超声引导下前锯肌神经阻滞复合腹直肌鞘神经阻滞在肝癌手术中的应用价值

刘光远 吕杰

·临床研究·

超声引导下前锯肌神经阻滞复合腹直肌鞘神经阻滞在肝癌手术中的应用价值

刘光远*吕杰

（新安县人民医院麻醉科，河南 洛阳 471800）

分析超声引导下前锯肌神经阻滞复合腹直肌鞘神经阻滞在肝癌手术中的应用价值。选取本院2019年8月至2021年5月收治的102例进行择期肝癌开腹手术患者作为研究对象。根据不同治疗方法分为对照组（n=49）与研究组（n=53）。对照组采用静吸复合全身麻醉，研究组在对照组的基础上采用超声引导下前锯肌神经阻滞复合腹直肌鞘神经阻滞。比较两组患者术后疼痛、40项恢复质量评分量表（40-item Recovery quality rating scale，QoR-40）、麻醉效果、镇痛效果满意度及不良反应发生情况。研究组术后患者苏醒时间、恢复自主呼吸时间、静脉自控镇痛（Patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）按压次数均少于对照组（P＜0.05）。研究组术后24h 视觉模拟评分（Visual analog score，VAS）均显著低于对照组；QoR-40评分高于对照组（P＜0.05）。研究组不良反应总发生率明显低于对照组（P＜0.05），镇痛效果满意度明显高于对照组（P＜0.05）。超声引导下前锯肌神经阻滞复合腹直肌鞘神经阻滞在肝癌患者术后镇痛中效果显著，可提高镇痛效果满意度，降低不良反应发生率，具有较高的安全性。

超声引导下前锯肌神经阻滞；腹直肌鞘神经阻滞；全麻手术；镇痛；肝癌

外科手术后有效镇痛可减轻患者术后的应激反应，促进身体康复[1]。肝癌开腹切口创伤较大，术后会产生疼痛，进而影响患者康复。故术后镇痛尤其重要。目前临床上对肝癌手术术后应用的镇痛手段包括静脉自控镇痛、硬膜外镇痛等，镇痛效果显著，但部分患者仍会，仍存在一定局限性[2]。前锯肌神经阻滞是一种新的区域神经阻滞技术，但目前有关该技术在老年全麻患者术后中的应用较少报道[3]。基于此，本研究就超声引导下前锯肌神经阻滞复合腹直肌鞘神经阻滞在肝癌患者围手术期中的应用价值进行了分析，旨在为临床麻醉治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2019年8月至2021年5月收治的102例进行择期肝癌开腹手术患者作为研究对象。根据不同治疗方法分为对照组（n=49）与研究组（n=53）。其中对照组患者男28例，女21例；年龄62～89岁，平均72.66±7.64岁。研究组患者男29例，女24例；年龄62～90岁，平均73.52±8.14岁。两组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准。纳入标准：确诊为肝癌且在我院接受择期开腹手术的患者；年龄>60岁；临床资料完整。排除标准：合并其他恶性疾病者；二次手术者；凝血功能障碍者；合并免疫功能、血液功能严重异常者。

1.2 方法

对照组采用静吸复合全身麻醉。建立静脉通道，于静脉中心置管。麻醉诱导前均去氮给氧5 min。麻醉诱导：咪达唑仑（规格：5 mg，江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H10980026）0.03 mg·kg-1，舒芬太尼（规格：0.1 mg，江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H20203653）0.4 μg·kg-1，丙泊酚注射液（规格：100 mg，西安力邦制药有限公司，国药准字：H19990281）2.0 mg·kg-1，罗库溴铵（规格：25 mg，浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字：20090070）0.6 mg·kg-1。术中丙泊酚5 mg·kg·h-1，瑞芬太尼0.05～0.2 μg·kg·min-1泵注维持麻醉。

研究组在对照组基础上增加前锯肌神经阻滞复合腹直肌鞘神经阻滞。前锯肌神经阻滞：常规消毒铺巾，超声定位：腋中线第8肋。确保针尖到达前锯肌间隙，回抽无血、无气后注射30 mL盐酸罗哌卡因（规格：100 mg，山东安弘制药有限公司，国药准字：H20052690）0.25%。腹直肌鞘神经阻滞：采用超声进行轴位扫描，并在超声实时引导下确认针尖到达腹直肌和腹直肌后鞘之间，回抽无血、无气后注射15 mL盐酸罗哌卡因0.25%。神经阻滞完成后半小时左右开始手术。

