42例全膝关节置换术治疗股骨远端骨肉瘤患者的围手术期护理

2022-12-07张宏胡永成

天津护理 2022年4期

张宏胡永成

（天津市天津医院，天津 300211）

骨肉瘤是一种好发于股骨远端的原发恶性肿瘤，近年来，骨肉瘤的发病率一直在不断上升[1-3]。股骨远端骨肉瘤患者5年生存率仅为5%，严重威胁患者的生命和健康[4]。严重的骨肉瘤会导致肢体出现功能障碍、疼痛，甚至病理性骨折等症状[5]。股骨远端骨肉瘤常见的治疗方法是全膝关节置换术[6]，但术后可能会出现感染等并发症，给围手术期的护理和治疗增加了难度。而有效的护理有助于促进围手术期患者的膝关节功能恢复，改善术后生活质量，减少感染的风险。我院骨科于2019年9月至2020年9月收治42例股骨远端骨肉瘤患者，均行全膝关节置换术。现将围手术期护理总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组骨肉瘤患者42例，经过手术风险、身体状况等评估后均行手术治疗。男24例，女18例，年龄13～64岁。病变均位于股骨远端，病变直径3.0～8.0 cm。所有患者术前均未发现转移性病变和病理性骨折，均在全麻下行全膝关节置换术、股骨远端肿瘤病灶段截肢术、负压引流术。术后给予预防感染、止痛等治疗，并根据病情术后均给予大剂量顺铂、甲氨蝶呤、长春新碱化疗2～3周。

1.2 治疗结果 42例患者均顺利完成手术，手术时长50～190 min。术中失血量200～1 000 mL。术前术后分别使用美国特种外科医院（the hospital for special surgery,HSS）膝关节功能量表评价患者的膝关节功能。HSS评分系统[7]为1976年由美国特种外科医院提出，可有效评估患者膝关节术前术后功能变化。HSS膝关节评分满分为100分，从疼痛（30分）、功能（22分）、活动度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）和稳定性（10分）评估患者的膝关节功能。膝关节功能按HSS评分分为4级：≥90分优秀，80～89分良好，70～79分一般，＜70分差。本组患者术后膝关节功能明显提升，HSS膝关节评分由术前的（66.74±11.52）分提升至（81.69±11.35）分，其中膝关节功能良好及以上的患者由术前的7例提升至35例。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理由于身患肿瘤，大部分患者心理压力较大。入院后及时与患者交流，对患者的心理状态进行评估，了解患者在治疗过程中的疑惑和担心的问题，针对性的给予疾病相关知识教育并给出解决的方案，减少患者的担忧，增强患者治疗的信心。本组15例患者年龄小于25岁，对于年轻患者来说，他们不仅要面对肿瘤，还要远离他们所熟悉的学习和生活环境，患者和家属的心理压力均较大，对手术治疗效果和术后存活率存在疑问。因此，责任护士密切关注患者，与患者和家属充分交流，倾听疑问，并对其最关注的问题针对性的予以解答。术前通过PPT等多媒体手段向患者介绍手术医师、麻醉方式、疾病的相关知识、手术方法及手术的必要性、术后可能的并发症及处理方式，使患者能够了解疾病和整个治疗过程，减轻对疾病和手术的恐惧。鼓励患者术前读报纸、听音乐，分散注意力，在空闲时与患者聊天、建立良好的护患关系。经过心理沟通，本组患者均以较好的依从性接受手术。本组5例患者术前一晚入睡困难，经心理安慰后仍无法入睡，遵医嘱给予地西泮2.5 mg口服后入睡。

2.1.2 术前指导告知患者术前戒烟，指导患者进行深呼吸和有效咳嗽训练，采用吹气球的方法增加肺活量，每次10分钟，每日5次。指导陪护家属帮助患者术后有效地翻身和拍打背部。术前1周练习床上排便。告知患者术后功能锻炼（床上的关节屈伸运动和下床活动）的必要性并指导术后的锻炼方法。告知患者术前1天晚10点后禁食禁饮，向患者介绍进入手术室的流程和进入手术室后的注意事项。本组22例患者吸烟，术前均遵医嘱戒烟。

