蒋益兰从“土得木而达”论治肿瘤相关性厌食经验※

张晓维 指导：蒋益兰

肿瘤相关性厌食(cancer-related anorexia,CA)是与恶性肿瘤或抗肿瘤治疗相关的肿瘤患者的食欲减退甚至丧失，伴或不伴早饱、肌力软弱、体重下降等症状，最终可导致癌症厌食-恶病质综合征[1]。肿瘤相关性厌食在初诊癌症患者中的发病率超过40%，进展期患者中约80%，终末期高达100%，由此导致的病死率占恶性肿瘤患者死亡的5%～25%[2]。CA 可贯穿癌症患者疾病全程，但易被忽略。长期进食减少，可使身体机能减退，降低患者对治疗的敏感性及耐受性，影响疗效，降低患者生存质量，缩短生存时间。目前西医以营养支持和激素药物治疗为主，疗效欠佳。中医药治疗CA 有独特的优势：遣方用药灵活，疗效显著，不良反应少，可有效提高肿瘤患者的生活质量，改善预后。

蒋益兰教授系全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院特殊津贴。近四十年来，其专耕于中西医结合防治肿瘤领域，学验俱丰，对治疗肿瘤相关性厌食有独到体会。笔者有幸跟师学习，受益良多，现将蒋教授治疗CA的临证经验归纳总结如下。

1 病机责之肝郁脾虚

肿瘤相关性厌食在中医学中虽无相应病名，但根据其特点，可归属于“恶食”“纳呆”“虚劳”等病症范畴。《素问·玉机真藏论》有“大骨枯稿，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，其气动形，期六月死……”的记载，与肿瘤晚期厌食的表现别无二致。从中医学角度分析，肿瘤相关性厌食多由放化疗等攻伐，加之肿瘤自身消耗，耗损人体正气以致脾胃不足所致。《灵枢·脉度》云：“脾气通于口，脾和则能知五谷矣。”临床上该病亦多从脾胃论治，予健脾和胃等法，然CA患者常因虚不受补而难受其益。

正如叶天士所云“肝为起病之源，胃为传病之所”，CA的病位虽在脾胃，然与肝的关系亦密不可分。《丹溪心法·六郁》言：“一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”[3]现代社会人们的压力日增，情志为病，伤及五脏，而肝为之首，尤其是肿瘤患者在抗癌斗争中身心面对经济压力、疾病痛苦、治疗方案选择等多重压力时，难免因忧思压抑日久而致肝气郁结，疏泄失常；或因病情反复而急躁恼怒引起肝气横逆乘脾，影响脾胃之气机升降；亦有患者或因肝血不足，虚则木不疏土，或因自身病变，木弱不能克土，影响脾胃运化功能，脾胃为病，表现为拒食、厌食的症状。故蒋教授认为CA的病因不离情志，病机首重肝失疏泄，可概括为“虚”和“郁”二字。治法上以调畅情志，疏肝健脾为主，获得满意疗效。

2 “土得木而达”的涵义

《素问·宝命全形论》用“土得木而达”高度概括了肝推动脾胃生理功能之重要性，主要体现在以下两方面。

2.1 肝木条达健运脾土肝主升发，具有喜条达的特性，在功能上表现为肝主疏泄。其一，肝之余气凝聚而成胆汁，储存于胆腑中，在肝的疏泄作用下下注肠中，以促进饮食水谷的消化吸收，饮食物受纳于胃，经过初步消化，由脾升清至心、肺，奉心化赤，变为营血，以及营血在脉内的正常流动，皆离不开肝的疏泄和升发。其二，肝、脾、胃三脏同处于中焦，脾升胃降，为气机升降之枢纽，而肝主升、主疏泄的生理功能关系到人体全身的气机调畅，尤其是中焦脾胃。只有肝气条达，脾胃气机协调，其受纳腐熟功能才能得以发挥。《血证论·脏腑病机论》云：“木之性主乎疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”进一步论述了肝的疏泄功能对脾胃腐熟水谷的重要性。

2.2 肝之相火充养脾阳《素问·六节脏象论》指出肝为阳中之少阳，主少阳春生之气，可生发、温煦全身脏腑组织，充养形神[4]。历来有相火源肾而寄肝的说法，可认为肝之相火乃人体生命活动之动力，脾胃受纳腐熟水谷之功亦有赖于肝之少阳相火的温煦。正如《慎斋遗书·卷一阴阳脏腑》所言：“脾胃生化之气，即少阳之气也。”若肝之相火失于温煦，损及脾胃，则水谷精微无从化生，反生寒浊之邪。

