医疗保障治理体系现代化与提升路径的系统思考*

谭清立 林岱衡 刘 鼎 林蓓佳

医疗保障治理体系现代化是国家治理体系现代化的重要拼图[1]。加快医疗保障体系现代化建设是建立高质量社会保障体系的重要支撑。这主要体现在两个方面：一是现代化医疗保障体系与现代化治理能力的适配程度决定了政府现代化治理的实际效率，这直接体现在社会防止因病致贫、因病返贫的防风险能力之上；二是医疗保障体系具备医疗资源的分配功能，能够促进医疗资源的有效再分配，为大多数患者解决传统看病贵、看病难的问题，对保障人民群众生命健康具有重要意义。2020 年3 月5 日，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5 号，以下简称《意见》），提出至2025 年建成更加成熟的医疗保障体系，这意味着医疗保障体系现代化建设工作的进一步加深。解析医疗保障治理体系现代化过程中所遇到的障碍，是认识当前多元治理模式下牵涉因素的核心与机制的逆向视角。系统论的本质是方法论，以系统或复杂系统为对象，研究其普遍属性和运动规律。系统科学注重运用整体思维、系统思维、非线性思维来研究事物，将其当作医疗保障治理分析工具具有启发性[2]21-24。因此，本文基于系统论充实医疗保障治理体系现代化的理论视角：透过系统视角从医疗保障治理体系的维稳机制和协同作用两方面研究现代化内涵，并结合现有文献和医疗保障治理实践中存在的现代化难题，设计提升路径，助力医疗保障治理体系现代化建设。

1 系统论视角下医疗保障体系的结构特性

1.1 复杂系统-医改决策的基础

复杂性指“规模巨大性、组分异质性、等级层次性、非线性、动态性、开放性综合在一起所涌现出来的系统特性”[2]8-12，医疗保障体系作为一项系统工程，具有明显的复杂性，主要体现在以下两个方面[3]：（1）子系统繁多且相互关联：基于“三医联动”，医疗保障体系可划分为医药、医疗和医保三个方面，其又下辖多个子系统。这些系统在医疗保障体系之中彼此交互影响。数量繁多、联系复杂的子系统共同作用，实现了医疗保障系统的整体运转。（2）多参与主体：医疗保障体系参与主体众多，不仅是医患关系，社会、政府、市场中的多方主体均参与其中。医疗保障体系通过定期向公民和企业收取保费，建立医保基金，对大量社会闲置资金进行统筹，并将分散的社会医疗资源集中再分配，保障社会的基本医疗需求，有效地调节社会关系。

1.2 开放性与非线性作用：医疗保障体系现代化熔炉

医疗保障体系是呈耗散结构的开放系统，它从基础的医疗资源分配功能出发，顺应时代需求和环境变化，在达到一定阈值后发生质变，达到新的有序状态。这一系列变化便是医疗保障体系产生除医疗资源分配这一基本职能外的全新功能的过程，以应对人民日益增长的卫生健康需求。同时，我国医疗保障治理体系开放性与政策干预并存，意味着在体系中各因素随着外部的环境变化和内部非线性作用的双重影响下，将源源不断地拥有向好的一面的驱动力[2]95-105。这注定了医疗保障系统的改良是一个无止境的过程，故在改善系统过程中应以动态开放的视角审视系统，时刻把握变化趋势。

医疗保障体系的现代化探索在于跳出传统自上而下的线性管理框架，转为多元主体参与、多方因素作用的非线性治理模式。医疗保障体系治理不应仅靠政府单一地发挥作用，而应该是政府调动多方社会主体，基于相同地位共同发挥治理效能，作用形式呈现出明显的非线性。医疗保障体系作用方式由简入繁，表现出的不仅是表面上的医疗保障覆盖范围的扩大和多层次医疗保障体系的建立，更是在经济发展、人民对美好生活的需求日益增长的背景下，医疗保障体系在社会治理中越发中心化的地位变迁。

2 医疗保障治理体系的系统视角剖析

2.1 维稳机制：保障体系运行效率及传递需求信息

系统工程理论认为，实现控制的过程离不开信息运动。在医疗保障系统中，信息传导载体为政策文件和医疗行为，内生动力为医疗需求和医保基金，见图1。

2.1.1 维持内生动力稳定

内生动力的持续稳定是医疗保障体系作为一个开放系统正常运转的前提，其中的医疗需求主要由患者自身和外部环境影响产生：随着医保事业的持续进步，当前居民的医疗需求从没有疾病到病前保健预防、病后舒适医疗的转变，这对于医疗体系是一项挑战。我国医疗资源供给能力与需求存在差距，尚处于供不应求的状态。其中医保付费制度的局限性以及地区医疗资源分布的不平衡影响着医疗供给的公平性。