2.1.3 术前准备术前仔细检查患者的检查报告，包括血压、血糖、心电图、血常规、肝肾功能和电解质等，并及时处理异常，为手术做好准备。本组5例患者合并高血压，血压为150～170/90～105 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），病史5～10年。入院后每日监测血压2次，同时予低盐低脂饮食和控制血压治疗，术前控制血压低于150/90 mmHg。其中3例患者自带降压药物，自行服用，血压控制良好，2例患者术前遵医嘱予硝苯地平30 mg，每天1次，用药至术前，血压控制良好。本组11例患者合并糖尿病，病史3～14年，入院后每日监测血糖4次，同时予糖尿病饮食和降血糖药物治疗，术前控制空腹血糖低于8.0 mmol/L。其中7例患者自带降糖药物，规律服用，血糖控制良好，4例患者无自带药物，遵医嘱予胰岛素餐前注射治疗，血糖控制良好。

2.1.4 术前药物治疗及护理术前询问患者过敏史，并进行皮试，本组患者头孢唑林钠皮试均为阴性。手术当天遵医嘱给予头孢唑林钠预防性静脉滴注。骨肉瘤通常会引起疼痛，入院后通过视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度。由于患者术前疼痛评分较高，平均为6.98分，遵医嘱给予地佐辛5 mg肌内注射，每天1次。本组7例患者疼痛严重，VAS评分大于8分，遵医嘱予地佐辛5 mg肌内注射，每天2次，直至手术，缓解疼痛。

2.1.5 预防深静脉血栓形成入院后使用Caprini评分评估患者静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism,VTE）评分。本组15例60岁以上或高危VTE评分患者（Caprini评分大于5分），告知其VTE风险和预防措施，指导患者和陪护进行被动运动训练，准备弹性长袜，指导正确的穿着方法。

2.2 术中护理

2.2.1 核对信息患者进入手术室之后，核对患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位、手术用药、患者过敏史等。术前体贴、亲切的与患者交流，解答患者的疑问，使患者情绪保持稳定。

2.2.2 术前准备确认信息无误后，为患者建立静脉通道并保持通畅，在患者患膝的对侧上肢进行输液，控制好输液速度。为患者连接监护仪器，随时监测患者的生命体征。协助麻醉医生对患者进行麻醉，摆正体位后遵医嘱给予患者抗生素。

2.2.3 术中配合 ①术中体位护理：患者取仰卧体位，患肢屈曲110°，在患肢大腿根部扎止血带（压力60 kPa，时间90 min）减少术中出血。若手术时间超过90 min，需停止加压，让肢体恢复血流15 min，然后重新加压，并记录加压时间。将患者的头部放平，防止过高或过低造成呼吸道梗阻。本组10例患者手术时间超过90 min，均在90 min时停止加压，恢复肢体血流15 min，手术未受影响，顺利完成。②术中监测：术中时刻注意观察患者的血压、血氧饱和度等生命体征，出现异常时，及时提醒麻醉医生并配合处理，必要时可提醒外科医生暂停手术，待生命体征正常后再行手术。本组9例患者术中出现高血压，血压高于150/100 mmHg，及时配合麻醉医生给予降压药物，血压恢复正常，未影响手术进程。③手术配合：器械护士熟练掌握手术步骤，熟悉外科医生的习惯，及时、准确、有序地传递手术器械和物品，积极配合外科医生做好器械物品的保障，检查假体是否无误，配合医生完成假体的安装工作。安装完成后，配合医生清洗伤口，做好善后工作，避免术中感染，术前术后严格检查手术物品，避免遗留在患者体内。④术中体温监测：患者处于全麻状态时的体温调节功能较差，在手术期间要做好保温，若出现体温下降，立即用毛毯覆盖非手术区域，避免着凉而引发其他疾病。本组患者术中体温均保持正常。

2.3 术后护理

2.3.1 常规护理本组患者均为全麻手术，患者术后回病房取仰卧位，常规补液，嘱患者禁食禁饮6 h。保持引流管、导尿管的固定和通畅，密切观察尿液和引流液的颜色、性状及量。术后1～2 h伤口引流血性液体400 mL以上应及时通知医生，术后2天无异常（连续2天每天的引流量低于50 mL）可拔除导尿管和引流管。本组患者术后尿液和引流液均无异常，均于术后24 h拔除尿管，术后3天拔除引流管。术后常规吸氧、心电监护，密切观察患者生命体征，术后24 h无异常停止吸氧和监护。告知患者保持中立位同时冰敷患肢关节24 h，以减少出血、消除肿胀。注意检查伤口包扎松紧度，不宜过紧或过松（过紧会压迫血管导致血流不畅，过松会暴露手术切口）。严密观察患肢末梢血液循环，注意足底感觉、足背血管搏动和患肢皮肤颜色，当足背动脉搏动减弱或消失时立即通知医生。指导陪护帮助患者及时翻身，并保持患者身体清洁干燥，降低压力性损伤的风险。

