周围血管血栓性疾病置管溶栓护理专家共识

国际血管联盟中国分部护理专业委员会

置管溶栓是指在数字减影血管造影术（digital substraction angiography，DSA）或超声引导下，经皮穿刺将溶栓导管引入目标血管，通过溶栓导管将溶栓药物直接输注于血栓部位，溶解已形成的血栓，恢复血管的通畅，溶栓药物输注时间通常大于12 h［1-5］。相比经外周静脉途径的全身性系统溶栓，置管溶栓可增加血栓内的局部给药浓度，减少溶栓药物使用，提升血栓溶解率，减少出血并发症的发生［6-8］，已成为周围血管血栓性疾病的重要治疗方式。置管溶栓可促进深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的管腔再通，降低血栓后综合征的发生率，改善患者生活质量［2，9］；也可改善患肢缺血状态，溶解血栓或为进一步手术做好管腔准备［10-13］。与此同时，置管溶栓治疗过程中存在诸多安全风险［14-16］，而规范、专业的护理对于确保良好的溶栓效果和患者安全至关重要。为此，国际血管联盟中国分部护理专业委员会组织相关委员共同编写了《周围血管血栓性疾病置管溶栓护理专家共识》（简称共识），以期为临床护理人员提供参考依据。

1 共识形成

1.1 成立专家组及撰写组

专家组成员纳入标准：①从事血管外科或介入放射科护理工作；②工作经验大于10年；③具有本科及以上学历；④中级及以上职称；⑤自愿参与。最终遴选49位来自全国23个省（自治区/直辖市）的专家。为便于交流和讨论共识，建立专家组微信群。

撰写组由5名成员组成：主任护师1名（硕士，硕士生导师），主管护师2名（硕士），在读硕士研究生2名。撰写组负责查阅、分析、总结国内外文献，确定主题框架，形成初稿并组织专家审阅，整理、汇总专家组意见等。

1.2 文献检索策略

①以“置管溶栓、导管接触溶栓、导管接触性溶栓”为主题词检索中国知网、万方、维普中文数据库；以“catheter directed thrombolysis，catheter directed therapies，CDT”为主题词检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Elsevier等外文数据库；②国内外与深静脉血栓相关指南或专家共识；③国内外动脉缺血性疾病相关指南；④共识涉及护理问题的相关主题词检索文献；⑤追溯法查阅文献。检索时间为2012年1月至2022年4月。

1.3 共识的制订

撰写组在回顾总结置管溶栓诊疗及护理相关文献的基础上，结合临床护理工作实践，将主题框架聚焦于置管溶栓的适应证和禁忌证、溶栓途径和导管类别、给药方案、并发症观察与护理、不良事件观察与护理、溶栓效果观察、舒适护理等方面。经撰写组5轮反复修改完善形成初稿，再邀请全国49位专家审阅（微信或邮件发送），累计收到专家提出的168条反馈意见。撰写组对每条意见逐一对照原稿进行核实，在反复核查和补充文献的基础上，对共识进行再次整理完善，形成终稿。

2 适应证和禁忌证

2.1 适应证

2.1.1 静脉血栓性疾病［2，4，15，17-18］①中央型或混合型急性期、亚急性期DVT，或慢性期DVT伴急性发作；②肺血栓栓塞；③肠系膜静脉血栓形成。患者全身状况好，预期生命＞1年，低出血风险。

2.1.2 动脉血栓性疾病［11，13，19-21］①急性动脉缺 血不能采用取栓、机械吸栓等血栓清除术，或取栓、吸栓术后还有残余血栓；②下肢动脉慢性缺血性疾病近期加重，考虑合并血栓形成；③内脏动脉缺血性疾病。

2.1.3 动静脉内瘘闭塞［22］通常为血液透析患者的动静脉内瘘血栓形成引起的闭塞。

2.2 禁忌证

2.2.1 绝对禁忌证［2，11，15，17，23］①溶栓药物过敏；②严重凝血功能障碍；③近期（2～4周内）有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血；④急性期中央型或混合型DVT，伴有大量游离血栓而未行下腔静脉滤器置入；⑤近3个月有颅内创伤或神经外科手术史（颅内、脊柱）、1个月内消化道及其他脏器手术史；⑥近3个月有脑血管事件病史（含短暂脑缺血发作）。

