刘英锋从少阳湿热辨治胸痹之见※

祝盼盼 王伶改 指导：刘英锋

胸痹是指胸中阳气不振，而气血为之痹阻之病，其以胸部憋闷、疼痛，甚则痛彻胸背，或短气喘息为主要表现[1]。胸痹之关键病机为胸阳痹阻，但具体病因却不止一种。《金匮要略》首次提出“胸痹”之名，且把病机归纳为阳微阴弦（即本为上焦阳气不足，标为下焦阴邪内盛，因而阴邪上乘阳位，痹阻胸阳，形成本虚标实之证）。阴邪乃为寒痰水饮，痹阻心胸之脉络，寒主痛，故而出现胸痹心痛之象，故主用栝楼薤白类方治疗。后世医家虽也有所发挥，但在病因上仍然强调寒凝、血瘀、痰浊之类，治法仍以辛窜温通为宗[2]。

刘英锋教授乃江西省名中医、临床基础学科带头人。其基于寒温统一辨治疑难杂症的理念与经验，发现临床上湿热所致之胸痹不仅存在，甚至还有逐渐增多之趋势，因此，多从宣湿开上论治，思路独到，疗效颇佳。特此加以归纳介绍。

1 病因——湿热生痰为“阴邪”

历代医家对于胸痹的病因均有阐发，但早期在病因上主要强调寒凝、血瘀、痰浊以及虚实夹杂情况[2]。然而湿亦为阴邪，湿重可浊邪害清，同样能痹阻胸阳。如《湿热病篇》云：“湿蔽清阳则胸痞……胸痞为湿热必有之症。”《症因脉治·胸痛论》指出:“若胸中满塞而不痛,又名胸痞。”可见,胸痞指的是胸中满塞不痛,因此部分冠心病虽命名为“胸痹”,但实际上也归属于“胸痞”的范畴[3]。刘英锋教授根据多年的临床经验，结合现代人的生活方式，认为当今社会胸痹以湿热居多。如食以肥甘厚味，饮以高粱水浆，则湿热渐生；在高压力、快节奏的工作环境下，所欲不遂，则气郁气滞，化热化火，酿湿成痰；在少动懒行的生活方式下，则气滞湿留。湿为阴邪，与热相合，胶着难分，易阻气机，气机不畅，甚或不通，湿随热上行，痹阻胸阳，则胸中满闷，甚或胸中痛。

2 病位——上焦少阳焦膜为“阳微”

《素问·痹论》言“心痹者，脉不通”，指出胸痹心痛的病位在心。现代医家参照西医冠心病的辨治，多将其病位局限在心或心包,故而逐渐淡化上焦少阳及中焦阳明的作用[4]。而刘英锋教授认为当今生活方式下所蕴生的湿热痰浊，多伏积于少阳焦膜，且以少阳三焦为主。少阳三焦为一身之半表半里，是气、水、火运行的通路，人体阳气和水液的通行依赖三焦的输布和畅达。少阳三焦中与阳明胃腑相通，上与心脏相邻，饮食肥甘所生之湿热痰浊，易由中焦循经脉焦膜上贯胸中，逼迫宗气，发为胸痹，痹阻心脉，转为心痛。而少阳胆与三焦互为表里，《素问·六节脏象论》[5]曰“凡十一脏，取决于胆”，胆腑受邪必然导致气郁，胆气内郁则三焦水火失常。少阳为弱阳，易被湿遏，且少阳内寄相火，郁而化热，湿随热上壅少阳上焦焦膜气机，痹阻胸阳，胸痛乃作。

3 治疗——上焦宣痹汤为基础方

湿郁于上而影响阳气宣发，上焦气机宣透不畅，关键在于湿邪性质黏滞，故宣湿开上为首选之法，或再合以化痰，兼以清热。刘英锋教授认为无形湿热痰郁的治疗尤当以疏透为主[6]。上焦宣痹汤（郁金、枇杷叶、白通草、射干、淡豆豉）出自《温病条辨》，乃专为湿热温病发于上焦之哕而设。全方辛开苦降淡通之性，共奏宣透上焦湿痹、清解上焦郁热之功。刘英锋教授认为其可用于杂病之湿热胸痹，作为底方再酌情加减，如：夹痰者，合温胆汤之类；热显者，合银翘马勃散加减；气滞明显者，合小柴胡汤加减；夹瘀者，合丹参饮加减；兼有阳明湿热者，合甘露消毒丹加减。刘英锋教授认为该方的用法之关键，在于郁金之重用（15～30 g），以其芳香宣湿，兼能舒气，且走上焦之可贵。

4 典型案例

案1彭某，男，71岁，2020年5月13日初诊。主诉：胸闷40 年，加重1 月余。现病史：患者于40 年前因劳累出现胸闷，呼吸困难，程度较轻，未重视，未治疗。1 个月前开始出现胸闷、呼吸困难加重，呈持续性，傍晚7 时左右呼吸困难最明显，活动后或天气凉爽则能缓解，天热则加重，甚则胸口疼痛，偶有刺痛感，伴有咽喉梗堵感，无咽干、咽痛。平素嗜食厚味之物，晨起口干明显，夜寐尚可，偶有因呼吸不畅而憋醒，白天小便次数多，大便正常。舌质红，苔淡黄，中后部腻。脉弦，寸沉，关上旺，左脉中取滑。望诊：形体壮实，面色暗红，唇暗，咽红、有分泌物。闻诊：语声洪亮浑浊。中医诊断：胸痹，辨为痰湿郁热证，病在少阳上焦气分影响厥阴心包血分。予上焦宣痹汤合银翘马勃散加减，药用：金银花10 g，连翘10 g，马勃6 g（包煎），射干10 g，牛蒡子6 g，郁金20 g，通草8 g，枇杷叶15 g，淡豆豉10 g，竹茹15 g，瓜蒌皮15 g，茯苓15 g，陈皮10 g，枳壳10 g，旋覆花10 g（包煎），茜草10 g。14剂，水煎服，日1剂。

