基于《四圣心源》探讨多囊卵巢综合征病机证治

王炳棣 张 宁 李修阳

1.山东中医药大学中医学院，山东济南 250014；2.山东中医药大学第一临床医学院，山东济南 250014

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是我国育龄期女性最常见的排卵障碍性疾病，发病率为5%～10%[1]。PCOS 以月经稀发、闭经或不规则子宫出血为主要临床表现，常伴有卵巢多囊样改变、高雄激素血症、不孕、内分泌及代谢紊乱，严重影响患者的身心健康[2]。稀发排卵是PCOS 的病理关键，也是造成PCOS 患者月经不调、不孕的直接原因。中医对多囊卵巢综合征的记载散见于“月经后期”“闭经”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等症，而对以上疾病的认识难以从整体上把握PCOS 的病机证治。

清代著名医家黄元御推崇黄帝、岐伯、扁鹊、仲景四圣之学，其理源《内经》，法随仲景，药遵《本经》。黄元御晚年所著的《四圣心源》[3]，为其诸书之会极，书中建立了以“中气”为核心的天人观、生理病理观，立意鲜明，见解独到，具有重要的学术价值。妇人以血为本，血本于脾而藏于肝，气行则血行，《四圣心源》运用“一气周流”理论揭示了妇人诸病之根源，以补土疏木为治疗大法，调燮中气，运转四维，使中气健运，水温木达，火降金敛，则经水调和，诸证悉除，对PCOS 的防治具有指导意义。

1 卵泡的生命周期符合“一气周流”模型

1.1 “一气周流”理论内涵

“一气周流”理论源自《四圣心源》的“中气”学说。《四圣心源·天人解·阴阳变化》云：“中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。”指出“土”即为中气。”“中气在二土之交”，土分戊己，己土自左升，戊土自右降，又因脾胃同居中焦，脾属太阴主升，胃属阳明主降，二者升降相因，阴阳相合，黄元御所谓人体之“中气”在脾胃二土之间，是阴阳交汇转化的关键部位[4]。“枢轴运动，清气左旋，升而化火，浊气右转，降而化水”，中气斡旋而有升降，脾胃升降相因而分四象，脾升化肝心，胃降化肺肾，木、火、金、水四象以土为中心升降往复，周流不息，故以脾胃为中心，以肝、心、肺、肾为代表的四象共同组建了“一气周流”模型[5]。中气健运，四维运转顺畅，使阴平阳秘，脏腑气血充盛，为生身之根本。郝云等[6]认为“一气周流”理论是以中气为核心的整体恒动观念，是贯彻脏腑气机、气血化生之枢轴，可以落实到生理病理、辨证论治等各个方面。李楠等[7]延伸论述了该理论在妇科病中的应用，认为其对闭经、崩漏、月经先后期等疾病的治疗具有重要的指导意义。

1.2 卵泡根源于肾水

卵巢是卵泡储备和发育的场所，祖国医学对卵泡生长发育的认识早有论述。罗元恺教授提出“肾-天癸-冲任-胞宫轴”理论，明确肾精肾气是实现生殖功能物质基础[8]。《四圣心源·天人解·脏腑生成》曰：“阴阳肇基，爰有祖气。”卵子自胚胎时期便蛰藏于卵巢中，属中医先天之精范畴，为肾所闭藏。《素问·上古天真论》指出女子“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”，《四圣心源·天人解·精神化生》云：“阴中有阳，则水温而精盈。”卵子内蕴元阴元阳，天癸既至，阳气萌动，如春木发扬，冻解冰消，卵泡随之发育，待到卵泡阴阳俱盛，水温精盈则为排卵之机。若育龄期女性肾气不足，阴精虚衰，常表现为卵巢功能衰退[9]。PCOS 患者以育龄期女性为主，患者以肥壮居多而罕有羸弱[10]，卵泡生而不长，长而不化，具体表现为卵泡期小卵泡数量的异常增加而无优势卵泡形成，常伴有卵巢体积的增大[11]，可知其先天之精非虚，其论治应多从后天因素考虑。

