《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》虚劳病精气神调治原则与方法*

王东军，田之魁，焦锟，孙璇，关媛媛，王泓午

（1.天津中医药大学健康科学与工程学院，天津 301617；2.北京中医药大学东方学院，廊坊 065000）

张仲景在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中首先提出虚劳病概念。虚劳病是以多种慢性虚弱症候为主要临床表现，以阴阳气血亏损，脏腑功能衰退为主要病机[1]，虚劳患者精血亏耗日久，元气不足，导致五脏功能下降、气血津液亏损[2-3]。有学者[4]结合中医形神理论进行相关病因病机研究，认为虚劳病临床核心表现多为精、气、神的不足[5]。笔者导师王泓午教授构建了中医健康状态精气神辨识理论，将精气神辨识应用于防治虚劳病。

1 虚劳病理论探源

《素问·通评虚实论篇》[6]指出“精气夺则虚”。“虚”是指正气虚弱不足的病理状态，是对人体正气虚弱不足，产生各种虚弱证候的概括。《医宗金鉴·虚劳总括》[7]曰：“虚者，阴阳、气血、荣卫、精神、骨髓、津液不足是也”。形劳过度或气、血、津、液、精过度消耗导致筋、脉、肉、皮、骨等形体的损伤，影响机体正常功能[8]。“虚”为阴阳气血精津液不足初期阶段，“损”为阴阳气血精津液亏渐发展到脏腑亏虚的中期阶段，“劳”为阴血大亏，阴阳两虚的后期阶段，三者皆以阴阳气血精津液的亏虚为主要表现形式[9]。虚劳病具有患病日久、缠绵难愈、虚实夹杂、易于传变的特点[10]。

2 虚劳病因病机

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》[11]“人年五六十，其病脉大者，痹夹背行，若肠鸣，马刀侠瘿者，皆从劳得之。脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄……男子则亡血失精”。“五六十”代指随着年龄增长，人体精气衰微，气血虚弱，反见脉大，因正虚而后感受邪气所致，属正虚邪盛，故脉大。脊背部麻木不仁，是感受风湿邪气，痹阻气血所致；肠鸣下利，为中阳不足，脾胃虚弱，寒邪内犯所致；瘿瘤瘰疬为本虚标实，津血输布不利，痰气交阻、痰热内结于颈项、腋下而成。“脱气，其人疾行则喘喝”，为精气亏虚，气不摄纳，气脱而不固的表现。“手足逆寒，腹满，甚则溏泄……男子则亡血失精”均是精气不足，神失所养，由津亏血弱、精血耗散发展到阴阳两虚、虚实夹杂的阶段。“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者里虚也”。“夫失精家……清谷，亡血，失精”“妇人则半产漏下，男子则亡血失精”“梦失精”等，可见虚劳的病因病机主要是精气神不足，由虚致损，积损成劳[12]。精气充足则形健神足，精气亏虚则形弱神衰，精气竭则形败神灭[13]。虚劳以脏腑阴阳气血亏虚为基本病机，本虚可见五脏虚损，阴阳亏虚，气血乏源、精髓不足；标实可见瘀血、痰饮等病理产物停留。人体精气亏虚，四肢百骸、脏腑经络均可出现虚劳诸象。《难经·十四难》云：“一损损于皮毛，皮聚而发落；二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑也；三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不能为肌肤；四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨，骨痿不能起于床”。虚劳患者形体衰老，精气耗散，神机失用，脏腑日益虚衰，阴阳气血亏虚；精气神不足则百疾易攻，易受外邪侵袭，常常表现出前病未愈，又感新疾；正气亏虚抗邪无力，邪气稽留导致新邪与痼疾相引，发展为虚实夹杂、痼疾不愈、兼夹他病的状态；气血生化乏源，精血不能滋养脏腑，导致脏腑虚衰；病邪则易于传变出现多脏同病；或出现表里同病，邪气通过经络病传到脏腑；或在卫气营血间相互影响，形成虚劳病虚实夹杂、表里相兼、虚瘀互结的病理状态。