2.2.2 相对禁忌证［2，11，15］①难以控制的高血压，收缩压＞180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压＞110 mmHg；②75岁以上或妊娠伴发DVT者；③严重的肝肾功能不全；④细菌性心内膜炎；⑤动脉瘤、颅内肿瘤、主动脉夹层、动静脉畸形；⑥10 d内有心肺复苏史；⑦10 d内有非血管的大手术或创伤史；⑧不能实施压迫的穿刺。

3 置管溶栓途径和导管类别

3.1 溶栓途径

3.1.1 按溶栓导管的走向分为顺行和逆行溶栓［2］。顺行溶栓，即溶栓导管顺血流的方向放置（图1、图2），如：经腘静脉穿刺行同侧髂股静脉溶栓，或经股动脉穿刺行同侧腘动脉溶栓；逆行溶栓，即溶栓导管的走向与血流的方向相反，如：经健侧股静脉穿刺行对侧股静脉溶栓，或经健侧股动脉穿刺行对侧股动脉溶栓。

图1 经左腘静脉穿刺行左髂股静脉置管溶栓

图2 经左胫前静脉穿刺行左腘静脉置管溶栓

3.1.2 按溶栓导管与穿刺点的位置分为同侧、翻山、间接溶栓。同侧溶栓，即溶栓导管与穿刺点位于患肢同侧肢体；翻山溶栓［24］，即溶栓导管放置于穿刺点的对侧肢体（图3）；间接溶栓，是指通过动脉置管进行静脉溶栓，如肠系膜上动脉置管行肠系膜上静脉溶栓［18］。

图3 经左股动脉穿刺行右股动脉置管溶栓

3.2 溶栓导管类别

目前常用的溶栓导管包括：多侧孔溶栓导管、中心静脉导管、血管鞘、造影导管，以及超声波辅助溶栓导管等［25-26］。

4 置管溶栓给药方案

4.1 溶栓药物

常用溶栓药物有尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂，如阿替普酶、瑞替普酶等［2，4，27］。链激酶副作用较多，临床已很少使用。尿激酶与重组组织型纤溶酶原激活剂具有溶栓疗效可靠、出血发生率较低等优点，成为溶栓药物首选［1，2］。

尿激酶常用剂量为（60～120）万U/d［2，28］，同时需结合患者具体情况（全身状况、年龄、血栓负荷、凝血功能等）调整剂量，疗程一般3～7 d。重组组织型纤溶酶原激活剂推荐剂量为0.01 mg/（kg·h）［29］，国内专家共识对阿替普酶在下肢深静脉血栓形成中的推荐剂量为20 mg/24～36 h，疗程2～3 d［17］。溶栓药物均应现配现用。

4.2 联合用药

溶栓药物常与肝素等抗凝药物联用，以防止血栓的形成与蔓延［4］。为预防导管相关血栓形成，可经血管鞘持续泵入肝素稀释液，推荐剂量为10～20 U/（kg·h）［2］。外周动脉血栓的患者，可在溶栓治疗基础上联合抗血小板治疗［11-12，30］，如阿司匹林、氯吡格雷等；静脉血栓患者，在溶栓治疗基础上联合抗凝治疗［2，4］，如低分子肝素、口服新型抗凝药物等。

4.3 置管溶栓给药方式

置管溶栓给药方式主要包括：持续性输注、脉冲式注射，以及两者相结合的混合式［31-32］。国外指南建议溶栓药物充分稀释后，以25～100 mL/h持续灌注、脉冲注射或者两者结合使用［15］。

5 并发症的观察与护理

5.1 出血

5.1.1 护理评估 出血是置管溶栓最常见的并发症［2，6，16］，临床表现多样。推荐使用出血风险评估表［33-34］，对出血高风险的患者应谨慎溶栓治疗。出血的评估应考虑患者的整体状况，①穿刺点局部出血：可见伤口渗血、局部瘀斑或血肿；②皮肤黏膜出血：全身皮肤、黏膜出现淤点、瘀斑，以及鼻出血、牙龈出血、球结膜充血等；③消化系统出血：可出现呕血、黑便，伴或不伴腹痛等；④泌尿系统出血：可见肉眼血尿；⑤呼吸系统出血：表现为痰中带血或咯血；⑥腹腔内出血：可出现腹痛、腹胀、心率增快、血压下降等临床表现；⑦颅内出血：表现为头痛、恶心、呕吐，言语不清、意识障碍、肢体感觉和运动功能障碍等神经系统相关症状和体征。