医保基金作为内生动力源于两方面：首先体现在医疗资源的整合价值上。我国医疗资源面临着优质资源总量不足、城乡分配不均、资源配置短缺和浪费等问题[4]。由于地域跨度、待遇差异等问题，优质医技人员下沉基层困难，且部分医联体缺乏利益绑定而难以持续，造成医疗资源分散和不均。基层医院水平低下和设施简陋又反过来制约对患源的吸纳，不少患者为获取更高质量的医疗服务前往大型医院就医，需求-供给两侧的不足共同造就了就医选择的倒金字塔模式。通过前7 批国家药品带量采购的经验可以看出，医疗保障体系基于医保基金节流所推出的医改措施，能对各方主体进行引导和利益绑定，具有拉动医疗资源整合、推动医疗资源再分配的效果。同时也体现在保险风险转移的必要性上。个人层面上，医保基金为参保人承担医疗费用风险。在宏观层面上，患者-医保-医疗机构的风险转移机制能够借助医保基金串联起各主体，有效衔接医疗保障系统中的多方主体。

宁波市“1、3、1、1”医疗保障体系充分利用信息工程技术，在监管手段、法治规范两方面树立起了现代化改革的典型：通过系统实时采集并上传数据，自动判断拒付违规行为，从而对医保基金从事前协同防范、事中协同监控、事后协同稽核三方面进行全程监管，保障了医保基金的精细化管理[3]。该模式实现标准化、流程化的操作路径和规章制度，并持续规范服务质量和进行安全管理，突出了医疗保障体系信息系统现代化的动态、全程、智能的特点。法治规范方面，由于我国现有医保制度是在渐进改革中建立起来的，目前还需要专门的行政法规保证医保基金的正常运转。随着2021 年2 月《医疗保障基金使用监督管理条例》出台，标志我国医保基金管理步入法治化轨道。

2.1.2 规范信息载体

作为信息载体的政策和医疗行为保障系统确保了信息传递的准确性。政策主要以国家医疗保障局（以下简称“国家医保局”）或地方政府为信源，医疗服务机构和患者为信宿；消费行为主要以医疗服务机构及患者为信源，国家医保局和地方政府为信宿，二者作为双向的信息载体在系统中发挥作用，信息传递是否规范则直接关系到系统的运行效率。近年来，相关部门出台了包括《医疗保障基金使用监督管理条例》等一系列对策性政策。不难看出，虽然出台的相关政策对关键问题的解决越发具有针对性，但医疗保障体系仍缺乏一部上位法承担统领功能。纵观各国医保制度的建立，都是“立法先行、以法定制、依法实施”的模式，当下不断更新的政策缺乏原则上的约束，离散性较高，容易产生上下政策冲突，例如，国家医保局紧急叫停医保卡支付体育健身类消费的地方性尝试。缺乏法律可致决策统一性、规范性、权威性、强制性与可诉性的欠缺[5]。

2.2 系统活态性：多方位的内外协同

不同于传统机械论对系统进行静态划分，系统工程论强调将系统置于运动状态中进行研究。医疗保障体系在不同时间和空间中会呈现出不同的形态与状态[6]，这源于系统协同作用。根据不同系统层次的划分可以将医疗保障体系的协同作用分为内部协同和外部协同，见图2。

2.2.1 内部协同：三医联动权责划分和医保制度整合

医疗保障体系分为医疗、医药、医保三个子系统，三者的有效联动被视为医疗保障现代化改革的关键，其重点在“联”[7]，这符合系统的非累加特性，即系统部分功能之和并不完全等于系统的整体功能，中间存在放大或缩小效应。决定整体功能缩放的着力点在于三者在系统中发挥作用的位置，其中医疗是中心，保证最终的服务质量和效果落实到患者身上，是三医联动最基本的目的；医保是枢纽，通过医保基金和医保局的调节功能对医疗和医药起到连接和影响；医药是保障，没有质优价廉的医药耗材作为医疗提供支持，三医联动体系便难以维系。

