“赋权型”医患交流：内涵与实施途径*

李 芳

随着生物医学模式的转变，医患交流经历了从结构到建构、从以家长式医患关系为代表的“医生中心论”到以合作式为代表的“患者中心论”的转变。作为一种新的医患关系取向，“以患者为中心”的交流将逐渐取代传统的“以医生为中心”的交流模式。目前国内外医学界都正处在这样一个新旧变革期，对该模式进行具体化探讨迫在眉睫。

1 医患交流理论与模式

1.1 “患者角色”理论

Parsons[1]在其著作The Social System中第一次提出“患者角色”概念。生病被看作是异常的社会状态，偏离了正常的社会角色。患者想要恢复健康，摆脱“患者角色”，需要寻求医学的帮助，配合医生进行治疗。医者承载着社会调节功能，通过治愈疾病帮助患者重新具备正常的社会角色和功能；医学则扮演了社会调控机构的角色。因此，社会所期待的医患关系是具有诊疗性的,医患交流的目标是对患者的健康状况带来重要的转变。尽管这样的医患关系对双方在交流中采取相互尊重和合作的态度有所预期，但双方的地位和权力是不对等的。

1.2 标签理论

20 世纪70 年代，以Becker[2]和Freidson[3]为代表的学者提出了标签理论（labeling theory）。其核心思想是，不同的个人或社会群体对什么是“异常的社会行为”定义有所不同。Becker 指出，所谓的“异常”是负责制定规约的社会群体创造出来的概念，并非绝对存在物。使用标签理论来解释疾病行为需要区分“疾”（disease）和“病”（sickness）两个概念，前者是存在于人们的知识水平之外的生物状态，后者是由人类的认知形成和创造的社会状态。标签理论认为，疾病是为了与人们对特定情形的认识达成一致而人为创造出的状况[4]。换言之，当医生做出诊断时，就给患者贴上了特定的疾病标签。如果说Parsons 的理论具有较强的结构性，那么标签理论已经具有建构的雏形。

1.3 医患关系与互动类型

Szasz 等[5]以及Hayes-Bautista[6-7]讨论的医患关系体现出更强烈的建构主义色彩。他们揭示出，患者并非总处于被动接受的状态，而是具有积极参与交流和协商诊疗方案的可能性。Szasz 等[5]发现，根据不同的病症严重程度，可能产生三种类型的医患互动：积极-消极、引导-合作和共同参与。其中第一种互动发生在病症严重或紧急的情况中，医生享有绝对的决策权，患者处于消极接受的状态；第二种模式发生在患有急性或感染性疾病时，患者听从并配合医生的安排，完成治疗；第三种适用于慢性病患者与医生之间的交流，患者在疾病管理中扮演重要角色。

Hayes-Bautista[6-7]关注患者如何修正医生开具的诊疗方案。他发现，患者要么试图说服医生某诊疗方案不适合患者的情况，要么自行调整方案。医生则以强调其权威身份来回应患者的调整，他们试图告知，甚至警告，不服从诊疗方案可能会产生的风险。此类研究揭示出医患交流是一个双方协商的过程，而不是一方控制、另一方无条件服从。

Emanuel 等[8]深入讨论了医患互动中的权力关系，提出四种医患关系模型：默认式、家长式、消费式、合作式。以上模型为分析医患关系和互动提供了理论框架。其中前两个模式较为传统，属于“以医生为中心”的模式，后两个模式体现了当代医患交流发展趋势，即“以患者为中心”的模式。

1.4 “以患者为中心”的医患交流模式

“患者中心论”是近年来健康传播领域研究涌现出的一股新思潮，是对传统的“医生中心论”的挑战[9]。“以患者为中心”的交流结合患者的心理和社会环境关注患者而非仅关注“病”[10-11]。尽管学界对“以患者为中心”的模式上没有统一的定义和理解，但对以下核心构成要素已具有初步共识[12]：（1）探索疾病和患病经历；（2）理解整个患者；（3）达成管理疾病的共识；（4）融合预防和健康促进；（5）增进医患关系；（6）对于个人局限和资源条件采取现实的态度。Brown 等[13]提炼出四个“以患者为中心”临床方法应具备的核心要素：（1）探索健康、疾病和患病经历；（2）理解整个患者；（3）寻找共识；（4）增强医患关系。

