肩袖损伤机制及中医治疗研究概述

郭 旗，姜维成，黄英如

（1.重庆医科大学附属永川中医院2019级硕士研究生，重庆 400016；2.重庆市永川区中医院，重庆402160；3.重庆医科大学中医药学院，重庆 400016）

肩袖损伤（Rotator cuff injury）是导致肩关节疼痛和活动不利的常见疾病，具有一定致残率，需要积极干预治疗。临床上的治疗方式有很多，比如，口服NSAIDs、封闭和手术治疗等，各有千秋，但是并没有一个诊疗标准。目前，临床治疗肩袖损伤多以手术为主，现结合肩袖损伤的特殊性，对中医治疗肩袖损伤的研究阐述如下。

1 解剖机理

肩袖肩关节周围的一组肌腱包括冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌，形似“袖口”，其中冈上肌包裹于肩关节上方，附着于肱骨大结节上的小关节面，负责肩关节外展；冈下肌包裹于肩关节后方，附着于肱骨大结节中小关节面，负责肩关节外旋；小圆肌包裹于肩关节后方，附着于肱骨大结节下小关节面，负责肩关节外旋；肩胛下肌包裹于肩关节前方，附着于肱骨小结节，负责肩关节内旋。随着年龄增大，肩袖损伤在肩关节疾病中的发病率呈升高趋势[1]。四块肌肉分别分布在肱骨头的上侧、后侧和前侧，一起发挥作用，缺一不可。肩袖肌腱纤维连接在盂肱关节囊上。因此，肩袖不仅运动肩关节，还可以稳定肩关节。

2 病因病理

肩袖损伤与多种因素有关，如NEER CS[2]认为约95%的肩袖撕裂是因肩峰下撞击造成的；LINDBLOM K等[3]通过肩袖区血管造影技术研究分别发现并提出冈上肌止点、冈下肌止点附近有明显缺血表现。GROH GI等[4]称此区为“危险区”，当肩袖发生退变时，该区域有明显的缺血状况，这个区域的缺血被认为是导致肩袖退变、损伤和撕裂的主要原因；创伤或运动损伤，可由运动、创伤或者严重跌倒等情况引起尤其是老年人。

3 临床分型

Neer分型是将肩袖损伤按损伤程度的差异来进行分类[2]：第1期是肩袖出血水肿期，第2期则是肩袖肌腱炎时期，第3期则是出现肩袖的撕裂。

Bateman分型是根据肩袖撕裂程度的大小来进行分类[5]：撕裂直径小于10mm的划分为小撕裂，10～30mm为中等撕裂，30～50mm为大撕裂，超过50mm为巨大撕裂。

其他分型还包括Patte等[6]根据肌腱的回缩程度分型以及Ellman等[7]根据损伤形态分型等。

4 临床表现

流行病学研究显示，肩袖损伤好发于60岁以上的中老年人，尤其是从事重体力劳动者，其发病率更高[8]。大部分在发病早期并无任何不适症状，有时可能会出现间歇性肩关节疼痛，尤以夜间疼痛为著，以及伴随产生失眠和过头运动困难等症状[9]。FUKUDA H等[10]发现75%的肩袖损伤患者在进行疼痛评分时视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）可达5分之上，所以部分肩袖部分撕裂没有显著阳性体征；相比而言，当肩袖完全断裂时，由于肱骨头丧失固定作用可影响肩关节的外展作用出现功能障碍[11]，则阳性体征显著增加。病程超过3个月的慢性肩袖损伤患者会出现继发性关节挛缩，甚至可出现肩袖肌群萎缩[12]。

5 临床检查

空罐实验：患臂前屈、旋前，检查者施以向下的压力（或者患者手持空罐），此时若感觉患者感觉疼痛或者无力，则提示肩袖（冈上肌）撕裂。

落臂试验：检查者手持患肢，外展至大于等于90°，放开患肢，并嘱其维持住。若无法维持（患肢落下），提示冈上肌撕裂。

压腹试验：患者站立，手置于腹部，并嘱其用力压覆。若无力，则提示肩胛下肌撕裂。

吹号征：患肢轻度外展，手持患肢，嘱其外旋上肢，若无力则提示冈下肌撕裂。

6 西医治疗

西医治疗主要有口服NSAIDs、封闭和手术治疗等，口服非甾体抗炎药存在一定的不良反应，例如消化道疾病和心血管疾病发生的风险，尤其是老年人使用风险更高。封闭治疗虽然属于局部给药治疗，但其治疗效果有限，且容易产生习惯性及依赖性。手术治疗为有创操作，有继发感染可能。