3 三管齐下：调畅情志，疏肝健脾

3.1 方从法出基于CA患者消瘦虚弱之象，临床常大量使用重起沉疴之补益药，不仅失于畅达，甚则更添中焦积热，从而产生“过补而滞”之误。蒋教授认为，对于CA的治疗，疏肝乃治病之要，肝气调达，则土去其害，脾气得升，脾土得煦，方能运化水谷以充养后天之本，达形与神俱。故宜先疏肝解郁，并减轻对疾病过分消极的思想，配合醒脾开胃之药，方能增强食欲，促进纳食；后期肝之郁结疏解后可酌量添加健脾和胃药，以增强脾胃功能，提高疗效；并基于患者年龄、体质、合并症等调整攻邪药物之强度。

遣方用药方面，蒋教授常先用柴芍六君子汤或逍遥散加减，常用柴胡配升麻，另配合疏肝解郁之枳壳、香附、青皮、佛手、郁金、合欢皮、百合等。柴胡主“劳乏羸瘦”，而“升麻，若补脾胃，非此物不能引”，二者合用，一来疏肝解郁，二来引药达脾胃病所，是疏肝健脾之代表药对。肝气稍疏后应注意健脾，常用法半夏配黄芪，黄芪补气升阳，半夏燥湿化痰、消痞散结，攻补兼施，补正而不滞邪，攻邪而不伤正；辅之以薏苡仁、砂仁、山药、灵芝、百合等健脾益气药。正气渐复后，逐渐加强攻毒抗癌之力，常以蛇舌草与半枝莲合用，相须配伍，加强解毒抗瘤之功，并配合夏枯草、猫爪草、土贝母、山慈菇等药物。脾虚湿困泄泻者，常加葛根、黄芩，取葛根芩连汤中升发脾阳之意，用以止泻生津；食后腹胀者，常加山楂、炒麦芽以消食开胃；心胆气虚寐差者，常加酸枣仁、首乌藤以宁心安神。此外，中药大多味苦，患者常因此拒药，可将药浓煎后，于饭后半小时服用，以防苦寒更伤脾胃。

3.2 晓之以情临床研究发现，肿瘤患者多伴有不同程度的焦虑、抑郁，这些症状与厌食密切相关。《素问·移精变气论》云：“得神者昌，失神者亡。”持续而强烈的负面情绪极易影响患者食欲，进一步影响患者的生活质量及预后。从心身医学的观点出发，应以真诚耐心和适当关怀充分赢得患者信任。对于新确诊的患者，尤应建立医患之间的心灵沟通，适当鼓励患者以增强治疗信心，才能帮助患者正确科学地认识恶性肿瘤，并减少CA 的产生；对于终末期的患者，更要传达平和的态度，使患者正确认识死亡，减少因未知而产生的焦虑、抑郁情绪，舒畅情志，用良好的情绪和心态来面对疾病[5]。《灵枢·师传》示范了良好的语言疏导方式：“人之情，莫不恶死乐生，告知以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎?”即充分调动并借助人积极求生的内在因素，发挥患者本人之主观能动性。蒋教授在临床上，不仅施以仁术给予患者带瘤生存之可能性，更辅之仁心，帮助患者建立抗病康复、带瘤生存之信心，二者相辅相成，缺一不可。

3.3 寓医于食一方面，许多患者对饮食忌口不甚知之，误解较大，过于小心谨慎，从不敢随意进食逐渐发展到不愿进食。脾胃无从化生，后天之精无从补给，更伤脾胃，加重厌食，陷入恶性循环。另一方面，《素问·生气通天论》言“味过于酸，肝气以津，脾气乃绝……味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚”，指出“饮食五味偏嗜”亦伤脾胃，如部分偏方宣称苦瓜等苦味食物能抗癌，或大蒜因其辛辣能杀菌抗癌等，患者误信偏方而导致某类食物过量食用，更伤脾胃。蒋教授建议，患者应禁食羊肉、狗肉、公鸡、鲤鱼、虾蟹等发物，并且在服中药期间不宜饮浓茶，更不宜茶水送服药物。此外，气滞胀满者，可服保和丸；忧郁者，可用玫瑰花泡水代茶；烦躁易怒者，可用栀子煎水频饮；悲伤欲哭者，可用百合、浮小麦、大枣水煎服；头胀、口苦者，可用夏枯草、枸杞、菊花泡茶饮用；不寐者，可用夜交藤煎水泡龙眼肉服用，或粟米熬粥，于睡前服食；虚烦多梦者，宜睡前服百合鸡子黄汤等。