5.1.2 监测与处理 根据医嘱监测凝血功能，建议至少每12 h一次［15］，包括血常规、活化部分凝血酶原时间（APTT）、D-二聚体、纤维蛋白原等，根据相关指标的变化进行相应处理：①当血小板计数＜80×109/L或较基础值降低＞20%时，应警惕出血风险；血小板计数＜50×109/L时，应及时汇报医生，必要时遵医嘱停用溶栓及抗凝药；②APTT维持于正常值的1.5～2.5倍，当APTT大于正常值3倍时，应警惕出血风险；③D-二聚体在溶栓过程中由高到低并趋于正常，或维持较低水平而不再升高，提示溶栓药物不再对残存血栓起效，应考虑停药；④纤维蛋白原＜1.5 g/L，应减少溶栓药物剂量；低于1.0 g/L，提示出血高风险，应及时通知医生，遵医嘱停止溶栓治疗；⑤一旦发生出血，立即通知医生。处理：轻微渗血（如局部渗血、鼻出血）时，更换敷料、压迫止血，监测凝血功能、观察病情变化等；发生严重出血（如颅内出血或危及生命的大出血）时，应立即心电监护，建立静脉通道，遵医嘱停用溶栓药物，输注止血药物、新鲜血浆等抢救配合，并做好急诊手术准备［35］。

5.2 导管相关感染

5.2.1 护理评估 血管导管相关感染是指留置血管导管期间及拔除血管导管后48 h内发生的、与其他部位感染无关的感染，包括局部感染和血流感染［36］。置管溶栓过程中，护士应密切观察局部有无红、肿、热、痛、渗出表现，有无发热（＞38℃）、寒颤或低血压等全身性感染征兆。

5.2.2 预防与处理［36-38］①置管过程严格无菌操作；②置管部位敷料发生渗液、渗血应及时更换，敷料发生松动、污染时应立即更换；③溶栓给药的输液器、注射器，以及三通接头、延长管等输液附加装置应每24 h更换一次；④与溶栓导管连接的无针接头等可拆卸装置有血液残留、完整性受损时应立即更换；⑤怀疑发生导管相关血流感染，应经导管取血培养及经对侧静脉取血培养，必要时拔除导管行尖端培养，并根据血培养结果合理使用抗菌素。

5.3 导管相关血栓

5.3.1 护理评估 由于溶栓导管占据血管的管腔，血流速度减慢，可能诱发导管相关血栓［39-40］。护理观察要点：置管侧肢体有无肿胀、疼痛，或原有肢体的肿胀和疼痛是否减轻，给药速度有无异常等。

5.3.2 预防与处理 遵医嘱在置管溶栓治疗同时予以肝素稀释液经鞘管持续泵入，或皮下注射低分子肝素或口服抗凝药［17］。可疑导管相关血栓发生时，指导患者行彩色多普勒超声检查，确诊后遵医嘱给药。

5.4 动脉栓塞

5.4.1 肺动脉栓塞 下肢DVT患者行置管溶栓治疗，预先置入下腔静脉滤器可有效预防和减少肺栓塞发生［2，41］，但随着血栓的溶解、脱落，肺栓塞仍无法完全避免［42］。护理评估：观察患者有无胸闷、胸痛、呼吸困难等不适、以及血氧饱和度变化等。处理：怀疑肺栓塞发生，应协助患者平卧，避免搬动，给予高流量吸氧，通知医生并配合抢救。

5.4.2 远端动脉栓塞［43］动脉置管溶栓过程中，随着血栓的溶解脱落，可导致肢体远端动脉栓塞。护理评估：患者有无突发患肢剧烈疼痛、皮肤苍白或紫绀、皮温降低、远端动脉搏动减弱或消失等栓塞表现。处理：一旦发生上述情况，应立即通知医生，配合紧急手术取栓等处理。

5.5 缺血再灌注损伤［13，44-46］

5.5.1 护理评估 动脉缺血患者行置管溶栓治疗时，护士需评估患肢是否出现红、肿、热、痛、皮肤张力增高等缺血再灌注损伤表现。

5.5.2 处理 对于轻度肿胀、疼痛患者，予以硫酸镁湿敷等对症处理；若患肢肿胀持续加重，张力增加，疼痛加剧，动脉搏动减弱或消失，高度警惕发生骨筋膜室综合征，应及时配合医生切开减压。