维持社会公平有序，提升保障效率终会走向“建立多层次医疗保障体系”的系统总目标。但长期以来碎片化、低统筹的医疗保障体系致使各个子系统间的协同作用不理想，突出在医保资源分配不公平。以职工医疗保险为例，2020 年，国定标准为单位缴费为6%，个人2%，但实际上部分地区的单位费率更高（上海为9.5%），且单位缴纳部分的30%划入个人账户[8]，进入个人账户的资金差异也造成了不同地区人群待遇的差异，这违背医保“公平、互济”的初衷，因此实现整体协同增效、走向现代化的首关是完成医保系统的统一化工作。回顾过往，医疗卫生体系的统筹工作一直不曾停歇，有关部门于2011 年开始省级统筹制度，并要求完善省级统筹并探索国家级统筹平台建立；2016 年，国务院出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3 号），开始对新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）与城镇居民基本医疗保险进行整合建立城乡居民基本医疗保险；2018 年，国家医保局挂牌成立，实行集权管理、集中问责的医保制度等系列措施。事实证明，通过提高统筹水平可以快速推进医疗保障治理体系现代化的进程。为此针对医疗服务公平的问题，应顺应现代化趋势进一步促进制度整合，加强制度间的协同作用，发挥系统放大效益，消除制度因素带来的弱化效益。

2.2.2 外部协同：多部门间作用提升社会治理能力

一是与养老部门交互作用。发展“医养结合”对缓解我国日益深化的人口老龄化造成的“养老难”问题具有重要意义。医疗保障被视为养老服务三大基本要求之一，《2014 年中国农村养老现状国情报告》称近4 成农村老年人患有高血压，2 成老年人患颈椎、腰椎病，近5 成老年人每天需要吃药[9]，在传统家庭养老功能逐渐弱化的趋势下，老年人的医疗服务为刚需[10]。当前“医养结合”模式分为功能内嵌型、合作联动型、契约辐射型三类[11]，其中合作联动型的医保参与程度较大，这种类型为综合大型医疗单位整合辐射范围内的医疗资源形成医联体。相较于更多地依靠自身财力的功能内嵌型和对政策优惠需求较大的契约辐射型，医保在合作联动型中作为医疗费用的分摊渠道较好地缓解了医疗费用问题，同时凭借医保基金支付对各方医疗机构的引导，医联体也得到了很好的发展。

二是与乡村建设系统交互作用，助力健康乡村建设。首先，医疗保障系统能够抑制因病致贫、因病返贫的风险，提升乡村居民生活水平，助力脱贫攻坚向乡村振兴迈进。其次，于乡村的基层医疗建设而言，医疗保障系统中的分级诊疗机制有利于促进医疗人才的进一步下沉，提高乡村医疗供给。最后，就农村人口医疗保障水平而言，随着医疗保障体系现代化进程的进一步加快，数字化手段推动医保统筹层次进一步提高，制度碎片化也将被不断破除，有助于部分城镇中的优质医疗资源进一步分流向农村，提高医疗保障水平。同时，作为一个开放系统，医疗保障体系并不是单方向地受到外界环境影响，其置于环境中与其他系统相互作用时同样能影响到外界环境，即作为子系统携其他系统会对上一级系统产生影响，符合系统的层次性。

3 存在的问题与提升路径

3.1 医疗保障治理体系现代化的关键问题

3.1.1 线性、垂直管理为主流，缺乏非线性管理的融入

医疗保障体系的非线性化管理强调行政机制、市场机制以及社群机制在系统运行过程中共同推动系统运转，这是医疗保障体系步入现代化的重要标志。以新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）疫情防控为例，在政府的统一领导下，社群、市场能在管理活动中发挥重要作用。但这在医疗保障体系现代化治理中却有所缺失。受到传统线性管理思想的影响，在实践中大量管理职责依旧交给行政机构垂直管理，社群活动脱嵌于管理系统，难以形成真正有效的组织，市场也在传统的由政府到市场的单向输出中被动执行，其实际效果十分有限，这距离真正实现非线性化管理的目标还有差距。为此需要明确由政府置于核心地位统筹社群和市场的管理模式，并考虑进一步刺激市场活力，发掘社群组织的内生动力，推进社群以自组织的形式参与到管理中。

