刘中勇从脾肾论治慢性心力衰竭经验※

袁一顺 黄浪浪 刘言薇 指导：刘中勇

心力衰竭（以下简称“心衰”）是各种心脏结构或功能性疾病所导致的心脏泵血功能发生障碍，心排血量不能满足机体需求，从而引起以肺循环和（或）体循环淤血，器官血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限以及液体潴留（肺淤血、外周水肿）等[1]。根据《中国心血管病报告2020》所估算，我国心衰的患病人数已达890万[2]。

导师刘中勇教授业医近四十年，在心血管疾病的中医治疗方面经验丰富。其认为，肾主水、为先天之本，脾主运化、为后天之本，脾肾两脏虚损则体内水液代谢平衡失调；先后天无以相互资助、相互为用，无以滋养全身脏腑，继而影响心之功能，最终发为心衰。本文从脾肾角度出发，就心衰相关理论及导师临床经验探讨如下。

1 历代中医对心衰的认识

中医古籍中虽无“心力衰竭”这一明确的病名，但对心衰相关症候的论述却散在于“心水”“喘证”“水肿”“痰饮”等篇幅当中。《金匮要略》记载“心下坚，大如磐，边如旋杯，水饮所作”，表明了痰饮水湿为心衰的一个重要病因。而《素问·至真要大论》曰“诸湿肿满，皆属于脾”，揭示了脾之运化失司为痰饮水湿产生的重要因素。《素问·生气通天论》言:“味过于咸者，大骨气劳，短肌，心气抑也。味过于甘，心气喘满，色黑，肾气不衡。”若饮食不当，首伤脾胃，脾胃损伤最终累及心脏，故而可见心衰与脾脏关系密切[3]。《素问·六微旨大论》提出:“相火之下，水气承之；君火之下，阴精承之。”这是对心肾两脏病理生理相关的一个重要论述，体现肾之功能受损，易波及于心产生病变[4]。张仲景在《伤寒论》中对于心力衰竭的病因病机、脏腑传变着重在少阴病篇中论述，同时《金匮要略》中提出少阴病之心水者身重少气、不得卧、烦而躁等均与现代医学心力衰竭的水肿、呼吸困难、运动耐力减低、难以平卧、夜间烦躁等症高度吻合。心肾同属少阴，故可知心力衰竭与肾脏息息相关。

2 刘中勇教授对心衰病因病机的认识

目前多认为心力衰竭发病与外感邪气、饮食不节、情志失调、年老久病等因素相关[5]。刘中勇教授认为心衰病因病机复杂，其病位在心，但属本虚标实，应从脾肾两脏入手，而脾肾失衡主要需从水液代谢失常及充养不足两方面考虑。刘中勇教授认为，饮食不当，日久伤脾，脾脏受损，运化失司，水液失衡，湿邪内生，日久聚湿成痰，上犯心阳，胸阳痹阻，最终发为心衰。同时指出，脾胃虚损无以运化水谷精微濡养机体，则先天无以得后天滋养，易致肾阴、肾阳受损。若损及肾阴，“五脏之阴非此不能滋”，心阴则无力化生；若致肾阳不足，难以发挥温煦作用，“五脏之阳非此不能发”，心阳则受其影响。