6 不良事件的观察与护理

6.1 导管接口脱落或非计划拔管

6.1.1 预防 ①妥善固定：穿刺处予无菌纱布覆盖，透明敷贴固定，外露溶栓导管再使用导管敷贴二次固定，也可采用弹力绷带“8”字固定法、专用股动脉置管保护带等方法［46-48］；②接口选择：应使用带螺旋接口的输液器、注射器、延长管，确保各个接口衔接紧密；③患者教育：告知患者及家属管道脱落的危害，指导正确变换体位，避免过度牵拉延长管；④加强巡视：护理人员密切观察管道的固定和连接情况。

6.1.2 处理 ①导管接口脱落：立即关闭三通阀或折叠连接管等方式阻断置管端，防止出血，并快速更换导管连接装置；②非计划拔管：立即局部加压止血，检查导管完整性，通知医生评估是否需要再次置管，做好护理配合。

6.2 导管断裂

6.2.1 预防 导管断裂在置管溶栓治疗中虽然罕见，一旦发生却极为危险。断裂的导管可随血流移动，引发远端动脉栓塞、心肺功能衰竭等，甚至危及患者生命［49］。护士应告知患者和家属溶栓导管在体内的放置路径，指导和协助患者采取正确体位，避免置管处关节过度弯曲。

6.2.2 处理 一旦发生导管断裂，立即通知医生。若导管断裂发生在体外，根据病情拔除或更换导管；若导管在体内断裂，应立即监测生命体征，平车护送患者做X线检查，确定导管断端位置，配合医生行开放或介入手术取出断裂导管［50-51］。

6.3 导管阻塞

6.3.1 预防 导管阻塞常见于导管折叠、扭曲、移位、导管开口紧贴于血管壁或导管内血栓形成等情况。指导患者更换体位时动作轻柔，避免置管侧肢体的关节过度弯曲；定期检查导管是否通畅，暂停给药时需用肝素稀释液（10 U/mL）脉冲式正压封管［37］。

6.3.2 处理 导管阻塞时，协助患者调整体位，重新整理和固定管道；使用20 mL注射器连接导管回抽，抽出回血，继续溶栓治疗；若无回血，通知医生处理。

6.4 导管内回血

6.4.1 预防 ①告知患者避免置管侧肢体用力；②在保持每天溶栓药物总剂量不变时，主张降低给药浓度、加快给药速度，以维持溶栓导管内流体压力［15］；③掌握输液泵或微量泵更换药物的技巧：先关闭溶栓导管前端的阀门，再调节给药速度，待微量泵或输液泵发出阻塞报警时，重新打开导管阀门。

6.4.2 处理 少量回血时，可使用0.9%NaCl溶液或肝素稀释液冲管；若回血进入输液器或注射器时，应重新更换输液装置。

6.5 导管相关皮肤损伤

由于溶栓导管质地较硬、体外留置部分较长，且使用正压接头、三通接头等附加装置，长时间胶布固定可能发生导管相关皮肤损伤。因此，护士应每班评估局部皮肤有无压力性损伤情况。可用皮肤保护剂预防医用粘胶导致的皮肤损伤，也可使用纱布或泡沫敷贴等减压保护材料，一旦发生及时处理［52］。

6.6 溶栓药物过敏

用药前应详细询问患者过敏史，治疗过程中观察有无过敏征象，如皮疹、胃肠道反应、口腔黏膜水肿、生命体征变化等，及早发现和干预［53-54］。

6.7 给药错误

置管溶栓通常需要多通路持续给药，须警惕给药错误，包括药物名称、剂量、浓度、给药时间和通道错误等。预防措施：①严格执行查对制度，鼓励患者和家属参与查对［55］；②标识清晰，区别鞘管与溶栓管的给药通路，注射器和延长管需同时张贴给药标签；③定期校正微量泵和输液泵的性能，确保正常运行；④准确识别不同类型的阀门并知晓其特点（如输液三通阀，箭头指向为开；鞘管阀，箭头指向为关）；⑤重点交班，加强巡视及观察。

7 置管溶栓的效果观察

7.1 静脉置管溶栓效果观察［17，47］

①每日动态观察患肢的肿胀程度、皮肤张力，分别测量患肢与健肢腿围，大腿周径测量通常选择髌骨上缘15 cm处，小腿周径测量选择髌骨下缘10 cm处；②评估患者患肢疼痛是否减轻；③DSA造影或血管彩超评估静脉管腔的通畅程度。