7 中医治疗

肩袖损伤属中医“筋伤”范畴，《政治要诀》云：“通则不痛，通则不痛”。古人认为“不荣则痛，不通则痛”[13]。古代医家对本病的内外病因普遍共识是：在内由于肝血亏虚，肾精耗竭，肩周肌肉骨骼运动减少，加之肝肾虚损无法滋养筋脉骨骼，不荣则痛，而致诸症；在外由于素体虚弱或年老体弱，抵抗力差，又外感风寒湿邪，致肩部寒凝血脉，屈伸不利。或暴力闪挫、运动不当而挫伤肩部筋脉，使气血瘀滞，日久形成瘀肿疼痛，筋骨挛急，肩不能展。目前中医药诊治肩袖损伤中，着重于减轻肩部疼痛及恢复肩关节功能[14]。

中药汤剂。中药治疗肩袖损伤常以内服法为主，辨证选方尤为重要，例如邹明明[15]使用独活寄生汤加减治疗肝肾亏虚型肩袖损伤，此类患者患病时间较长，存在反复发作的情况，且患病期间未经过正规系统的治疗，外邪入里，病邪侵犯肾脏，肝肾同源，治疗上采用了肝肾同补的治疗措施，注重驱邪外出。而对于风寒外感，致使气血流通不畅的患者，不通则痛，应注重驱邪外出及活血化瘀同用，如朱其波[16]用桂枝汤加减联合冲击波治疗60例风寒外感型肩袖损伤患者，均取得良好的临床效果。

针灸治疗。针刺治疗在在临床上比较常用治疗方法，且在肩袖损伤的治疗中也有广泛应用，通过针体的刺入结合特定手法，通行经气，活血化瘀，通络行气止痛，以达“内病外治”的功效。《外科证治全书》中提及“诸痛皆由气滞血瘀不通所致”。治疗上通常采用肩部、肩胛部及手三阳经的穴位为主，例如肩井、肩三针、手三里、天宗、阿是穴等。杨晓勇[17]采用肩三针治疗肩袖损伤，并沿肩袖行走方向透刺，治疗后VAS评分及肩关节功能评分均较治疗前有显著改善。

推拿治疗。推拿疗法是通过中医推拿手法作用于患处从而达到理筋止痛，松解粘连组织，改善微循环的作用，在肩袖损伤的治疗中，使用运动的手法作用于肩部，能够调整盂肱关节、肩肱节律等，恢复肩胛带肌肉平衡，纠正关节紊乱[18]。韩织优等[18]用推拿手法放松肩胛部肌肉，提拿松解肩袖肌肉，斜方肌等肩部肌肉，配合肌筋膜镇痛手法，对疼痛部位进行点按、弹拨后，肩袖损伤患者疼痛、活动障碍等症状均得到明显改善。詹巍[19]选择推拿手法结合运动关节手法治疗肩袖损伤39例，术后肩关节肌肉粘连明显缓解。

其他治疗。其他疗法还包括中医定向透药、穴位注射、穴位贴敷、穴位埋线、中药熏洗、电针等治疗，在临床上均起到了良好的治疗效果，且易以开展。于素梅[20]利用刮痧疗法治疗肩袖损伤12例，且均取得良好效果。淦常勤[21]利用舒筋活血汤外用熏洗治疗肩袖修补术后康复治疗，实验组20例于术后第8周优良率达85%。施玉敏等[22]对52例肩袖损伤患者进行电针联合手法松解治疗，肩关节松解后选取患侧经肩贞、肩髃、天宗、臂臑及肩髎等穴位，针刺得气后，连接电针仪。治疗后肩关节活动度及疼痛均明显改善。

8 小 结

肩袖损伤是临床常见疾病，相比较西医治疗的非甾体类抗炎药、局部封闭、制动、物理疗法、手术治疗，中药外用、艾灸疗法、针刺疗法、针刀疗法以及推拿手法治疗等中医特色治疗方式均能取得较好的效果。若把中医药的多种治疗方式结合治疗肩袖损伤，效果更佳。而且中医药治疗副作用更小，且对患者造成的痛苦更小，较易被患者接受。但是由于中医至今未形成统一的治疗标准，对临床治疗及其推广造成了很大的困难，所以应继续深入细化各种治疗方案，形成统一有效的治疗方法，从而广泛推广应用，造福于广大患者。