3.1.2 一线农村的医疗市场建设与布局统筹成效不佳

农村医疗资源保障话题经久不衰，多数农村由一个村级卫生站加私人诊所（1+X 模式）承担医疗职能。比起城市社区分级诊疗模式足不出户享受医疗保健，农村社群公共医疗待遇公平性保障存在不足。并且医保（医疗/药品）定点机构在农村分布稀少，缺失承担公共责任的主体，乡村居民就诊积极性、自我药疗率、医疗自费比均受到不小影响，“看病难、看病贵”是其真实写照，医保利用率不高。在城市医疗市场趋于饱和时，配置成熟的医疗连锁企业走向农村才符合趋利逻辑，但事实则不然。一线农村医疗的市场缺位说明了居民的医疗需求内生动力未能顺利转为市场体量，且农村的医疗资源统筹治理和发展侧重有偏。同时，部分县域医共体下设的一级机构为区（镇）医院，而非村医室，医共体公共医疗资源可及性不足。因而医疗保障治理体系的统筹管理范围需要向村级医疗需求单位延伸，并探讨如何利用好治理体系的内外协同作用，借助公有和非公有力量，向更基层的医疗单位拓展布局，达到扩大农村便捷医疗资源体量、践行医保公平性的目的。

3.1.3 多方权责不清导致信息传递模糊，影响运行效率

系统间的增效作用要求各系统各司其职，正常运作，而实践中存在着不同子系统间权责不清的问题。作为信息载体的政策受限于全局统筹，往往给出的只能是目标大纲类的指示，难以明确到各个部门的详细职能，政策下发到地方部门容易出现理解上的偏差。同时由于部门之间往往缺乏交流，处于一个相互孤立的“信息孤岛”状态，从而产生管理失职和管理重复问题，进而造成管理缺失和管理混乱，对系统整体运行效率具有消极影响。要解决多方权责不清问题，需要从纵向衔接上级政策的政策主体细分以及横向上破除部门间的“信息孤岛”状态两方面入手，其中不同部门间的信息传递偏差是主要痛点。

3.1.4 医疗保障应建立健全法律子系统彰显决策正义

医疗保障治理为基本公共服务决策中的重点议题，已形成侧重于需求导向的决策议程。时常曝出的“天价药”“黄码暂缓入院”等其中必然包含不同倾向的价值判断与伦理辩驳，理性价值与公共决策伦理在部分情况下无法统一[12]，进而转为博弈问题。例如，罕见病药入医保可能不是公共选择理论期待的答案，但却是公共决策“以人为本”“公共福利”导向的必行之举。而对于其余较不迫切的理性与伦理博弈的取舍，价值标准的缺位将阻碍系统决策。Lopucki[13]认为法律系统看重整体运行效率在构筑法律模块后的优化程度。但当今医疗保障治理相关法律依然只有《社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》。因此，建立健全法律子系统来规范决策标准和伦理要求，是促进决策治理现代化、肩负伦理责任的必由之路。

3.1.5 医防结合的系统边界模糊，协同深度有待加强

医疗保障体系在政府支持下具有多系统协同运作的能力。在新冠肺炎防疫工作中，各地疾病预防控制中心系统的防疫指挥部承担流行病学调查及疫情封控决策工作；医疗系统则承担核酸、隔离治疗、预后及健康管理等一线工作内容，防治工作较倾向医疗系统，公共预防体系无形被嵌入到医疗体系中，一线预防职责由医护人员负担，二者系统的具体边界模糊，存在权责分配不清现象。在慢性病的预防与管理上，公共预防系统同样依靠医疗系统在运作，如家庭医生制度的健康管理功能。事实上公共卫生医师的缺位已是共识，同时一线公共卫生医师的社区工作范畴与家庭医生间存在较高比例重合，因而当前协同深度与权责划分的不足，一定程度上制约了公共预防职能的价值体现。在公共治理上协调统筹好预防和医疗战线平衡，关键在于推进多个子系统间的协同合作，找到开展预防工作的节点，提升预防、医疗各自价值。

3.2 医疗保障治理体系现代化提升路径

3.2.1 推行PPP 模式-引入非线性管理，发展多元治理

公私合作（public-private partnerships，PPP）模式是国家创新公共服务供给的主流方式之一[14]。PPP 模式是利用医疗保障系统中多个子系统协同运行创造更高社会效益并提升政府治理体系效率的运行模式。目前作用于市场主体的实例包括药品和耗材集中带量采购、“两票制”、医保目录谈判与动态调整等。就建立多层次的医疗保障体系而言，商业保险能够很好地对罕见病、重大疾病的保障水平进行补充。目前商业保险参与基本医疗保险的主要形式要么是医保部门委托商业保险公司经营大病保险，要么是授权其管理医疗保障基金[15]。商业保险公司对市场和技术革新敏感，其技术革新和运用速度相较社会保险都更加迅速，人才储备方面也更加充足。此外，随着医疗保障体系的不断发展，居民风险意识的加深和医疗需求的提升也有利于商业医疗保险的市场拓展。因此，在医疗保障体系现代化的进程中应该推行PPP 模式，进一步加强市场与国家的联系，将市场力量嵌入政府治理中，一方面能保障医疗保障治理主体的多元性，融入非线性管理；另一方面，可利用社会治理共同体的外部手段，与市场分摊风险，在保留市场红利的同时为居民带来更加廉价高质的服务。