基于以上原则，有学者提出了对待患者的“整体论”模式，在诊疗与就医过程中尽量满足患者的身体和社会心理需求[14]。研究表明，“以患者为中心”的医疗保健在以下几方面具有明显益处：提高患者的满意度[15]，增强患者就医依从性，改善患者身心健康状况[16]，以及减少医疗开支[17]等。患者中心论不仅为医生提供了与患者沟通的指导性理念，也对患者提出了更高要求[18]，患者的充分准备和积极参与将有利于医生更加有效地收集信息、形成判断并开展诊疗。

可见，医患双方共同参与诊疗过程是患者中心论的理想目标。为了使患者能够参与互动，医者需要赋权于患者，使其具有相应的知识、信息、知情和决策权。患者也需主动地争取相应权力，提升自身就医主体性。患者中心论与患者赋权之间的关系相辅相成[19]。医患赋权是实现传统生物医学模式转向现代医学模式的桥梁[20]，是患者中心论在临床实践中落地的工具。

2 “赋权”概念的提出及相关研究

“赋 权”（empowerment）植 根 于20 世 纪60 年 代 的“社会行动”研究和20 世纪70 年代兴起的“自我救助”研究[21]10,[22]。这个概念强调的是挖掘和提升个人和群体的权力与能力，而非暗示其“不足”和“需求”[22]。

“渥太华健康促进宪章”将赋权定位为健康促进理论中的关键要素，旨在倡导改善社会条件实现对健康的积极维护，而不仅是预防疾病[22-23]。世界卫生组织定义赋权为“使人们能够更好地控制影响自身健康的决策与行为的过程”。其核心内容是人们“为改变自身情况而采取行动”[24]，因而具有一定的“解放性”意义[25]。同时，可以看到，赋权是一个不断持续的过程，而非固化的状态[26]。赋权过程既可以是个人层面的，也可以是社区或机构层面的[27]。“患者赋权”是一种健康保健哲学，以实现医疗保健干预最佳效果为目标，倡导患者成为医疗保健过程的积极参与者[28]。

尽管“赋权”被正式引入到健康传播领域，但是其内涵和外延还没有得到清晰的定义[29]。由于赋权内容包含多个层次和视角，很难找到一种统一的成体系的且有实际可操作性的定义。有学者认为“赋权”的概念应该因病、因人而异，无需统一[30]，而其他学者则认为一个精确的具有功能性的定义是很有必要的[21]18。这一概念对于医疗健康领域既陌生又有挑战。该领域长期受到“家长式”医患交流模式的笼罩，很难在短时间内理解和接纳这一新兴事物。近30 年来，海外围绕患者赋权展开的研究层出不穷，主要包括综述、质性实证研究和模型建构等类别。

2.1 综述研究：探索“赋权”的内涵

综述类研究主要目的是对“赋权”进行理论探讨。基于系统的回顾，Aujoulat 等[22]考察了赋权在慢性病患者健康教育和管理中的应用。关于患者赋权过程，他们发现既往研究体现了两个维度，即人际间和人际内。医患互动中的赋权属于前者，被定义为双方共享知识、价值和权力的交流与教育和受教育过程。换言之，赋权是一个互动过程，暗示了权力是由一方给予另一方的。从患者角度出发，赋权是个人转变的过程，属于“人际内”维度。权力不再是他人给予的，而是在自我中创造出来的。以上两个过程的结果类似，即使患者得到权力，但其性质截然不同[22]。除了以上两类赋权过程之外，他们还引用了McWilliam 等[31]的观点，即赋权是以上两个过程共同作用的结果。权力是在关怀型关系中产生的，而不是简单地由一方给予另一方，也并非单纯产生于自我内部。换言之，赋权是具有真正伙伴关系的双方在互动中共同创造出来的[22]。以上对患者赋权过程的归纳可以被概括为两个维度和三种模式：人际间维度下的医患互动赋权、人际内维度下的患者自我赋权，以及兼具两个维度视角的关怀型人际关系赋权，即医患互动和个人赋权相互影响带来的后果。关于患者赋权结果，则常常明显或隐含地包含如下信息：患者自我效能、对健康行为的控制力、自我管理疾病和诊疗能力获得提高[22]。

