清金化痰汤治疗重症肺炎临床观察

姚舜禹 于子木 毛信心 肖志凯 唐华伟

(1.河南中医药大学第一临床医学院，河南 郑州 450046；2.郑州大学医学院，河南 郑州 450001；3.河南中医药大学基础医学院，河南 郑州 450046)

流行病学研究[1]表明，近年来，受环境和耐药菌增加等因素的影响，重症肺炎发病率明显升高，已成为严重威胁人民身心健康和生活质量的疾病之一。重症肺炎也称为暴发性肺炎或中毒性肺炎，临床症状的主要特征是非典型、隐匿性发作和发展快速，患者病情容易迅速恶化，导致急性呼吸窘迫综合征，并最终因多器官衰竭而死亡[2]。临床专注于对症治疗，一般采用抗感染、抗炎、抗痉挛、机械通气和化痰等方法。但这些方法治疗周期长，预后不佳[3]。近年来，中医药疗法发展迅速，已广泛应用于临床。在治疗中，大多采用中西医结合的方法[4]。重症肺炎属于中医“咳嗽”“喘证”等范畴。清金化痰汤来源于明·叶文龄的《医学统旨》，具有清热润肺、化痰止咳的功效，在肺系疾病中广泛应用且效果显著，是治疗肺系疾病的经典名方。该方由黄芩、栀子、知母、桑白皮、瓜蒌仁、贝母、麦冬、橘红、茯苓、桔梗、甘草组成，本次试验中对其进行加减，旨在探究清金化痰汤加减对重症肺炎的治疗作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 筛选2020年6月—2020年 9 月诊治于安阳地区医院的重症肺炎患者，共收集 68 例，根据随机数字表法随机分为对照组和试验组。对照组34例，其中男性17例，女性17例；年龄最小为38岁，最大为79岁，平均年龄58岁；根据中医辨证其中证属痰热郁肺者15例，外寒内热者9例，肺虚痰阻者10例。试验组34例，男性16例，女性18例；年龄最小为36，最大为81岁，平均年龄58岁；根据中医辨证其中证属痰热郁肺者18例，外寒内热者10例，肺虚痰阻者6例。2组患者性别和年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断参照《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》[5]，主要标准：(1)气管插管需要机械辅助通气；(2)主动液体复苏后败血性休克仍需要血管活性药物。次要标准：(1)呼吸频率≥每分钟30次；(2)PaO2/FiO2≤250 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)；(3)多发性肺浸润；(4)意识和(或)定向障碍；(5)血尿素氮≥20 mg/dL；⑥白细胞减少症(白细胞计数<4×109/L)；(7)血小板减少症(血小板计数<100×109/L)；(8)体温降低(中心体温<36 ℃)；(9)低血压需要液体复苏。确诊需满足上述1项主要标准或3个及3个以上次要标准。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[6]，符合痰多质厚、咳吐不爽、胸胁胀满、咳时引痛等证候。

1.3 入选标准 纳入标准：(1)确诊为重症肺炎；(2)影像学检查显示多发性肺浸润；(3)患者及其家属知情并签署知情同意书。排除标准:(1)胸腔积液和肺不张等严重并发症的患者(增加了治疗难度或死亡风险)；(2)存在其他部位感染者；(3)存在肠内营养禁忌证；(4)存在中风、心肌梗死等近期病史；(5)临床数据不完整或不配合的研究人员。

1.4 治疗方法 2组均进行抗感染(广谱抗生素)、抗休克、抗痉挛、祛痰止咳、常规营养支持等西医常规对症治疗，视情况纠正水电解质紊乱，呼吸衰竭者采用机械辅助通气。试验组在西医常规对症治疗基础上口服清金化痰汤加减治疗，基本方组成: 黄芩12 g，栀子12 g，知母9 g，桑白皮15 g，瓜蒌仁15 g，桔梗9 g，浙贝母9 g，麦冬12 g，橘红9 g，茯苓15 g，甘草 3 g；外寒内热者加桂枝6 g，藿香12 g；肺虚痰阻者加五味子15 g，黄芪12 g。每日1剂，水煎服取汁， 400 mL，分早晚2次温服。2组患者治疗周期均为7 d。

1.5 观察指标 对比2组临床治疗前后的临床症状及体征、肺部CT检查结果、白细胞(WBC)、C反应蛋白(CRP)及降钙素原(PCT)、PaO2/FiO2等的变化情况。

治愈:患者临床症状体征、肺部CT检查、血液指标均恢复正常;显效:患者临床症状体征、肺部CT检查、血液指标均有明显改善，基本恢复正常，或依据重症肺炎评分标准(见表1)，评分下降>90%;有效:患者临床症状体征、肺部CT检查、血液指标均较前改善，但仍存在异常，或依据重症肺炎评分标准，75%<评分下降≤90%;无效:患者临床症状体征、肺部CT检查、血液指标无任何改善甚至加重。总有效率=(治愈+显效+有效) 例数/总例数×100%[7]。

表1 重症肺炎评分标准

2 结果

试验组和对照组总有效率分别为97.06%(33/34)和82.35%(28/34)，试验组治疗总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组重症肺炎患者临床疗效比较

3 讨论

中医认识和治疗疾病的基本原则之一是辨证论治[8]。中医学认为重症肺炎多属于“咳嗽”“喘证”等范畴，乃患者正气不足，温邪袭肺，而肺主一身之气，又为“水之上源”，肺失清肃，则致气逆作咳，气不布津，灼液成痰，故气息粗促、痰多、咳吐不爽。该证属于痰热在肺内闭阻壅滞，因此治疗应以清除肺热、化痰利湿为主。在处方中，黄芩、栀子起主要作用，药力居首为君药，味苦性寒，清热燥湿。浙贝母、桔梗和桑白皮为臣药，帮助君药清除热气和痰。“气有余则为火，液有余则为痰”。因此，可从理气入手以降火最后达到祛痰的目的。所以方中采用橘红调气化痰，气顺而后痰降。该处方使用健脾渗湿之茯苓，因“脾为生痰之源”，健脾后可湿化痰消。同时因“肺为贮痰之器”，佐以麦冬养肺阴、清虚热。所有药物一同使用，相辅相成，共奏去热、降火、理气、化痰之效。对于外感寒兼内有热，病机复杂者酌加桂枝、藿香助阳气升散，解表温经，切忌闭门留寇；对于肺气不足痰多者，酌加五味子和黄芪可以收敛肺气，补气养阳。中医学特色是“三因制宜”以及“辨证论治”，所以在治疗时不能固守一方，而是随证调药[9]。现代研究[10]表明，清金化痰汤有松弛支气管平滑肌、抗炎、调节机体免疫功能、镇咳祛痰等作用；其中黄芩含有黄芩苷、黄芩素、汉黄芩苷等活性成分[11]，这些成分均对气管平滑肌收缩具有显著的松弛作用；黄芩苷还可以通过减少平滑肌细胞的增多抑制平滑肌层增厚，改善气道重塑[12]。本试验结果显示，试验组临床总有效率高于对照组，表明清金化痰汤加减治疗重症肺炎具有良好的治疗效果，有一定的临床意义，值得进一步探究及应用。