1.3 卵泡生长依赖土木升发

卵泡从微至极的生长过程正是其元阴元阳在后天气血濡养下逐渐充盈的体现。《四圣心源·六气解·六气从化》指出：“初之气，厥阴风木也。”《四圣心源·六气解·厥阴风木》曰：“冬水闭藏，一得春风鼓动，阳从地起，生意乃萌。”木为水之子，肝木为生化之始，肝为乙木而肾属癸水，又因卵子为肾所封藏，故卵泡生长必倚肝木之生发，木荣则阳随木升，阳长阴生则卵泡发育迅速。

脾为后天之本，主运化水谷，输布精微，化生气血，为肾水肝木升发提供动力。《四圣心源·天人解·气血原本》曰：“盖脾土左旋，生发之令畅，故温暖而生乙木。”又云：“肾水温升而化木者，缘己土之左旋也，是以脾为生血之本。”脾胃为中气所在，是一气周流之枢轴，《四圣心源·六气解·厥阴风木》 云：“木气不达，实赖土气以达焉。”《四圣心源·六气解·太阴湿土》 云：“太阴主升，己土升则癸水与乙木皆升。土之所以升者，脾阳之发生也。”脾阳健运则己土左旋，肾水肝木随之升达，故卵泡生长又需脾阳之健运。

1.4 卵子溢泻实为木气化火

发育良好的卵泡持续分泌足量的雌激素正反馈于下丘脑-垂体，使其释放大量的黄体生成素进而引发排卵的机制可概括为木气化火[12]。《四圣心源·劳伤解·阳虚》谓：“木生而火长，全赖脾土之升。”火为木之子，为阳气之极，土木升发，阳随木升而化火。夏桂成教授提出的“心（脑）-肾-子宫轴”认为心主神明，为五脏六腑之大主，对应性腺轴中下丘脑、垂体的上游调节作用[13]。《四圣心源·六气解·太阴湿土》云“火性疏泄，疏泄则善出”，卵泡经土木滋养，上应心神，而从火化，此时阴阳俱盛，卵泡发育的极点正是其溢泻之时。

1.5 火降金敛发挥黄体功能

排卵后卵泡由盈转缩，剩余卵泡组织在激素作用下转化为黄体，卵巢周期也由卵泡期进入黄体期。中气回环，升已则降，火降而化金，然肺金收敛又缘自戊土之右转。火降金敛使精不外泄，供以养胎，黄体分泌足量的雌、孕激素，使子宫内膜从增殖期转为分泌期，调节内膜局部免疫状态，为孕育打下基础[14]。若未受孕，则藏精于肾，为下次月经来潮做好准备。至黄体晚期，卵泡的生命周期降已而升，新的一批卵泡开始发育。

由此可知，肾精肾气是决定卵巢储备和卵泡发育潜力的先天基础，中土健运、肝木条达、火金司职是正常排卵的后天条件。“一气周流”模型从整体上概括了卵泡的生命周期及随之周而复始的月经变化，卵泡正常发育、排出的关键正是“一气周流、土枢四象”。

2 土湿木郁是PCOS 基本病机

PCOS 临床表现多样，除月经后期、闭经、崩漏等月经病，还可见到肥胖、多毛、痤疮、黑棘皮征等外在体征，且常伴随胰岛素抵抗、甲状腺功能异常、糖脂代谢异常[15-17]。同时PCOS 也是糖尿病、心血管疾病等多种慢性病的危险因素[18]。黄元御认为妇人之病多在肝脾两经，以上各种临床表现可用“一气周流”论之。

2.1 水寒土湿

《四圣心源·妇人解·经脉根源》云：“使冬无地下之暖，虽有阳和司令，亦成寒谷不生矣。”中气为气机轮转之枢轴，若土湿脾陷，脾阳不足，更无以充养肾气，以致水寒木郁，卵泡不长，月经紊乱。《景岳全书》云：“月经之本，所重在冲脉，所重在胃气，所重在心脾，生化之源耳。”张红阳等[19]对1059 例PCOS 患者辨证分型，发现脾虚痰湿证（41.45%）和肾虚肝郁证（28.99%）最为常见。据统计，PCOS 患者的肥胖率达50%以上，其中向心性肥胖占到80%[1]。《万氏妇人科》云：“惟彼肥硕者，膏脂充满……痰涎壅滞，血海之波不流，故有过期而经始行。”《傅青主女科》记载肥胖不孕：“湿盛者多肥胖，肥胖者多气虚，气虚者，多痰涎。”脾胃统周一身之气，若脾阳受损，运化失司，气机流转动力不足，不仅导致肾阳不充，肾精难以化生，卵泡发育停滞，还会使津液输布障碍，清阳不升，浊阴凝聚，导致痰湿膏脂留滞腹中发为向心性肥胖，泛溢各组织器官诱发胰岛素抵抗，停聚卵巢、壅积胞宫阻碍卵泡发育，引起月经稀发、闭经[20]。