McGuckin 等[32]回顾了1997 年～2008 年133 篇与手部卫生推广和赋权相关的研究论文和3 份摘要，探索了赋权在手部卫生推广项目中扮演的内在角色、起到的作用以及遇到的障碍等。他们发现患者赋权包含以下四个要素：患者参与、患者知识、患者技能、利于患者发展和实践沟通健康管理的环境。

Bravo 等[33]开展了综述与访谈相结合的研究。他们回顾了2008 年～2013 年发表的67 篇期刊文章对“患者赋权”的定义，同时在英国与19 位利益相关者开展了半结构式访谈。对两类数据进行主题分析，研究者描绘出一幅“患者赋权概念模式图”，共由五个部分组成。第一部分是基础原则，包括从患者、医者以及医疗体制三个层面阐释的相关原则。第二部分是赋权干预。第三部分是患者赋权影响因素，包括患者、医者、医疗体制三个层次的因素探讨。第四部分是患者赋权的指标，患者被赋权的状态可以通过两类指标表现出来：一是患者的能力、信仰和资源；二是患者的活动与行为。第五部分是患者被赋权的结果，赋权与积极结果之间的紧密联系，主要的积极结果包括增强对慢性病的适应能力，提升健康和生活质量，以及提高了独立性等。该研究勾勒出的概念图示为理解“赋权”提供了综合、全面的参考框架，并提出了患者赋权是在医患间建立价值共创伙伴关系的理念。

此外，还有其他综述类研究[34]，结果相似，此处不再赘述。综述类研究系统、全面地展示了世界范围内已发表研究对“赋权”的理解和定义，对探讨“赋权”的理论内涵和外延具有重要意义。

2.2 访谈研究：探索“赋权”理解与体验

多数实证研究为访谈式研究：针对特定疾病患者群进行深度访谈，了解其被赋权的经历和过程，其对医患沟通、医生角色和赋权的理解，从而充实对“赋权”概念的定义和理解。

Mok[35]采用扎根理论，在香港深度访谈了12 位年龄在28 岁～76 岁的中国癌症患者，旨在了解患者对赋权的理解。患者访谈中揭示出关于赋权的四个核心主题：（1）关联性：即患者认为权力来自于与他人的关联中；（2）与医生建立伙伴关系：医生被认为是赋权过程中的重要资源。赋权型医生应具有丰富的临床经验、知识渊博、和善、容易接近以及快乐等特征。当患者感觉到医生关注其健康、愿意或正在为改进患者健康做出努力时，患者的主体性会大大增强；（3）重新理解和建构疾病的意义：被赋权的患者重新建构了世界观，进而影响了他们对关系、对自己和健康的看法；（4）依靠自我：赋权后的患者相信健康和疾病管理最终要依靠自己，而不是一味依靠医生或他人。因而，患者感觉到自己有责任去选择疾病治疗以及带病生存的方式。

Reeves 等[26]在美国考察了患者赋权对传统医患关系的影响。通过访谈14 位年龄在33 岁～55 岁具有不同种族背景的艾滋病患者，揭示了患者赋权对医患关系带来的三种重要变化：（1）将责任置于患者一方：被赋权的患者不仅仅愿意承担责任，而且愿意主动寻找责任、探寻新的可能性；（2）更新患者对医生的看法和期待：一方面，医生不再是唯一的医疗信息来源，赋权后的患者可以从多途径获得信息；另一方面，医生不仅仅应当做信息提供者，而是应扮演信息解析者的角色；（3）促进了医患伙伴关系的建立：理想的医患关系中医患双方应从真正意义上都被视为有价值的信息提供者和咨询者。Craddock 等[34]指出，被赋权的患者会坚持要和医生建立一种“咨询关系”，赋权型的诊疗咨询应该具备五个要素：接受、情感、自主性、结盟、积极参与。

