8例Micra无导线起搏器植入患者的护理

张弘梅

（武汉亚心总医院,湖北 武汉 430056）

起搏器是治疗缓慢性心律失常最有效的方法[1]。人口老龄化的趋势使得需要植入起搏器的患者日益增多。无导线起搏器于2019年11月在我国批准上市[2]，无导线起搏器具有体积小、手术成功率高、住院时间缩短、并发症少、外表美观的优点，在临床应用越来越广。我院为8例患者成功植入Micra无导线起搏器。现将护理经验总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2020年8月至2021年1月我院为8例患者植入Micra无导线起搏器，男4例，女4例，年龄31～98岁。其中6例有黑朦晕厥症状，均为跌倒高危或极高危的患者。24小时动态心电图及长期心电监测，2例为持续房颤伴长R-R间期，3例为窦房结病变，表现为窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏等伴偶发长R-R间期，3例为高度或III度房室传导阻滞。左心室前后径（LV）3.9～5.6 cm，左心室射血分数（EF）50%～58%。8例患者均在局麻下行右股静脉伤口穿刺，植入Micra无导线起搏器，手术顺利，术中程控监测良好。其中1例出现右股动静脉瘘，术后第4天出院，其余7例均术后第3天拆线出院。术后均定期随访复查，未出现并发症及不适。

1.2 手术过程 患者镇静麻醉后取平卧位，贴一次性复律除颤电极，常规消毒铺无菌巾，Seldinger’s法穿刺右侧股静脉，切开皮肤长约1.0 cm，逐级扩张后置入MI2355A型专用传送鞘管，送入预装无导线起搏器的可控弯递送系统，跨三尖瓣入右室，经鞘内造影显示无导线起搏器头端与中低位室间隔面紧密贴靠，逐级释放后程控参数：感知18 mV、阈值0.38 V、阻抗1 000Ω。牵拉试验结果经复核无误后分离递送系统和无导线起搏器，再次程控参数同前，退出传送鞘管和可控弯递送系统，穿刺点“8”字缝合，加压包扎后结束手术。

2 护理

2.1 术前安全护理

2.1.1 术前跌倒坠床安全管理 8例患者入院时因疾病原因，均存在跌倒坠床高危风险，保障患者术前的安全是进行手术的基础。主要从风险评估、安全宣教及个性化护理措施来进行患者术前跌倒坠床安全管理。

2.1.1.1 风险评估 患者入院时使用《住院患者跌倒/坠床风险评估措施执行表》进行跌倒评估，分别从年龄、孕产周、跌倒黑朦晕厥史、精神/认知能力、表达能力、视力/听力、营养评分、特殊药物、慢性病、排泄、心律失常及性格倾向共13个方面进行评估，评分≥10分者为跌倒高危；评分≥20分者为极高危。8例患者均为跌倒高危患者，其中极高危者4例。跌倒高危患者要求每周复评，有变化随时评估，极高危患者每日评估。

2.1.1.2 安全宣教 本组8例均为跌倒高危患者，护士班班交接并行相关安全宣教，强化患者及家属安全意识。向患者发放纸质版预防跌倒安全措施宣教细则。每天上午11:00电视播放安全宣教视频，时间30分钟。对于依从性差即不按护士要求落实安全措施的患者及时上报护士长，护士长每天上午及下午对极高危和依从性差的患者再次行相关宣教及指导，每天抽查跌倒措施的落实情况及患者、家属对安全宣教的掌握程度并给予反馈。本组8例患者术前均知晓相关安全措施，无跌倒等意外发生。

2.1.1.3 个性化护理措施 8例患者均给予心电监护，并投屏到护士站的中央监护站，根据心率±（20%～30%）设置上下限及恶性心律失常分析报警提示，以便护士及时发现患者异常心电并及时处理[3]。医护每天共同查房，梳理患者的疾病高危因素及关注重点，加强管理，医护共同参与制定患者的个性化预防跌倒措施，如患者术前检查尽量集中，由经验丰富的医护人员全程陪同。对于近期晕厥的患者给予床旁心电监护仪监护,限制患者下床活动，协助患者床上大小便。频发长间歇且伴黑朦晕厥的患者立即行临时起搏植入。对于心率低于40次/分或高度房室传导阻滞的患者遵医嘱给予异丙肾静脉泵入，限制患者床上活动。每小时巡视病房，动态观察患者病情，查看各项跌倒措施是否有效落实。本组1例患者心电监护突发心房颤动伴频发室性早搏且有短阵室性心动过速，患者血钾为3.0 mmol/L，立即报告医生及时行补钾治疗，防止了恶性心律失常的发生。2例患者心电监护出现长间歇且患者伴短暂意识丧失，及时植入临时起搏器。2例患者夜间心率低于35次/分，遵医嘱及时给予异丙肾静脉泵入。本组8例患者术前均落实相关安全措施，未发生跌倒坠床。