3.2.2 系统统筹升级-提升农村社群医疗保障治理水平

社区（社群）医疗资源的合理配置是确保区域内居民基本医疗需求得以满足的前提。而统筹化发展是医疗保障部门实现协同增效、优化供给的重要路径。针对城乡医疗保障待遇差异大、公共医疗资源可及性弱等公平性问题，根本措施应从供给侧出发，扩展农村公共及社会医疗资源体量，尤其是农村社群的医保医药定点机构数量应该加以提升，通过提升居民医保利用效率来促使农村医疗市场迸发活力，倒逼其周边社会医疗服务价格适当下调。在经过统筹治理干预后，部分品牌连锁药店将会通过系统信息运动机制获取到市场需求数据而嗅得商机，因此可考虑在发展落后的村落社群里适当放宽药品定点机构评审门槛，或鼓励开展PPP 性质的社会药店，吸引品牌药店“下基层”。在医共体的统筹建设上，应当关注其对于农村基层医疗帮扶建设，无论是医技人才下乡交换、周期性公益巡诊都需要考虑其惠民效果和项目的可持续性。因此，医共体基层战线的前移必不可少，要把村卫生所当成一级机构予以帮扶和监管，发挥、推广医保在农村现代化视域的治理作用，并逐渐向城市社区治理模式看齐。

3.2.3 设立多层次权责清单制度-培育信息治理机制

2021 年8 月，国家医保局和财政部颁布《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5 号），细分到了每一类人群所能享受到的医保待遇；详细规定了健身保健类、公共卫生类等的医疗支出医保基金不予负责；明确了参保人什么能报销，什么不能报销，划清了医保待遇问题的模糊空间，对于整个系统来说，保证了信息传递的准确性。该意见的出台也佐证了清单制度在我国的可行性，因此医疗保障体系各个子系统之间的权责不清问题可参考这一点，设立多层次的权责清单制度，通过多层次政府给出的权责细分清单，明确各个部门的实际权责，进一步提高信息传递的准确性，以此来保证系统运行效率。

3.2.4 坚持伦理评判与理性价值并重-确保决策正义性

通常认为，法律是保障公民物质与生命财产的武器。但其在医疗保障体系的监管与惩处结果上可将其视作坚持人本主义，维护公共道德伦理底线的裁决者。所以，伦理与理性的价值博弈在公共医疗保障上有达成一致的可行性，因此医疗保障决策过程中应坚持伦理评判与理性价值并重。立法机构应该考虑医疗保障治理与现代化的复杂性和宏观性，在建立健全《医疗保障法》相关法规体系的过程中，加入地方性决策说明条文以规范其伦理判断和决策原则，并将出台公共决策伦理规章的议题提上日程，体现出医疗保障治理体系现代化过程中的人文思考。

3.2.5 数字化建设-衔接多方子系统的有效手段

“互联网+”能够有效衔接各子系统，借助信息化保障治理体系的有效运行[16]。近年来，随着云计算、大数据、区块链等新兴技术发展，新技术的运用使医疗保障治理体系向更高效、更精细化迈进。在医防融合权责划分清晰后，应大力推广家庭医生制度，并和社区全科医生构建“互联网+预防”实施方案，藉由社区人群健康档案的联网信息化的特性，关注中重度疾病风险人群，尤其是慢病人群，通过“互联网+信息设备”实时了解患者疾病状态变化。积极协同，重在预警，在预防-预后两关口彰显自身价值，突出医防融合特色。在监管方面，需要构建医师社区工作绩效管理机制，鼓励其在健康管理方面开发实践思路，藉由信息系统和公卫方面有机结合及高效协作，在降低疾病风险和减少预后周期方面下功夫。同时，预防领域可协同医疗管理部门开展对社区卫生资源配置相关评估，并综合社区居民健康管理质量开展问题讨论，针对居民疾病需要探索和更多部门协同合作的可能（如防疫、水安全、社区康复等领域），通过互联网的手臂将自身治理权责更多地与其他部门产生协同作用，达到1+1 大于2 的效果。