医院-社区-家庭三元联动模式对慢性心力衰竭患者健康行为和心功能的影响

王晓荣 马 翠 李 宏 玉 琴 梁 榕

1.广西医科大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科，广西南宁 530000；2.广西医科大学第二附属医院心血管内科，广西南宁 530000；3.广西医科大学第一附属医院心血管内科重症监护病房，广西南宁 530007；4.广西医科大学第二附属医院护理部，广西南宁 530000

慢性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）（简称“心衰”）是全球范围内最常见的慢性疾病之一，其发病率和死亡率高，已成为全球的重要公共卫生问题。数据显示，2030 年全球CHF 患者将达到5000 万例；5 年内死亡率高达50%[1-2]。目前，临床上对CHF 的治疗主要以药物为主，治疗周期长，患者需要长期服药，以至于患者经常在医院与家庭之间奔波，病情若加重还需反复住院，给患者心理、生理造成一系列的影响。此外，患者出院后由于缺乏专业知识和相关医务人员对病情的监管，无法对疾病的发展进行很好的治疗，往往导致病情的进一步恶化，影响患者的生活质量[3]。因此，积极探索CHF 患者如何带病居家自我管理已成为人们关注的重点及热点问题[4]。2019 年国家卫生健康委办公厅和国家中医药局办公室发布关于《心力衰竭分级诊疗技术方案》中强调，通过推进分级诊疗制度建设，明确不同级别医疗机构的功能定位，为心衰患者提供连续性诊疗服务，对患者早期发现、准确诊断、综合干预和长期管理具有重要的价值和意义[5]。据此，本研究对CHF 患者开展医院-社区-家庭三元联动模式的管理，探讨三元联动模式对CHF 患者健康行为和心功能的影响，为慢性病的管理提供一定的参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年1 月至12 月广西医科大学第二附属医院81 例CHF 患者为研究对象，采用随机数字表法将患者分为对照组（40 例）和观察组（41 例）。对照组：男28 例，女12 例；年龄26～82 岁，平均（56.10±13.01）岁；居住地城市16 例，农村24 例。观察组：男30 例，女11 例；年龄31～83 岁，平均（54.41±13.93）岁；居住地城市20 例，农村21 例。两组性别、年龄、居住地比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。纳入标准：①CHF 诊断符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[6]的标准；②年龄＞18 岁；③住院治疗的CHF 患者；④具备正常的思维和表达能力。排除标准：①有精神病史；②正在参加其他临床试验。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

出院时指导患者及家属遵医嘱按时服药和定期复查，内容包括①用药行为：定时、定量服药，不可随意增减药量。②康复运动：告知患者运动的重要性，如广场舞、步行、爬楼梯、打太极等，患者可以根据自己运动习惯进行适当的运动。③随访：患者出院后采用电话随访。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 成立心衰管理团队 本研究中心衰管理队伍成员包括心内科医师、护士、药师、心理及康复治疗师、营养师和社区医务人员等12 名组成。

1.2.2.2 建立健康档案 患者出院前建立个人信息档案，内容包括患者的一般资料、疾病史、治疗经过及效果；出院后2～3 个月内，由心内科专科护士每两周进行1 次电话随访，病情稳定后改为每个月1 次。内容包括饮食、生活方式、体重、出入量、血压、心率、血脂、用药情况、症状自我评估及处理、运动康复和心理情况。组建微信群，心内科医生定期与患者进行病情讨论，解答患者的疑难问题。

1.2.2.3 制订具体干预方案 组建专业联动组，医院主要提供心衰的诊疗服务，对社区医护人员进行专业培训和技术指导，共同管理患者，为疑难病例提供会诊并协助制订治疗方案，开展心衰诊治的质控管理；社区主要负责心衰防治宣教，稳定期治疗、康复和长期随访，为危重患者及时转诊到上级医院提供服务，同时启动随访管理和双向转诊机制。

1.2.2.4 健康行为指导 ①饮食：指导患者易消化饮食，少量多餐，丰富维生素，保持排便通畅等。限制钠含量高的食品，限制钠摄入＜2 g/d。②限水：严重心衰患者液体摄入量限制在1.5～2.0 L/d。③男性患者告诫戒烟、限酒。④休息和适度运动。

1.2.2.5 症状管理与识别 对患者进行疾病知识的指导，告知患者心衰主要临床表现为气促、胸闷、双下肢水肿。对患者进行体格检查时重点评估患者有无双下肢肿胀，此外还需要注意有无近期体重增加、颈静脉充盈、外周水肿、端坐呼吸等。

1.2.2.6 康复指导 心脏康复作为CHF 患者治疗的Ⅰ级推荐[7-8]。本研究中将由康复治疗师根据患者心功能情况指导患者进行运动，并制订个体化的运动方案（如散步、爬楼梯、太极拳、八段锦等），包括运动强度、运动频率、运动时间等，运动过程注意循序渐进，告知患者运动时注意事项，首选步行训练，该方法简单、经济、安全、重复性好，患者易掌握。

1.3 疗效评价

于干预前和干预后6 个月进行效果评价。

1.3.1 心功能评价指标

①6 min 步行距离：采用6 min 步行试验（6-min walk test，6MWT）测定，评定患者的运动耐力来评价其心功能[9]。②呼吸功能：采用改良英国医学研究学会呼吸困难指数（modified British medical research council，mMRC）评估量表评价患者呼吸程度。该量表分为5 个等级，级别越高患者呼吸困难的程度越重。③心脏超声检测：使用左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）来衡量患者心脏的射血功能，LVEF＜50.0%表示心功能差[10]。④心脏指数（cardiac index，CI），CI=[心率（次/min）×每搏指数（ml/m2）]/1000。