2.1.2 手术安全管理

2.1.2.1 术前准备 主管医师术前1天与患者及家属谈话，讲解疾病相关知识及安装无导线起搏器的意义、手术费用、手术过程、相关注意事项及手术并发症等，并签署知情同意书（手术、医保及高值耗材同意书），完善术前讨论。责任护士术前1天完善术前准备及宣教，包括病历资料、饮食、衣着、备皮、皮肤清洁、口腔清洁、练习床上大小便、标记足背动脉、抗生素皮试及左上肢穿刺留置针等。

2.1.2.2 术中配合 无导线起搏器植入术技术不是很成熟，风险系数高，8例患者计划在局麻下行手术，但术前均按全麻手术准备。最终8例患者在局麻下完成手术，麻醉前摆好患者体位，注意保暖，术者站在患者右侧操作，护士在患者左侧，方便及时遵医嘱给予治疗。术中密切关注患者生命体征，随时做好抢救准备。

2.1.2.3 术后观察 患者术后直接返回病房。术后持续给予心电监护，4小时复查心包彩超，24小时后行程控及X线检查。8例患者术后生命体征均平稳，起搏器固定良好，功能正常，没有出现严重并发症。

2.2 术后体位及伤口护理

2.2.1 体位护理 无导线起搏器植入术是经股静脉进行穿刺，且穿刺的鞘管较粗，达27F，术后依然存在较大的出血风险[4]。8例患者均顺利完成手术，未出现大出血症状。术后需平卧24小时,双上肢、头颈部及健侧下肢可以轻微活动，术肢制动12小时，术肢的脚踝及脚趾可以轻微活动。12小时后术肢可轻微活动，抬高床头30°，24小时后患者可以床上活动，无不适症状可在医护或家属陪同下逐步下床活动。24小时内指导患者半流质饮食，禁食产气、生冷及辛辣刺激的食物和甜食，避免引起术后胃肠道不适，24小时后过渡到普通饮食。

2.2.2 伤口护理 局麻患者术后返科时测量生命体征、给予床旁心电监护并行床边心电图检查。为预防术后感染，术前半小时预防性使用抗生素，术后12小时追加1次抗生素。股静脉伤口使用弹力绷带十字形加压包扎24小时,术肢制动12小时。术后前2小时每半小时巡视患者并记录患者心率、心律、血压、伤口及足背动脉搏动情况。2小时后每小时巡视患者，2～6小时期间每小时记录患者心率、血压、伤口及足背动脉搏动情况。6小时后每小时巡视患者，每4小时记录患者心率及心律，每班至少记录1次患者伤口、血压情况。术后24小时在无菌条件下行股静脉伤口换药拆除弹力绷带，后每天普通换药1次，直至术后第3天行伤口拆线出院。术后重点观察伤口有无渗血、血肿及瘀斑，足背动脉搏动是否改变，术肢皮色皮温是否改变，如有异常立即行血管超声检查，判断是否有血管并发症。本组1例患者术后并发右股伤口动静脉瘘，护士在患者术后24小时行右股伤口换药时发现伤口有4 cm×5 cm肿胀伴触痛，医生听诊有血管杂音，立即行床旁超声，示右股伤口有1 mm动静脉瘘。协助医生行伤口重新加压包扎12小时，患者床上活动，复查床旁超声动静脉瘘已愈合，局部肿胀给予芒硝外敷每天3次。3天后肿胀消退至1 cm×2 cm,无触痛，患者出院。

2.3 并发症的观察与护理 无导线起搏器装置将脉冲发生器、电池、电极一体化，体积只有传统单腔起搏器的1/10，通过穿刺股静脉，将无导线起搏器置于右心室，无需囊袋，电极不通过三尖瓣，可克服传统经静脉起搏器的部分缺点[5]。但无导线起搏器也有自身独特的并发症，如心包穿孔、心包积液、心包填塞、三尖瓣损伤、起搏器脱位、起搏器综合征、心律失常、术后感染、术后感染性心内膜炎及血管并发症[6]。护士需做好无导线起搏器的术后病情观察，以及时发现并发症，尽早治疗。如术后密切关注患者神志，一旦有意识状态的改变，及时告知医生并配合处理。密切监测患者生命体征，体温过高时，立即检查血象判断是否存在感染，是否需追加抗生素。心率加快、血压下降、脉压变小，立即行心脏彩超，判断是否出现心包积液甚至心包填塞。询问患者有无头晕、晕厥、胸闷、胸痛、心悸、气短、呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛、腹胀及腰背部疼痛不适，及时告知医生，对症处理。密切观察患者心电监护起搏器信号是否存在，有无心动过缓、心动过速及异常心律失常（本科内上岗护士均可以识别常见异常心电图且每年都有学习及考核），如发现异常可通过程控及X线检查，判断是否起搏器脱位或起搏器综合征。

