右足内翻伴双下肢肌张力障碍治案一则

李智威，赵 波，赵 伟，程 斌

（成都中医药大学针灸推拿学院2019级硕士研究生，四川 成都 610075）

患者，女，53岁，2019年12月20日诊。6年前因“右足外伤后2年，伴疼痛1年余”入住四川大学华西医院骨科。专科查体示右足弓高，右足略内翻；右足皮温较高，右下肢自髌骨上缘以下触痛觉较对侧减弱。右足活动性较左侧明显减弱，外翻不能，前足内翻，肌力5级，前足外展，肌力0级，胫前肌力5级。后转入神经外科行“胸12-腰1椎管内占位复发切除术”，术后病理检查提示成熟性畸胎瘤，后转入康复科进行康复治疗后可自主行走。3个月前右足内翻及双下肢肌张力障碍加重，双下肢触痛觉、肌肉萎缩明显，右侧触痛觉明显弱于左侧。遂来成都中医药大学第三附属医院就诊。症见行走跛行，右足弓高，右足内翻，双下肢自髌骨上缘以下触痛觉减弱；双下肢肌肉明显萎缩，右侧触痛觉明显弱于左侧，右侧肌肉萎缩程度较甚，食纳可，眠差，大便稀，舌质淡白苔白腻，脉滑，无家族遗传病史。四川省中医院行头、胸CT及三维重建，结果均未见明显异常，考虑为腰椎术后所致的足内翻。西医诊断为右足内翻伴双下肢肌张力障碍。中医诊断为痿证，证属气血亏虚、阴阳失调。治以补气活血，交通阴阳。取百会、大椎、脊中、十七椎、夹脊穴、合谷、膻中、上脘、神阙、气海、关元、血海、足三里、阳陵泉、阴陵泉、条口、下巨虚、三阴交、解溪、冲阳、复溜、太冲、涌泉。①患者俯卧位，局部皮肤常规消毒，头部及背部均采用0.25mm×25mm一次性无菌针灸针，百会向前平刺15mm，大椎、脊中、十七椎直刺15mm，T12～L3夹脊穴针尖向脊柱、与皮肤成45°角斜刺约15mm，②患者仰卧位，局部皮肤常规消毒，膻中向下平刺15mm，四肢及腹部采用0.25mm×40mm一次性无菌针灸针，均直刺15～30mm，足三里、下巨虚使用“烧山火”针法后留针。每次每穴留针25min，每天1次，10次为一疗程。治疗3个疗程后左下肢肌肉萎缩较前稍改善，触痛觉较前提高，右侧改变不明显。故增加腰部穴位肾俞、大肠腧、环跳。其中肾俞用0.25mm×25mm一次性无菌针灸针，进针15mm，大肠腧以及环跳均用0.30mm×75mm一次性无菌针灸针进针50mm，使产生触电感传至下肢。治疗6个疗程后，左下肢肌力恢复正常，肌肉萎缩症状明显改善，右侧肌力逐渐恢复，但足内翻症状未见好转。治疗9个疗程后，左侧肌力基本恢复正常，左侧单脚站立无障碍，右侧肌力明显改善，肌肉萎缩好转，足内翻较前明显改善。治疗11个疗程后左下肢基本恢复正常，右下肢肌肉稍萎缩，足内翻明显好转。持续治疗至2021年3月未复发。

按：中医认为，足内翻发病的基本病机为阴阳失衡，下肢内侧肌肉拘急、外侧肌肉弛缓，从而导致站立时足踝内外侧受力不均，不能平放。足内翻是中风病的常见并发症，多发生于软瘫期结束，患肢肌力上升时期。患者影像学检查显示无脑卒中病史，同时双上肢肌力、活动范围皆无异常，足内翻症状应不是中风偏瘫所致。患者为胸腰椎术后出现的双下肢障碍，右下肢感觉明显弱于左下肢，考虑到患者右踝关节曾遭受外伤，内有胸腰椎手术损伤相应神经节段，外有撞击损伤使得关节受损，故而出现右下肢障碍强于左下肢。患者为椎管内畸胎瘤切除术后出现的右足内翻，伴有双下肢肌张力障碍，证属气血亏虚，阴阳失调，下肢失于濡养，中医诊断为痿证。气血亏虚为病，治病者皆在补气活血，故治疗以温补气血、交通阴阳为主。采用导气活血针法，大椎、脊中、十七椎可以通调督脉，促进气血的运行，膻中、上脘、神阙可导引宗气运行。任督二脉同调可从阴引阳，从阳引阴从而达到交通阴阳之效。百会可升举阳气，气海、关元可补气养气，足三里、合谷、太冲可引气下行使得周身之气得以运行。《素问·痿论》谓：“论言治痿者，独取阳明何也?”《灵枢·根结》曰：“太阳为开，阳明为合，少阳为枢。……合折则气所止息，而痿疾起矣。故痿疾者，取之阳明。”阳明经又为多气多血之经，《通玄指要赋》谓“三里却五劳之羸瘦；痹肾败，取足阳明之上。”《甲乙经》谓“胫痛，足缓失履，湿痹，足下热，不能久立，条口主之。”“足跗不收，跟痛，巨虚下廉主之”，《千金要方》谓“冲阳、三里、仆参、飞扬、复溜、完骨主足痿失履不收”。故根据“治痿独取阳明”选择足三里、条口、下巨虚、解溪、冲阳、复溜等穴位。同时增加涌泉、血海、阴陵泉、三阴交滋阴益气促进阴阳协调互补。患者久病体虚，故足三里、下巨虚采用“烧山火”针法增加对局部肌肉的刺激提升温补之效[1]。T12～L3夹脊穴可以调整受损伤的神经，肾俞、大肠腧、环跳强刺激增加对神经的刺激促进肌肉的恢复。诸穴并施，可调和气血，导气活血，重整阴阳，故肌肉得以濡养，下肢肌力恢复，使得足内翻逐渐牵拉回正常位置。