水液代谢失常，发为心衰。肾主水、司开阖，具有维持全身体液代谢平衡的机能，正如《素问》中论述：“肾者水藏，主津液。”人体的水液代谢包括两个方面：一是水谷精微通过脾气散精过程输布全身，然脾气根于肾气，肾气可通过对各脏腑之气的调控及滋养来完成平衡水液代谢之机能；二是将各脏腑组织代谢后的浊液排出体外。肾司开阖，开则体内多余液体得以排出，阖则体内所需求之津液发挥濡养润滑之作用。而肾阳的推动与肾阴的抑制相互平衡，肾气的蒸腾与固摄相互制约。故肾之功能稳定，体内开阖有度，水液得以输布全身起到濡养滋润之功。若肾之机能紊乱，全身开阖失度，水液无以推动，蓄积内停，阻遏气机，痹阻胸阳，最终发为心衰。《圣济总录》言“虚劳惊悸，心气不足，心下有停水……若水停心下，水气乘心，则令悸也”，提出痰饮及水湿为心衰的重要发病因素及其病理产物，《丹溪心法》亦提出心衰发病与痰相关。脾之运化失司，导致痰饮水湿积聚，若痰湿停聚体内日久，则阻碍气血运行，血行不畅而成瘀，可致心脉痹阻，加之痰饮水湿上犯于心，引发心衰。刘中勇教授提出，心主通明，以通畅为本，若脾肾功能失司，则水液蓄积内停，化生痰饮血瘀，上犯于心，阻塞脉道，最终发为心衰。

机体充养不足，发为心衰。《医宗必读》曰：“先天之奉在肾，肾藏先天之精，为人体生命之本原。”肾精化肾气，肾气含阴阳，肾阴与肾阳能资助、协调一身脏腑之阴阳，故称肾为“五脏阴阳之本”。肾为先天之本，肾中之阴阳为五脏阴阳之根本，肾中精气对五脏的功能活动有推动作用，调补肾脏、润养真元可使气血阴阳达到平衡[8]。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布，五经并行。”脾气散精，有运化输布水谷精微之功效，充养五脏六腑，故脾有“后天之本”“气血生化之源”之称。《伤寒明理论》记载“气虚停饮，阳气内弱也，心下空虚，正气内动而悸也”，提出心气虚、心阳虚为心衰的重要病理因素，正所谓“有一份阳气便有一份生机”[9]，脾虚则气血生化无力，无以濡养心脉，心脉虚损则心气、心阳不足。心主血脉，心气虚则无力推动血液在脉道中运行，心阳虚则失其温煦气化之功。心气不足，心阳虚衰则血液运行不畅，易形成瘀血、水湿等病理产物。刘中勇教授认为，肾为先天之本体现出肾中精气血为各脏腑生长发育之基础，脾为后天之本指出人体各脏腑功能以及活动皆依赖饮食中营养物质的供给。同时肾之功能正常,肾气肾精充沛，有利于全身脏腑功能的发挥，增强人体对痰浊、瘀血等病理产物的代谢能力[10]。

3 运用补肾启枢法治疗心衰

刘中勇教授经多年临床发现，心衰多由脾肾两脏功能失司所致，虽病位在心，然责在脾肾，提出以补肾启枢之法治疗心衰。

肾中阴阳为一身阴阳之根本，肾阳虚损则累及心阳不足。同时肾主水，为水液代谢的重要一环，肾阳具有温煦推动之效。刘中勇教授认为，温补肾阳既可温充心阳，使“正气存内，邪不可干”，又可助肾之气化，温化水饮。心阳得养，水饮得消，则阳虚水泛于心得解。温补肾阳亦要兼顾滋养肾阴，正所谓补阳与滋阴合用，则“阳得阴助，生化无穷”，取“阴中求阳”之义。此外，利水攻伐之品久用多伤阴，用药时需多加考虑。

肺为水之上源，肾主水居于下，而脾位于中焦主运化，为水液升降输布之枢纽。此外，脾胃乃气机升降之枢纽，有承上启下之功，其性通畅，若壅塞不通则脾运化水液及化生谷物、营养机体之功能失司。故刘中勇教授提出治脾重在“启”。启枢之法：一是健脾之意，健运脾脏使脾主运化水液之效重启，杜绝生痰聚湿之源[11]；二为通畅气机，恢复脾胃气机升降之枢纽，将谷物运化为水谷精微，濡养机体；三可使脾气升清，上输心肺，助心肺化生气血，濡养全身；四则有向下助肾之气化，加强肾脏调节水液代谢的作用，以通调水道。