Aujoulat 等[30]在比利时和意大利深度访谈了40 位23岁～75 岁的各类慢性病患者。研究者发现患者中普遍存在两种形式的“无权”：第一种是失去内在安全感，包括失去对自己的身体、情绪、疾病发展速度，以及对时间和环境的控制等；第二种形式体现为失去个人和社会身份认同，即被疾病干扰了的认同。作者认为，以上两点是构成患者“无权”的基本要素。他们呼吁成功的赋权应该能够改善患者被危及的安全感和认同，而不只是帮助改变他们对疾病的处理和健康管理。

2.3 模型研究：探索“赋权”实施途径

模型研究探讨了赋权在诊疗实践中的实现途径。Gibson[29]较早地发展出适用于护理领域的赋权模型。该模型包括患者、护士、护患互动三个维度，其中患者维度又包含了自我效能、动机、学习等特性；护士维度包含帮助者、支持者、咨询者等角色；互动维度则包括信任、共情、合作等。该模型的优点是：关注到患者视角，突出了互动是赋权实施的载体。然而，其缺点在于，模型中所列成分都是对赋权概念进行的描述，而非提供行为指南。

Faulkner[36]基于行为频次理论在英国调查赋权和削权在医患互动中的具体体现，提炼出护士对患者进行的不同层次的赋权和削权行为，构建了医患赋权和削权模型。赋权由首要成分和次要成分两大类构成。前者是赋权模型的脊柱，搭建了整体的框架；后者是隶属于某首要成分的具体细化行为。赋权的首要成分有三个，即“倡导患者的独立性，意识到患者的需求，倡导信息交流”[36]。“倡导患者的独立性”包含了让患者熟悉他们的就医环境，保证环境适合患者独立开展相关活动等。“意识到患者的需求”指的是医务人员应关注患者的身心需求。“倡导信息交流”又被细化为两类行为：鼓励患者做出选择以及与患者讨论未来治疗方案。相应的，削权也由三个总体的首要成分和若干次要成分构成。三个首要成分分别是“阻止患者参与诊疗规划，统治，无视患者需求”[36]。其中“阻止患者参与诊疗规划”包括如下内容：医务人员阻止患者对诊疗做出决策，给患者提供相应信息时速度太快以至于难以被理解，或者在不顾及患者意愿的情况下强加于患者某种治疗、安排或生活习惯。“统治”包含不尊重患者隐私，使用带“统治”意味的体势或语气，把患者置于尴尬的境地等非言语行为。“无视患者需求”包括两类次要成分：“忽视”以及“保留信息”。Faulkner[36]提出的赋权与削权模型为探讨赋权的实现途径奠定了良好的基础。

作为一名医生，Thesen[37]呼吁医生从传统的“镇压”角色转变为“赋权”角色。他剖析了传统模式下医生采取“镇压”角色的原因和深层机制，并尝试性提出建立以“认可”为基础，逐渐走向“多元化”“积极对待”“亲近”“赋权”的阶梯式“赋权模型”。

Umar 等[38]基于既有文献，提出一个将患者效能、医者支持、健康管理、技术设施等四方面整合起来的赋权框架。该框架有五个层级，每层都有一对核心概念。位于该框架最底层的是“意识”和“渠道”，是患者赋权的先决条件。第二层是“理解”和“知识”，关乎患者获取、处理、理解健康相关信息以做出合理决策的能力。第三层是“伙伴”和“应用”，医患伙伴关系不仅对于制定诊疗计划至关重要，更能推动患者赋权的全面发展。第四层是“发展了的自我效能”。顶层是“被赋权的患者”。该框架同时强调了医疗技术的存在和影响，认为医疗技术在多个层面发挥作用，助力患者赋权的实现。

Craddock 等[34]总结道，既往研究从不同角度定义了赋权，相当数量的实证研究证实了赋权某些方面与患者自我关照行为之间的积极联系。然而，至今尚没有公开发表的实证研究从整体上对赋权模型进行检验。可以说多数研究尚停留在哲学论述和思考层面，但是对于赋权的具体实现措施、方法和步骤还鲜有研究。少量关注实现途径的研究，主要通过访谈等聚焦于护士和慢性病患者人群之间的赋权，尚没有研究从医患互动过程入手，关注医患双方赋权的实现途径。