1.3.2 健康行为评价

采用健康促进生活方式量表[11]评价患者健康行为。量表内容包括6 个维度共48 个条目构成，得分越高代表其健康行为越好。

1.3.3 自我管理

使用施小青等[12]设计的心衰量表评估患者自我管理效能。内容包括药物管理、饮食管理、心理/社会适应管理及症状管理4 个维度，该量表已被证实具有较好的信效度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验，计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后心功能比较

干预前，两组6MWT、LVEF、CI、mMRC 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预后，两组6MWT、LVEF和CI 高于干预前，mMRC 低于干预前，且观察组6MWT、LVEF 和CI 高于对照组，mMRC 低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组干预前后心功能比较（）

表1 两组干预前后心功能比较（）

注 t1、P1 为两组干预前比较；t2、P2 为两组干预后比较。6MWT：6 min 步行试验；LVEF：左心室射血分数；CI：心脏指数；mMRC：改良英国医学研究学会呼吸困难指数

2.2 两组干预前后健康行为评分比较

干预前，两组健康行为评分及总分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；干预后，对照组自我实现、营养、运动及总分高于干预前，观察组健康行为评分及总分高于干预前，且观察组自我实现、健康责任、营养、运动、压力评分及总分高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后健康行为评分比较（分，）

表2 两组干预前后健康行为评分比较（分，）

注 t1、P1 为两组干预前比较；t2、P2 为两组干预后比较

2.3 两组干预前后自我管理评分比较

干预前，两组自我管理总评分以总分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；干预后，对照组药物管理、心理/社会适应管理、症状管理及总分高于干预前，观察组我管理评分及总分高于干预前；且观察组药物管理、饮食管理、症状管理评分及总分高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前后自我管理评分比较（分，）

表3 两组干预前后自我管理评分比较（分，）

注 t1、P1 为两组干预前比较；t2、P2 为两组干预后比较

3 讨论

3.1 三元联动模式开展可促进分级诊疗制度建设

目前，各大三甲医院缺乏人力对心力衰竭患者进行院外延续性的管理，而社区医疗机构由于存在人力、技术设备等局限，加上家庭及患者自我对疾病的管理效能低，使得患者在院外无法得到全程连续的管理，易导致并发症的发生[13]。三元联动模式即在医院、社区、家庭三方协作下，充分发挥各自优势，实现“以医院为支撑、社区为依托、家庭为基础”的管理模式，为CHF 患者的管理实施全程化的指导和监督[14]。明确不同级别医疗机构的功能定位，充分发挥社区医疗机构的作用，减轻患者看病难问题。

3.2 三元联动模式可改善CHF 患者心功能情况

心功能情况是CHF 患者预后评价的重要指标，在干预后6 个月，观察组患者6MWT 比对照组长，LVEF、CI 比对照组高，mMRC 比对照组低。通过开展三元联动模式可连续性地掌控患者病情进展，医院医师及时根据患者的病情调整治疗方案，社区有效的监督管理提高了患者的依从性，家庭照顾者的参与可以更好地及时发现患者病情变化以及监督患者服药依从性，改善患者健康行为。同时，开展三元联动模式为患者详细讲解症状管理与识别，患者可以早期自我监督疾病的进展，及时到社区或医院就诊。此外，通过定期举办病友会，为患者之间的沟通提供平台和场所，鼓励依从性较好的患者分享经验，讲授自己与疾病斗争的经过，增强其他病友战胜疾病的信心。

3.3 三元联动模式可改善CHF 患者健康行为

健康行为是指个体为维持健康或促进健康达到自我实现或满足而采取的一系列行为活动[15]。莫然等[16]发现CHF 患者总体疾病认知程度较差，自我保健意识匮乏。而服药依从性差是导致心力衰竭再复发的主要原因之一[17]。在本研究中，两组CHF 患者出院时健康行为得分均较低，处于一般水平。三元联动模式小组线上通过qq 群和微信群进行互动，线下由社区管理成员组织患者集中进行疾病知识指导、家庭访视等对患者的病情变化、护理措施的落实情况实施动态监控，对存在的问题及时指出和纠正，并制订相应的干预策略。干预后6 个月观察组患者健康行为总分明显高于对照组。这与过莉莉等[18]的结果类似，显示在三元联动无缝隙连接监督下，可以帮助患者建立健康的行为习惯，改善患者心功能情况。干预后6 个月，两组CHF 患者心理/社会适应管理方面比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），可能与本研究中干预时间较短有关。

3.4 三元联动模式可提高CHF 患者自我管理效能

自我管理效能是指人们完成设定目标或应对困境时所表现出来的毅力和信念[19]。在慢性病管理中，自我管理效能的应用可加强患者对疾病症状的监控，促进疾病康复[20-22]。研究认为，CHF 的转归不仅取决于住院期间的治疗和护理，更取决于患者的自我管理。由于机体功能减退、记忆力下降、疾病恶化等原因自我管理和自我护理能力较差，特别是出院后不能坚持遵医嘱服药会导致病情进一步加重。因此，对于出院的患者加强其自我管理可以改善患者的预后。在本研究中，通过对患者实施三元联动模式的管理，在院内院外各个阶段有专业的人员指导和监督，明显提高了患者的自我管理能力。

医院-社区-家庭三元联动模式在CHF 患者的管理中，可以无缝隙地对患者在院内院外实施监督和治疗，能有效地改善患者的遵医行为，控制危险因素，改善心功能情况。然而本研究只在南宁市较少的社区实施，患者数量有限，以后可加强与更多的社区中心合作。