3 虚劳病精气神辨识方法

王泓午教授[14]认为健康状态是基于中医“精”“气”“神”三者和谐统一，精气是人体生命活动的物质基础，神是维持机体生命活动的根本保证，“有诸内者，必形诸外”，通过观察人体面容、形态、神色、五官、舌象、脉象等可以快速了解人体的精气神状态，反映人体健康状况。课题组前期进行的筛检和诊断性试验证实精气神辨识能够很好的区分不同健康状态[15]。精气神辨识分为精充足、精不足；气充足、气不足、气失和；神正常、神失和。笔者认为精气神不足与失和伴随着虚劳病发生发展的全过程。精化气则促进脏腑功能发挥，精不化气则形神疲倦[16]。气输布周身，充养脏腑，产生各种功能活动，推动津液的生成、运行；气失和则气机呆滞，精、血、津液运行不畅，脏腑功能活动紊乱；气不足则脏腑功能低下，精、津液、血虚损耗散。精气神辨识从“形、窍、神志、舌、脉”5个方面辨识精、气、神状态。具体而言：象，形象、窍象、神志象、舌象、脉象。形象包括面、头、发、肤、形体、腰和四肢象等；窍象包括眼象、耳象、口象、二阴象等；神志象包括精神、意识、情志、睡眠象等。舌象包括舌苔、舌质。脉象体现在脉位、脉势、脉形、脉数等。

4 虚劳病调养原则

虚劳病精气神调养原则，精气神宜保养慎藏而不宜克伐。精的调养：宜节流，勿耗散；宜封藏，勿竭伐；宜通宣，勿壅滞。气的调养：宜助养，勿伐伤；宜补益，勿耗损；宜升降有序，不宜逆乱内陷；宜疏导，勿郁滞；宜内守，勿发越。神的调养：养形以养神，恬淡以养神。在虚劳病精气神调养原则的指导下，对《金匮要略》虚劳病相关条文进行解析，确立虚劳病调治方法。

4.1 调和阴阳，固精养神 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》[11]曰：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”脉得诸芤动微紧者，阴阳并乖而伤及其神与精也，故男子失精，女子梦交。人体阴精、阳气虚损消耗日久，发展为虚劳病，导致精气不足、神气失和，阳气失去阴精的涵养，阴精失去阳气的固摄。精和神之间在生理上相互依存，神生于精，有精则有神，精足则神旺。《类经·十三、八正神明泻方补圆》曰：“形者神之体，神者形之用；无神则形不可活，无形则神无以生”。在病理上相互影响，伤精则伤神，神伤则精难固。“男子失精，女子梦交”为虚劳证精不足的神志象。少腹弦急、发落、头眩为虚劳病精不足的形象。脉象常见脉极虚芤迟；虚劳精不足的窍象为完谷不化、亡血、失精、消瘦等。笔者认为其病机为精不足、神失和。治法：固精养神，镇惊安神，收摄阴精。《海药本草·虫鱼部》云：“牡蛎，主男子遗精，虚劳乏损，补肾正气……能补养安神”。《本草别录·草木上品》云“龙骨，养精神，定魂魄安五脏”。桂枝汤中桂枝甘草辛甘化阳、芍药甘草酸甘化阴，桂枝、大枣、甘草补虚，桂枝、芍药、生姜、大枣调和阴阳，龙骨具有调养精神、安和五脏的功效，牡蛎能补虚疗损、补养安神、敛神镇惊。桂枝加龙骨牡蛎汤诸药合用共奏调和阴阳、固精养神之效，用于治疗虚劳病精不足、神失和的病证。

4.2 建中益气，滋养津血 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》[11]云“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，口干咽燥，小建中汤主之”。“虚劳里急诸不足，黄芪建中汤主之”。《灵枢·营卫生会篇》[6]云：“营出中焦，卫出上焦是也。卫为阳，不足者益之必以辛。营为阴，不足者补之必以甘。辛甘相和，脾胃建而营卫通”。治疗虚劳病，以甘滋建中之法恢复精气神和谐、有序的状态。中气立则精血充沛，气机调和，精血输布有序，滋养四肢，手足荣健；荣卫者，中焦所化生，荣卫强则外邪不侵，所以人体的功能正常有赖中气。机体元气虚衰，气不足则不能内统精血，精血不足荣枯于内而成虚劳，出现“梦失精”“咽干口燥”“衄”的“窍”象；阳虚而燥，阳气虚妥不能外充手足，则出现“四肢酸痛，手足烦，里急，悸，腹中痛”的“形”象。黄芪“疗虚劳”“炙用补中，益元气，温三焦，壮脾胃”。黄芪具有温养三焦，益气补虚的功效；桂枝、芍药、生姜、大枣是甘温益气、调和营卫常用配伍；芍药酸收敛津，防止津液耗散。方中重用饴糖，甘温益气，滋养津血。建中类方精气同调，具有建中益气、滋养津血的功效，用于调治虚劳病气不足、精不足的病证。