2.3.2 下肢静脉血栓的预防和护理由于患者术中长时间的仰卧位及麻醉，术后依然需要卧床休息，致血流缓慢，均易造成深静脉血栓形成。遵医嘱术后24 h给予低分子肝素钙4 000 IU皮下注射，每天1次，连续3天。术后6 h内，将患者的床头抬高15°，下肢用弹性绷带包裹，在膝关节以下30 cm处放置软枕，将下肢抬高25°，促进静脉血液流动，预防患者下肢深静脉血栓形成。患者术后24 h进行踝关节伸屈运动[8]，促进血液循环，同时指导陪护按摩患者的小腿肌群，促进下肢血液循环。术后24 h后指导患者穿弹力袜固定保护，降低血栓形成的风险。本组1例患者术后第2天出现下肢静脉血栓，表现为患肢胀痛、皮温升高，通知医生后抬高患肢促进末梢回流减轻肢体肿胀，告知患者和陪护禁止按摩患肢，以免导致血栓脱落。遵医嘱予低分子肝素钙4 100 IU皮下注射，每天2次，持续10天，同时予利伐沙班15 mg口服，每天2次，持续1个月，治疗后好转。嘱其出院后门诊随访。

2.3.3 术后疼痛及饮食护理麻醉药作用逐渐消失后，患者一般术后疼痛剧烈，给予止痛泵镇痛，疼痛不能缓解者给予地佐辛肌内注射。本组患者术后全部配备止痛泵，20例患者术后疼痛剧烈，遵医嘱给予地佐辛5 mg肌内注射，每天1次，患者疼痛缓解。指导患者进食高蛋白、富含纤维素的食物，促进胃肠蠕动，预防便秘。避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，以及牛奶和糖等产气产酸食物。本组3例患者出现便秘，予开塞露20 mL纳肛后顺利排便。

2.3.4 预防感染患者术后因切口疼痛，呼吸变浅，易引发呼吸道感染。鼓励患者深呼吸和咳嗽，指导陪护正确的拍背。嘱患者注意保持手术创面清洁干燥，发现伤口出现红肿、疼痛或渗液等异常情况及时通知医生。术后密切监测患者体温变化，每天3次。执行护理操作时严格无菌操作，密切观察伤口情况，每3天对伤口进行1次消毒和换药。术后常规静脉滴注头孢唑林钠2 g预防感染，每日3次，持续1天。本组6例患者术后2天体温升高至38℃，遵医嘱予以物理降温后好转。本组患者无感染发生。

2.3.5 术后功能锻炼由于术后疼痛，患者会对功能锻炼产生恐惧和排斥心理。因此及时和患者沟通，向患者讲解功能锻炼的必要性和有效性，缓解患者紧张害怕的情绪，提高患者对功能锻炼的接受度。术后24 h后，开始指导患者功能锻炼。首先是抬腿锻炼，膝关节伸直，抬腿至脚距离床面10 cm，维持10 s，然后休息10 s，1次抬腿和休息为1组，每次做15组。每天抬腿锻炼2～3次，促进血液循环。术后48 h后，指导患者在支具的辅助下下床活动，开始活动距离和时间不宜过长。术后第4天指导患者进行膝关节功能锻炼，患肢膝关节屈伸运动，起始角度为0°～5°，每天增加10°，每天3～4次，持续锻炼，直到患肢膝关节的活动范围达到100°左右。功能锻炼要循序渐进，以免手术切口撕裂或者肌肉拉伤。术后3周指导患者进行上下楼锻炼，锻炼时握住扶手保证身体平衡，上楼时健肢先上，下楼时患肢先下。术后4周指导患者骑自行车锻炼，锻炼膝关节的屈曲能力。功能锻炼需要根据患者的恢复情况及时调整锻练的速度和频率。

2.3.6 出院健康指导鼓励患者出院后坚持进行功能训练。告知患者和家属出院后注意事项，指导患者和家属进行居家功能锻炼，讲解功能锻炼的必要性以及安全问题。告知医院的联系方式，若发生意外及时联系医院。告知患者出院后按时复查，于术后1个月、2个月、3个月返院复查，若无异常可每3个月复查1次。定期进行电话随访，了解患者术后的恢复情况。