脾肾亏虚，运化失司，充养不足，加之痰浊痹阻，累及心脏虚损，最终易导致心衰。故刘中勇教授针对此类型心衰时以补肾启枢为法，自拟补肾启枢方加减进行治疗。具体药物为：制附片、党参、淫羊藿、菟丝子、茯苓、白术、陈皮、桂枝、猪苓、泽泻、炙甘草。方中制附片、党参温肾助阳，益气启枢为君；臣药为淫羊藿、菟丝子、茯苓、白术、陈皮、桂枝，其中茯苓、白术、陈皮健脾运湿，桂枝既可直达下焦以温肾利水，又可振奋心阳，淫羊藿、菟丝子温补肾阳；佐以泽泻、猪苓利水渗湿；使以炙甘草调和诸药。全方君臣佐使各司本职，标本兼治，共奏补肾启枢强心之功效，使阳得复则推动水液运行，水湿祛则无以加重阳虚，其病乃愈。若肾阳虚尤甚，加重淫羊藿、菟丝子用量以温肾助阳；若水湿阻滞日久而生胸闷胀满，则加用厚朴、槟榔、木香以增强行气之功；若血瘀明显，兼配当归、芍药、川芎以增强血运，通其瘀滞；若脾阳虚尤甚，则加用干姜、蜀椒以温运脾阳；若水肿尤甚,可合薏苡仁、玉米须以淡渗利水。

4 典型案例

王某某，男，64 岁，2020 年9 月2 日初诊。主诉：反复胸闷2 年余，加重伴气喘6 天。患者于2 年前无明显诱因出现胸闷，气短，活动后加重，双下肢轻度凹陷性水肿，BP 163/95 mmHg。于某医院诊断为“（1）慢性心力衰竭；（2）高血压病2级（高危）”，予以强心、利尿、降压等对症治疗，症状稍缓解，后病情时有反复，6 天前病情加重且伴有气喘，故来就诊。刻下症：胸闷，气喘，动则尤甚，夜间难以平卧，畏寒肢冷，乏力、腹胀，纳食一般，寐差，二便尚可，舌质暗红，苔白腻，脉沉细无力。BP 156/89 mmHg。查体：神清，精神萎靡，双肺呼吸音清，双肺底闻及少量湿啰音，心脏左下扩大，心率82 次/分，律齐，双下肢凹陷性水肿。心电图示“ST-T段改变”；心脏彩超示“LVEF：45%，左心室增大”；NT-ProBNP：1147 ng/L。西医诊断：（1）慢性心力衰竭；（2）高血压病2级（高危）。中医诊断：心衰病，辨为阳虚水泛证。治宜温补脾肾，利水消肿。方拟补肾启枢方加减，药用：制附片10 g，党参15 g，淫羊藿10 g，菟丝子15 g，茯苓20 g，白术20 g，陈皮12 g，干姜6 g，桂枝10 g，猪苓10 g，泽泻20 g，薏苡仁20 g，玉米须20 g，炙甘草6 g。7剂，水煎，日1剂，分早晚温服。

2020年9月10日二诊：胸闷、气喘较前好转，双下肢水肿明显减轻，肢体畏寒缓解，仍乏力，纳尚可，夜寐一般，二便调，舌红，苔白稍腻，脉细。NT-ProBNP:882 ng/L。守上方去泽泻，加黄芪15 g。14 剂，水煎服。

2020 年9 月25 日三诊：胸闷、气喘、畏寒、乏力明显好转，无明显水肿，舌红，苔白稍腻，脉弦细。心脏彩超示“LVEF：54%”；NT-ProBNP：458 ng/L。守上方继服15剂以巩固疗效。

按 水液能在体内正常运行，全赖肾阳气化、脾脏健运。脾肾阳气不足，水液失调致水湿泛溢发为双下肢浮肿。肾阳不足，导致卫阳虚损，心阳不振，亦不能温煦脾阳，致使畏寒肢冷、腹胀。故以补肾启枢方加减，全方共奏温补肾阳、温运脾阳、振奋心阳之效，同时水湿得祛，药证相应，疗效较佳。