4.3 启发阳气，填精养神 《素问·举痛论》云：“劳则肾气伤，而喘息于内，阳气张而汗出于外，外内皆越，故气耗散矣”。过度劳神，孤阳欲脱，喘息汗出，心气则伤，肾气不固，气逆而喘，肾气则伤，肾精耗竭。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》[11]云“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”。“夫短气有微饮……”。“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗……”。基于精气神辨识分析肾气丸条文，虚劳“形”象可见腰痛、少腹拘急、短气；“窍”象可见小便不利，下焦开阖失司。肾气充盛，精气充沛，精神旺盛，筋骨强劲，虚劳久耗导致肾气不足、肾精亏虚，精髓不足不能养骨，则腰痛、腰酸；肾气不足以温煦，少腹则拘挛不适；肾气不固，纳气失常，则短气无力。肾气丸由桂枝、炮附子、山药、泽泻、生地黄、牡丹皮、山茱萸、茯苓组成。桂枝、附子微微生火，启发阳气；重用生地黄，滋精养血；山药平补三焦、气阴双补，固摄气阴，强志育神。《医学衷中参西录·山萸肉解》云“山萸肉大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱”。山茱萸是肾气丸中能敛气益精，振奋精神的要药。茯苓安魂养神，疗五劳神伤。肾气丸具有启发阳气、填精养神的功效，可以用于调治虚劳病阳气亏虚、精气不足、神失和的病证。

4.4 扶正祛邪，化瘀散结 “虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之”。机体正气不足，百疾易攻，易受外邪影响；精气亏虚抗邪无力，形成虚实夹杂的病理状态。薯蓣丸重用山药，山药为补虚要药。人参、茯苓、白术、甘草、干姜，益气扶阳，为四君合理中之意；生地黄、当归、川芎、芍药、阿胶、麦冬、大枣益精养血为四物加减之法，以上诸药同用扶正。柴胡、防风、桂枝等药具有升发疏散之性，起到解表祛邪，升宣气机，畅行经脉的作用。薯蓣丸可以治疗虚劳病精不足、气不足，虚实夹杂的病证。“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蛰虫丸主之。”基于精气神辨识可见虚损诸象，“形”象可见“肌肤甲错”“两目黯黑”“羸瘦”“腹满”“不能饮食”。神志象可见“忧伤”。大黄蛰虫丸祛邪不伤正。劳伤日久不愈，身体极度消瘦；正气虚极，不能推动血行，瘀血内停，阻滞气机运行，脾气失于健运则腹满不能饮食；瘀血不去新血不生，血不能濡养肌肤。大黄蛰虫丸具有祛瘀生新，缓中补虚的功效。方中用大黄、虻虫、水蛭、蛰虫、蛴螬、干漆活血化瘀、通闭解结；杏仁苦降下气，黄芩苦泄清热；生地黄、芍药、甘草、白蜜养血补虚、滋养血脉；甘草、白蜜益气和中、缓急；制成丸剂，峻药缓用。大黄蛰虫丸适用于虚劳病患者属于精气不足、神气失和，虚瘀互结的病证。

5 小结

在精气神理论的指导下，对《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》相关条文、方药归纳分析，笔者认为调治虚劳病虚实夹杂、表里相兼、虚瘀互结的病理状态，不可过用温补药物，防止温热药物助火伤阴；另一方面，也不可过用厚重滋腻之品，以防壅滞气机，敛藏邪气。虚劳病调治应在精气神辨识理论的指导下，谨守精气神调养原则，通过观察人体面容、形态、神色、五官、舌象、脉象等辨识人体的精气神状态，确立精气神调养方法。根据精气神辨识，即精不足、气不足、气失和、神失和等不足或失和的状态，选择调和阴阳、固精养神；建中益气、滋养津血；启发阳气、填精养神；扶正祛邪、化瘀散结等治法。在精气神辨识理论的指导下，将桂枝加龙骨牡蛎汤、建中类方、肾气丸、薯蓣丸、大黄蛰虫丸等更好地应用到虚劳病临床治疗。