2.4 心理护理 无导线起搏器植入术不影响患者外观，上肢活动无严格限制，手术时间短。但其属于新技术，患者会有一定的顾虑。因此，采取相应的护理消除患者的顾虑，争取患者的积极配合。

2.4.1 患者及家属参与治疗护理 术前向患者讲解无导线起搏器和传统起搏器的利弊，让患者有充足的自主选择权。医护患及家属参与患者术前谈话及术前准备，让患者对起搏器相关知识有一定的了解，且能积极配合准备各项事宜。例如护士及家属共同完成患者的备皮及皮肤清洁，内勤护理员会列举术前所需物品单据让家属购买，并将所有物品贴上患者姓名标签避免转科时混淆或丢失。

2.4.2 信任服务 患者从入院到出院固定责任护士，给患者以熟悉感，便于增进护患融洽，建立信任基础。也能更好的熟悉患者病情，动态了解患者心理变化，给予针对性的护理。

2.4.3 需求评估 责任护士在患者入院时、术前、术后及出院前分别对患者进行需求评估的沟通，如询问患者医保状态，是否有转诊困难，入院后最担心的问题，手术最顾虑的问题，术后回家的需求，并针对性给予个性化护理措施。

2.4.4 专职服务 病区有专职的社会工作者负责所有患者的医保转诊、困难需求及心理需求等，给予解决方案及心理护理。社会工作者会收集医护采集的患者就诊困难的问题，每天2次与患者进行沟通，帮助患者解决困难。如帮助2例外地患者办理医保转诊、告知精准扶贫患者报销手续、特殊贫困患者的费用减免申请等。餐厅工作人员负责所有患者的订餐并配送至床旁。外勤护理员陪同患者行院内所有检查，解决了患者检查难、不认路引起的焦躁。

2.5 出院健康指导

2.5.1 饮食 低盐、低脂饮食，禁烟酒，避免辛辣、刺激性食物（如咖啡、浓茶等），勿暴饮暴食。

2.5.2 基础脉搏监测 每天清晨醒来，未起床前，自数脉搏1分钟，若脉搏经常低于60次/分，且伴有头晕、黑朦、晕厥的症状，及时到医院就诊。

2.5.3 伤口与活动指导 密切关注下肢股静脉伤口愈合情况，出院3天内保持伤口干燥，鼓励痂皮自然脱落。出院后即可进行日常活动，但1周内要限制负重、下蹲等影响穿刺伤口愈合的动作，2周内避免剧烈运动，后期运动宜适量适度。

2.5.4 生活指导 注意休息，避免劳累着凉、情绪激动及熬夜，保持大便通畅。避免接近强电波和强磁的场所,以免外界电源干扰导致故障。熟知对起搏器有干扰的环境:核磁共振、手术电刀、碎石机、直线加速器、电灼治疗器、微波炉、电磁炉、移动手机、高电压、电视电台发射站、雷达场所等,如感到头晕或快速不规则的心跳,应迅速离开上述设备和区域。妥善保管好起搏器资料，便于后期复查，定期跟踪。患者外出时，随身携带起搏器卡，备注患者基本信息，包括起搏器植入型号，植入日期，治疗医院，必要时随身携带提升心率药物如阿托品，以防止意外发生。

2.5.5 随访及复诊 患者出院1周内护士电话随访，专职医疗助理长期跟踪随访服务。出院后1个月、3个月、6个月、12个月到医院复查，行起搏器程控检查，1年后改为每年复诊1次，接近起搏器电池耗竭时，再次改为半年复诊1次，不适随诊。

3 小结

无导线起搏器植入操作简便、创伤小、成功率高、手术时间短、感染风险小，早期程控参数良好且稳定。符合单腔心室起搏器植入适应证、感染及出血风险高，或者有运动及美观特殊需求的患者可以考虑应用[1]。Micra无导线起搏目前仅能实现单心室起搏，植入的患者主要包括持续性心房颤动伴长间歇、窦性心动过缓伴窦性停搏、高度及Ⅲ度房室传导阻滞的患者。护理人员需做好患者的术前安全护理、术后伤口及体位管理、并发症的观察与护理、心理护理以及出院健康指导，从而减少并发症的发生。本组8例患者术前均未发生跌倒等意外，手术过程顺利，术后随访均无不适症状。但因手术量较少，术前术后的护理经验有待进一步完善与提高，尤其术后随访与观察需持之以恒，以便掌握更多更全面更专业的护理知识。