱，影像学检查对游泳肩的诊断有重要价值，相信随着影像学软硬件的不断更新及临床研究的进一步深入，影像学检查手段在游泳肩的早期诊断、进展监测和疗效评估等方面将得到更好的应用。