2020 年5 月26 日二诊：胸闷较前减轻，持续时间较前缩短1 h，咽喉梗堵感减轻。服药期间大便偏稀，余无异常。脉弦偏沉，左细。舌质红，苔淡黄微腻。予上方去竹茹，加法半夏10 g。14 剂，水煎服，日1剂。

2020年6月16日三诊：胸闷、呼气困难有所缓解，但早、晚7～9 时仍觉胸闷、呼吸困难，咽喉有紧束感，天热则明显，咽喉梗堵感减轻，晨起口干，食纳可，二便正常。脉弦偏浮，舌质红，苔白。继续守上方治疗。后续在此方加减服药调理2 个月，转为服用丸剂，每日3次，每次10 g。

2020 年8 月28 日微信回访：患者早、晚8 时左右偶有胸闷、呼吸困难，持续时间不长，偶有咽喉堵塞感，余无异常。

按 此案病程长达数十年，源于饮食厚味，湿热渐生，发于过度劳累，损伤正气，虚处受邪，湿热渐起蒸腾上扰少阳上焦心胸空旷之地，故而出现胸闷，程度较轻。日久聚湿成痰，痰为有形之邪，痰湿随热上行，蒙蔽心胸，胸中阳气痹阻，故而胸闷，甚则胸痛、咽堵，程度逐渐加重。故治疗上用上焦宣痹汤宣透上焦湿热；加用瓜蒌皮宽胸理气化痰；患者舌红苔黄、咽红，考虑热重，故合用银翘马勃散加强清上焦之热；患者胸闷、呼气困难，甚至胸口刺痛，病由气分及血分，故而参考旋覆花汤，以活血理气通络。考虑患者病程长，湿热日久，病势缠绵，湿性黏滞，非一剂而能除，当继以调理祛湿清热为法。丸者缓也，故改用丸剂治疗。

案2唐某，男，35岁，2020年5月12日初诊。主诉：左胸口疼痛反复发作1 年，加重1 月余。现病史：患者于1年前无明显诱因开始出现左胸口处不适，或刺痛，喜压喜按，按之不痛，于当地寻求中医治疗，先后予柴胡桂枝汤、乌梅丸等方加减，症状可缓解，但易反复。1 个月前左胸口处刺痛明显，午后或活动后缓解，阴雨天加重，无心悸，近2～3 周睡眠欠佳，多梦易醒。多食则腹胀，晨起小便黄，大便调。舌质红，尖有红点，苔黄厚。脉细弦，左沉。望诊：形体偏高瘦，面色偏黄，隐隐带红色；咽部有少许红色滤泡增生，唇暗。闻诊：语声偏细缓。中医诊断：胸痹，辨为少阳气滞、阳明湿热证，病在气分影响厥阴心包血分。予上焦宣痹汤合甘露消毒丹加减，药用：郁金15 g，射干10 g，枇杷叶10 g，淡豆豉10 g，通草6 g，白豆蔻6 g（后下），藿香10 g（后下），茵陈10 g，连翘10 g，浙贝母10 g，黄芩6 g。14剂，水煎服，日1剂。

2020 年5 月22 日复诊：左侧胸口疼痛频率减少，刺痛发作数秒钟后可自行缓解。2天前汗出受凉后出现鼻塞，两侧头痛，略乏力。舌质红，尖有红点，苔黄厚。脉细，按之弦，左寸尺沉。予上方基础上合小柴胡汤加减，药用：柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，藿香10 g（后下），茵陈15 g，连翘10 g，通草6 g，郁金15 g，白豆蔻6 g（后下），枇杷叶10 g，旋覆花10 g，降香10 g。14剂，水煎服，日1剂。

2020 年6 月10 日三诊：服药后感冒症状除，左胸闷或胸痛程度与频率均减少，此次胸口刺痛未作，舌质红，苔黄厚减，脉细弦，左寸沉渐起。予首诊方加丹参10 g，制成散剂，每日3次，一次10 g，服药月余。

2020年8月20日微信回访：左侧胸痛已缓解。

按 此案源于患者素有气郁，加之久病致郁，气机不畅，气不行，则易停湿，久则郁热。阴雨天助湿气，故而阴雨天则胸闷、胸痛加重；活动助气行，气行则湿化，故活动后缓解；午后阳气盛，得阳气化湿，故而午后能缓解。日久湿热渐起蒸腾上扰少阳上焦心胸空旷之地，则胸闷，由气及血，甚则胸痛。故用上焦宣痹汤治疗，透上焦湿热，宣通上焦阳气。脉弦乃少阳气机不利之象，故外邪侵袭易起于少阳经，表现为两侧头痛。少阳经脉不利，故合用小柴胡汤。考虑患者久病由气及血，左侧胸口刺痛，参考旋覆花汤，以活血理气通络。湿邪黏滞，散者散也，后期以散剂收效。