4 典型医案

黄某，男，69 岁，2020 年6 月25 日初诊。患者于半年前因“上腹隐痛伴纳呆、嗳气”行胃镜检查，见胃体部浅表糜烂凹陷，面积约2.3×2.6 cm2，边缘不规则。活检病理报告显示为胃中分化腺癌，部分黏液细胞癌。经CT扫描示：肝右叶不均质性占位，大小为2.4×3.1 cm2，腹膜后多发淋巴结肿大。患者遵从医嘱服用替吉奥胶囊治疗，共用药4个周期，期间出现纳差、恶心欲呕、疲乏无力、消瘦等症，已自行停药约20 天。近查彩超示“肝右叶原占位病变增大至3.5×4.7 cm2，并见肝内多个结节病灶”，遂寻求中医治疗。现症见：纳呆，体倦，胃脘隐痛伴嘈杂灼热感，右胁胀满不适，消瘦，二便调。舌淡紫，苔白厚，脉弦细。西医诊断：1）胃中分化腺癌伴肝转移、腹腔淋巴结转移；2）肿瘤相关性厌食。中医诊断：虚劳，辨为肝郁脾虚，湿热瘀毒证。治法：疏肝健脾和胃，活血清热化湿。处方予柴芍六君子汤加减，药用：柴胡10 g，白芍10 g，党参10 g，茯苓15 g，法半夏10 g，竹茹5 g，百合15 g，藿香10 g，白花蛇舌草30 g，郁金15 g，丹皮10 g，瓦楞子10 g，甘草5 g。15 剂，水煎，日1 剂，早晚两次温服。

2020年7月17日二诊：胁胀、纳呆较前明显好转，仍稍有体倦、乏力、胃脘隐痛及灼热嘈杂感，大便溏，日2～3次，舌淡紫，苔白，脉弦细。予上方去竹茹、百合、丹皮，加炒麦芽15 g、薏苡仁30 g、黄芪20 g。20剂，水煎，日1剂，早晚温服。

药后诸症进一步减轻，效不更方，之后规律复诊服用中药治疗。随访半年，患者生活质量提高，实现带瘤生存。

按患者素来情志失调，加之肿瘤进展，忧思抑郁，致肝失疏泄，气机郁滞，故见右胁胀满不适；肝气不舒而横逆犯脾，且患者为胃癌多发转移患者，本就脾气亏虚，又加之肝气犯脾，致使中枢气机运化失常而郁结，故可见纳呆、胃脘不通而痛且伴有嘈杂感；长此以往，气血津液无从化生、输布，以致体倦、乏力、消瘦等。结合患者舌淡紫，苔白厚，脉弦细，辨为肝郁脾虚、湿热瘀毒证，治以疏肝健脾和胃，活血清热化湿之法，以柴芍六君子汤加减。方中柴胡入肝经，有疏肝行气之效，白芍归肝、脾两经，行柔肝止痛、养血敛阴之功，二者合用，一散一收，奠全方疏肝行气解郁之基调；辅之以郁金行气解郁，竹茹清热除烦，百合清心安神，三者共奏解郁除烦之功；联合藿香醒脾祛湿、和中止呕，半夏和胃降逆，二者配伍取其降逆和胃理气之意；又添四君子汤中要药，以健脾益气渗湿，补后天之源，而疗诸虚不足，避用白术以防温燥伤津；配合白花蛇舌草、瓦楞子、丹皮清热解毒、消瘀散结。全方药物配伍以疏肝解郁为要，主次井然，标本兼治。二诊时胁胀、纳呆较前明显好转，仍稍有体倦、乏力，大便溏，日2～3次，故加炒麦芽健脾行气，薏苡仁健脾渗湿止泻，再加甘温之黄芪以加强补气健脾之功。

5 结语

肿瘤相关性厌食在肿瘤患者中发病率及致死率高，极大影响患者的治疗效果及预后。现代医学治疗手段有限且疗效欠佳。而蒋教授着眼于“土得木而达”的学术理论，强调肿瘤患者情志失疏致肝郁脾虚的病机特点，发挥中医辨证论治和整体观念的特色，灵活运用疏肝健脾的方法进行组方配伍；并从形神一体的学术观点出发，耐心开导，减轻患者思想负担，充分调动患者主观能动性，积极抗癌；配合长期的饮食调理，共奏佳效。