2.2 肝木郁陷

脾土温升，精微上奉化赤为血，血又为脾所摄，肝所藏，故月经诸病，多责之肝脾。肝主疏泄，性喜条达，《四圣心源·劳伤解·中气》云：“肝木左郁而血病。”《济阴纲目》指出：“婢妾多郁，情不宣畅，经多不调。”肝经与冲任二脉相通，木气郁遏则疏泄不行，肝木陷脾，胆木逆胃，生气不足，气机周旋不畅，抑郁盘塞则经脉不通，卵泡生长缓慢，冲任气血不充，其轻者月经后期，重者闭结不行。肝主藏血，气血结聚腹中，壅滞卵巢故见卵巢体积增大，白膜增厚，卵巢血管生成功能障碍，影响卵泡发育[21]。PCOS 患者排卵障碍，其崩漏属于因雌激素长期作用于子宫内膜，缺乏孕酮拮抗而出现的异常子宫出血[22]。《四圣心源·妇人解·经脉根源·崩漏》云：“经脉崩漏，因于肝木之陷。”，黄元御认为女子应月，月有圆缺，阴有长消，满则经至，亏则经止，胞宫气血未满之时藏而不泄，全赖气以举之。若肝木郁陷，生意不遂，木郁风动则经血陷流，其轻者淋漓不尽，重者滂沛横行。

现代医家认为PCOS 多属本虚标实，脾肾阳虚、肝气郁滞导致痰浊瘀血的形成，痰浊瘀血又加重脾肾之虚，形成恶性循环[23]。黄元御辨证不泥于脏腑，运用“一气周流”理论整体把握妇人诸病，指出“肝木之陷，咎在于脾”，中气不运故四维不转，肝木郁陷是PCOS月经不调的直接原因，而其根源仍在土湿。乙木生长于水土，水寒土湿则木气不生，脾统血，为血海之堤防，因脾阳陷败，不能生发木气则气血凝涩、经脉闭结，再加肝木乘脾、土败堤破不能升举经血则经水泛滥发为崩漏。

2.3 火逆金滞

《四圣心源·六气解·太阴湿土》云：“火金降于戊土，水木升于己土。戊土不降，则火金上逆；己土不升，则水木下陷，其原总由于湿盛也”。研究[24-26]显示，PCOS患者胰岛素抵抗可通过降低性激素结合球蛋白水平、增加黄体生成素释放等途径导致高雄激素血症，进而引发多毛、痤疮等高雄激素表现，此等变证皆是己土不升，戊土不降，中气壅塞，火逆金滞的表现。黄元御认为上热之证，多属胆木不降，胆为甲木，内蕴相火，土湿木郁、戊土不降则敛降失司，相火逆升，故PCOS患者常见面部及背部痤疮。《四圣心源·劳伤解·气血》云：“气秉辛金清凉之性，清则调畅，热则郁蒸，畅则冲虚，郁则滞塞，滞塞而不降，故病上逆。”胃土逆升则肺无下降之路，气郁于上，再加胆木相火冲逆，气火内无去路，外则蒸发皮毛，故见毛发增多。《灵枢·逆顺肥瘦》谓肥人“项肉薄，厚皮而黑色”PCOS 患者常见黑棘皮征，现代医学认为其发生与高胰岛素血症导致的皮肤角质细胞增殖密切相关[27]。《四圣心源·六气解·六气偏见》云：“太阳寒盛者，火土之虚也。”土湿则中气斡旋不利，肺金敛降受阻，因肺金外合皮毛，与太阳膀胱经共主一身之表，清阳不升，浊阴不降，湿浊结聚肤表，故见皮肤色黑，粗糙增厚。