3 “赋权型”医患交流模式

基于对医患交流模式和赋权相关研究的回顾，结合中国医疗情境，本研究提出“赋权型”医患交流模式是改善当今医患关系、促进和谐社会发展、成就人类健康命运共同体建设的有效途径。

3.1 是什么：“赋权型”医患交流模式的内涵

“赋权型”医患交流模式具有建构主义色彩，认为双方在诊疗互动中进行的协商与交流会直接或间接地影响诊疗效果和医患关系。其内涵是，以关怀患者的生命健康为核心，通过赋权使得患者有能力、有意愿、有意识地参与到诊疗过程与决策当中，积极地与医者进行交流，从而取得良好的就医效果、改善患者的生命质量，提升患者就医满意度和医者职业认同感。医患交流中的赋权可以被定义为双方共享知识、价值和权力的交流、教育和受教育过程[30]。权力则正是在这样的关怀型关系中产生[31]，是医患双方在互动中共同创造出来的[22]，而并非简单地由一方给予另一方，也并非单纯产生于患者自我内部。

3.2 为什么：“赋权型”医患交流模式的意义

本节简要讲述该模式的意义：“赋权型”医患交流模式是患者中心论在临床实践中落地的工具。该模式将“患者中心论”中的“患者”进一步具体化为“患者生命质量”，赋权的核心目的是使患者有能力与具有专业知识的医者开展交流，从而更好地维护患者的生命健康质量，其本质是开展“生命关怀”。在诊疗实践中，通过赋权，医生将疾病诊疗的责任部分地与患者进行分担，在一定程度上减轻了其职业焦虑和压力，并有望获得患者的信任和配合，从而有利于诊疗计划地顺利开展。被赋权后的患者感受到了来自医者的尊重和理解，更愿意积极参与和配合医者的治疗。赋权型医患交流模式将有望带来三方面的变化：一是患者重构自我认同，被赋权后的患者会重新理解疾病的意义，建构并接受患病身份，愿意主动承担管理和治疗疾病的责任；二是改变对医者的预期和定位，医者不是唯一的医疗信息来源，患者可以从多种渠道获取相关信息，医者也不单是信息提供和传递者，而是扮演医疗信息的解析者和咨询者；三是医患关系的变化，被赋权后的患者更愿意主动与患者建立合作式的伙伴关系。“赋权型”医患交流模式有望从根本上改进医患关系，促进和谐社会的形成与发展。

3.3 怎么做：“赋权型”医患交流模式的实施途径

为了帮助医务工作者在诊疗实践中明确如何与患者开展赋权型医患交流，本研究尝试性地提出“赋权型”医患交流模型，见图1。该模型由三个同心圆构成，三个圆自内到外分别代表了三个层面，其中内层是核心价值，中层是行为原则，外层是言语行为资源。

（1）内层：“赋权型”医患交流模式的核心价值是生命关怀。这与患者中心论的本质理念一致，将患者置于诊疗的中心地位，关注患者的疾病、痛苦，探索改善患者身体状况和提升其生命质量的路径。该模型的核心价值体现了“以人为本”的理念，关注患病的人，关怀患者的生命。

（2）中层：借鉴前人研究结果，提炼出“赋权型”医患交流模型的三个行为原则如下：倡导患者独立性，意识到患者的需求，倡导信息交流[30]。“倡导患者独立性”是从社会和物理环境层面保证患者具有独立开展诊疗相关思考、决策、活动的条件；“意识到患者的需求”是从身体和心理方面关注患者的难处和需求；“倡导信息交流”突出了互动行为的双向性，既包括医生向患者提供诊疗信息，又包含患者给予相应的反馈或回应。