7.2 动脉置管溶栓效果观察［10，56］

①每日评估患肢皮肤颜色、温度、远端动脉搏动；②询问患者患肢感觉和疼痛的变化情况；③DSA造影或血管彩超评估动脉管腔的通畅程度。

8 患者舒适护理

8.1 体位

置管溶栓患者长期卧床、活动受限，协助患者采取舒适体位，主要包括以下几种方式：①溶栓导管跨越髋关节时，保持髋关节与床面呈钝角，进食和饮水时可抬高床头30°～45°；②溶栓导管跨越膝关节时，膝下可垫软枕支撑；③协助患者轴线翻身，可使用翻身垫、枕头等维持舒适体位，每班检查皮肤受压情况。

8.2 活动

溶栓期间可根据患者情况指导相应的床上活动或离床活动。①床上活动：指导患者做踝泵运动［57］，促进血液循环；协助翻身活动，避免压力性损伤发生；②离床活动：使用中心静脉导管溶栓时，评估患者的耐受情况，病情许可时可协助下床如厕等活动。

8.3 排便

置管溶栓患者因治疗需要而长时间卧床，排泄不便，责任护士应密切关注和指导。①促进大便排出：指导患者进食高纤维素食物，协助床上使用便器，发生便秘时积极处理；②促进小便排出：评估患者情况，训练床上小便，能够顺利使用便器的患者，按快速康复理念应尽量缩短留置尿管时间［58］。

9 护理分级与记录

置管溶栓患者治疗期间可能发生出血、非计划拔管等并发症和不良事件，且生活自理能力下降，根据分级护理标准宜采取一级护理［59］。护理记录要点：导管固定、导管连接；药品名称、给药剂量、给药途径、给药速度；出血征兆、凝血功能等，建议采用简洁明了的表单记录方式。

［参与共识讨论专家（按姓氏汉语拼音排序）：保 燕（云南大学附属医院）、曹宏霞（河北省唐山市工人医院）、陈秀梅（广东省人民医院广东省医学科学院）、成 咏（上海交通大学医学院附属第九人民医院）、褚 婕（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、冯丽娟（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、郭淑芸（河北医科大学第二医院）、胡春芳（陆军军医大学第一附属医院）、胡智飞（解放军总医院第一医学中心）、黄梅兰（福建医科大学附属第一医院）、黄 莹（重庆医科大学附属第二医院）、李海燕（海军军医大学第一附属医院）、李 燕（南京医科大学附属南京医院）、梁爱琼（解放军南部战区总医院）、梁陶媛（北京积水潭医院）、林 环（深圳市第二人民医院）、林 梅（首都医科大学附属北京安贞医院）、刘丽萍（重庆医科大学附属第一医院）、刘晓艳（四川大学华西医院）、刘芯君（成都中医药大学附属医院）、罗海梅（海南省人民医院）、罗家音（北京医院）、莫 伟（湖南省人民医院）、沈佩儿（浙江大学医学院附属第一医院）、沈谢冬（上海长征医院）、施 敏（郑州大学第五附属医院）、苏连花（中山大学附属第一医院）、王 磊（北京协和医院）、王 宇（北京清华长庚医院）、吴 蕊（首都医科大学宣武医院）、吴志英（新疆医科大学第一附属医院）、席桂华（哈尔滨医科大学附属第二医院）、肖丽艳（南华大学附属第二医院）、许慧平（内蒙古自治区人民医院）、许秀芳（介入放射学杂志编辑部）、杨 曦（西南医科大学附属医院）、杨 昱（中国医科大学附属第一医院）、虞 奋（复旦大学附属中山医院）、喻 英（山西白求恩医院）、袁又圆（山西白求恩医院）、张 丽（山东第一医科大学附属省立医院）、张苏钰（甘肃省人民医院）、张 婷（上海交通大学医学院附属仁济医院）、张霞平（中南大学湘雅二医院）、曾晓红（四川省绵阳市中心医院）、郑春艳（南昌大学第二附属医院）、郑 雯（徐州医科大学附属医院）、郑玉婷（哈尔滨医科大学附属第四医院）、周 瑾（中日友好医院）、周云英（江西省人民医院）。执笔：刘丽萍、李凯平、邓佳欣、朱 桦、李慧琳］

志谢重庆医科大学附属第一医院赵渝教授、王学虎副教授、李凤贺副教授对本共识的专业指导，曾秋主治医师为本共识绘图