3 从“一气周流”论治PCOS

PCOS 以土湿木郁为基本病机，可兼有水寒、火逆、金滞，应以补土疏木为首要治法[28-29]。血藏于肝而生于脾，补土疏木，使脾土左旋，土固木达，水木不郁，则阴随阳长，血得以蓄藏，月经疏泄有时。《四圣心源·妇人解·经脉根源》云：“调经养血之法，首以崇阳为主。”黄元御提倡“升肝脾以助生长”，其崇阳实为温脾土而非温肾气。黄元御组方遵循仲景，处方精炼，变化灵活，药简力专。《四圣心源·妇人解·经脉根源》云：“其肝胆固属燥热，其脾肾则是湿寒，治当分别而调剂之，未可专用清凉也。”《四圣心源·劳伤解·气滞》云：“肺胃不降，君相升炎……清肺热而降胃逆，固是定法，但不可以寒凉之剂，泻阳根而败胃气。”黄元御治病虽以补土温阳为核心，但其反对燥烈峻补，PCOS 治疗仍需在补土疏木的基础上结合燥湿化痰、行气降火等治法。

《四圣心源·妇人解》结合妇人病土湿木郁的特点，以桂枝、丹皮、茯苓、甘草四药为基础，用桂枝丹皮桃仁汤治疗闭经，姜苓阿胶汤治疗月经后期，桂枝姜苓汤治疗经漏，临床治疗PCOS 可随症加减用之。《长沙药解》记载桂枝温散发舒，性与肝合，善达脾郁，既可双调土木，又可降逆升陷，黄元御盛赞其“化阴滞而为阳和，滋培生气，畅遂荣华，非群药所能及”。丹皮苦辛微寒入肝经，辛凉疏利，化凝血而破宿癥，泻郁热而清风燥。茯苓燥土消痰，冲和淡荡，甘草中正和平，培植中州，四药同用共奏培土疏木，行气活血之功，使中气周流，土旺木达。月经后期者，土湿不运，木气郁遏，加干姜以益火温阳，丹参行血通经，配首乌、阿胶养阴荣木、滋益肝血。闭经者木气郁陷为重，加桃仁、丹参通经破血而化癥瘕，配芍药清风解郁。崩漏者以土败木陷为重，加干姜燥土温经，配芍药、首乌清风润燥、养血止血。

PCOS 体胖身倦，土湿偏重，证见痰湿者可重用茯苓、干姜以培土燥湿，酌加白术、陈皮、神曲、半夏健脾益气、燥湿化痰；畏寒身冷，水寒偏重，证见肾阳虚者可重用干姜、白术，配以附子扶阳益火、温化寒湿；形体盛壮，痤疮多毛，相火上炎，证见肝胆郁火者可重用丹皮、芍药疏泄肝胆，酌加黄芩、麦冬凉金泻热，君相双清。陈修园《女科要旨》提出：“中土失其主信之道，如人无信行……大抵妇人患此者，性情亦必乖张。”《四圣心源·劳伤解·气血》云：“火金上热，则神气飞扬而不守。”PCOS 患者因工作及家庭压力常见易怒或焦虑，木郁扰心者可配酸枣仁、牡蛎宁心安神，酌加柴胡、黄连疏肝解郁、泻火除烦。

4 结语

作为育龄期女性多发的排卵障碍性疾病，PCOS因其临床表现多样、病因复杂而难以寻其病本。“一气周流”模型可用于描述卵泡的生命周期，解释PCOS患者稀发排卵等症状。基于《四圣心源》主要理论可将PCOS 的病机概括为土湿木郁，可兼有水寒、火逆、金滞。治疗以补土疏木为基础，结合PCOS 脾虚痰湿、相火上炎等表现，辅以燥湿化痰、行气降火等法，使土治于中，枢轴旋转，木气荣和，火降金敛，则卵泡生长正常，经水调和，诸证悉除。综上，《四圣心源》从“一气周流”审查疾病的整体观及对妇人病土湿木郁的认识，可为中医防治PCOS 提供新的思路。