（3）外层：描述“赋权型”医患交流模型的具体实施方式，即医务人员可以采用的言语行为类别。该层内容凸显了“赋权型”医患交流的工具性特征，体现出本模型与其他医患交流模型的区别。基于民族志考察和系统的医患会话案例分析，笔者总结出七种医患赋权的言语行为类别[39]：①给予诊疗建议：能够帮助解答患者就医困惑、指导患者完成特定就医程序、使患者明确未来诊疗计划的言语行为。建议的内容既包含直接的行动指导，也包括间接地给予患者及其家属相关治疗和康复意见，以促使其改进生活方式，积极配合治疗。②提供医疗信息：向患者提供具有普遍性和真理性的，与患者就医、诊疗、健康、保健相关的信息。主要类别包括与疾病相关的医疗保健信息（如疾病治疗方法等）和与看病就医程序相关的机构信息（如就诊规定、检查注意事项、药方内容、药品作用、药品剂量和服药注意事项等），以及对各项检查结果的解读和对患者的身体状况做出的评价等相关信息。③传授医学知识：医生在与患者的话语互动中，传递与疾病、治疗与保健相关的知识，从而提高患者在该领域的健康素养。在医患诊疗互动中，医生通常在问诊、诊断以及宣布诊疗计划等阶段向患者讲解相关医学知识，以促使患者了解病情、病因以及治疗方式。传授知识的具体时机和传授内容都可以根据互动的具体情形和患者的需求来进行调整。④支持患者参与互动：主要体现在以下两方面。一是有意识地鼓励和倡导患者参与互动：如在医患问诊对话中，医生通过耐心倾听、积极回应、间接鼓励等方式支持患者在交流中承担积极的对话角色；二是帮助和引导患者成功参与互动，如在护患对话中，护士修正或补充患者话语、核实患者相应信息，以帮助患者清楚表述问题或疑虑、成功表达意图与需求、完成就诊预约等医疗手续等。医务工作者对患者的鼓励与帮助有利于提高患者在诊疗中的主体性，进而提升患者的就诊治疗效果。 ⑤沟通不确定性：在诊疗会话中，当遇到疑难或复杂问题时，医生应避免给出绝对的诊断，并坦诚地告知患者哪些问题暂时无法断定、哪些推断没有十足把握，有条件时可以针对不确定的问题提供尝试性解决建议和方案。⑥关照患者情感：其中“情感”包含了情绪和感受。该言语行为是指在医患、护患交流过程中，医务工作者与患者积极共情、给予患者情感支持，包括言语支持、体态支持、环境和物资支持等，从而改善患者情绪状态，增强患者的积极正向感受。⑦保护患者权利和隐私：看病就医难免涉及到揭示个人隐私的生活习惯或暴露身体部位。在进行相关问题的沟通或开展身体检查时，医务工作者应主动地、有意识地采取隐私保护措施，如降低音量、调整措辞、改变体态、保证无其他患者在场、提供病案记录保密标记等，以体现出对患者隐私的保护与尊重。

需要说明的是，上述每一类言语行为的实施都可以借助丰富多样的语言和符号资源，在实践中医务工作者仍需要结合具体情境做出适切的资源选择（含词汇、句式、语调、表情、肢体语言等）才能实现有效的赋权。

4 结语

本研究以医患交流模式的转变为背景，结合患者中心论的核心价值观，提出“赋权”是患者中心论落地的工具，从而简要回顾了医患赋权相关代表性研究。回顾发现既往研究具有如下特点：（1）在研究内容方面，主要侧重对赋权的概念化理解和阐释，缺乏对赋权实现途径的探讨。（2）在研究方法方面，“赋权”实证研究主要采用了质性访谈方法，结合概念分析等提炼出赋权的核心要素和原则，数据采集和分析方法尚有待丰富。（3）在研究视角方面，既往研究较多地关注了医者的视角，而较少地从患者视角出发去探讨赋权的意义、价值和实施途径，未来研究有望进一步聚焦患者的需求和体验。基于回顾，本研究尝试性地提出了“赋权型”医患交流模式，并从内涵、意义和实施模型三个层面对其进行了阐述。其中实施模型又由三个同心圆构成，自内向外分别代表了核心价值、行为原则、言语行为，从宏观、中观到微观具体展现了赋权的实施途径。未来研究有望结合具体的医患会话互动案例对该模型进行检验和修正。正如Rappaport[40]所指出的，赋权的形式、意义和结果是多种多样的，疾病的种类、患者的背景等都直接影响赋权的表现形式。研究者应当结合具体的情境，对赋权的情境意义给予充分关注和描述，因病制宜、因人而异地探讨赋权的实施途径与具体实现形式。