比较两组患者的麻醉效果、疼痛、术后功能、镇痛效果满意情况和不良反应。

1.3 观察指标

1.3.1 麻醉效果

记录患者麻醉效果，包括：患者术后苏醒时间、恢复自主呼吸时间、静脉自控镇痛（Patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）按压次数。

1.3.2 疼痛

采用视觉模拟评分（Visual analog score，VAS）评估疼痛。VAS评分：总分10分，0分表现无疼痛，10分为疼痛剧烈。评分越高疼痛强度越大。

1.3.3 术后功能

术后24 h采用40项恢复质量评分量表（40-item Recovery quality rating scale，QoR-40）评分进行评估。QoR-40量表包括情绪状态、身体舒适度、生活独立性、心理状态和疼痛情况5个方面。总分40～200分，分数越高，表示患者恢复质量越好。

1.3.4 镇痛效果满意情况

采用本院自制调查表评价镇痛效果满意情况。总分10分，1～3分为镇痛满意，4～6分为不满意，7～10分为镇痛无效。

1.3.5 不良反应

记录患者术后的不良反应发生情况，包括：恶心、呕吐。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组麻醉效果比较

研究组术后患者苏醒时间、恢复自主呼吸时间、PCIA按压次数均明显少于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组术后24h VAS、QoR-40评分比较

研究组术后24h VAS评分均明显低于对照组；QoR-40评分明显高于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组术后不良反应、镇痛满意度比较

研究组不良反应总发生率、镇痛效果满意度分别为13.21%、94.34%，对照组分别为30.61%、75.51%，研究组不良反应发生率显著低于对照组，镇痛效果满意度高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表1 两组麻醉效果比较（±SD）

注：与对照组相比，P＜0.05。

表2 两组术后24h VAS、QoR-40评分比较（±SD）

注：与对照组相比，P＜0.05。

表3 两组术后不良反应、镇痛满意度比较（例（%））

组别例恶心呕吐头晕合计镇痛效果满意度 对照组495（10.20）4（8.16）6（12.24）15（30.61）37（75.51） 研究组532（3.77）3（5.66）2（3.77）7（13.21）*50（94.34）*

注：与对照组相比，P＜0.05。

3 讨论

外科手术后的疼痛可能引发患者发生一系列并发症，如缺氧、感染等，甚至诱发全身应激反应，机体免疫系统受到危害，尤其是老年患者，从而对其术后康复质量造成严重影响[4,5]。故而，安全有效的术后镇痛对患者十分重要。近年来，超前镇痛及多模式镇痛的理念备受关注。随着加速康复外科的不断发展，舒适化要求的提高，对麻醉医师提出了更高的要求，多模式镇痛在临床广泛应用[6]。

超声引导下腹壁神经阻滞技术的发展为患者术后镇痛带来了一定好处。腹壁神经阻滞是多模式镇痛的一部分，在老年外科手术麻醉与镇痛中得以广泛应用。随着可视化技术在临床中的发展与运用，超声引导下神经阻滞已成为多模式镇痛中的理想选择，有效避免了盲探穿刺的各种弊端，且对人体机能影响轻，可很好的改善患者手术应激、术后认知功能[7]。本研究结果显示，与对照组相比，研究组术后苏醒时间、恢复自主呼吸时间更短，PCIA按压次数更少，与既往研究结果相符[8]。说明超声引导下前锯肌神经阻滞复合腹直肌鞘神经阻滞可有效缩短患者术后苏醒、恢复自主呼吸时间。

刘天啸等人发现，神经阻滞可减轻皮肤、肌肉及壁层腹膜的疼痛，但对内脏的脏层腹膜引起的疼痛效果不明显[9]。本研究中，我们发现超声引导下前锯肌神经阻滞复合腹直肌鞘神经阻滞可降低患者术后24 h内的VAS评分，且显著低于对照组。

与柴彬[10]等报道超声引导前锯肌平面复合腹直肌鞘阻滞可维持24h，甚至48h结果基本相符。说明阻滞效果可维持至少24 h，可达到良好的镇痛效果。此外，本研究还发现，研究组术后不良反应总发生率显著低于对照组，镇痛效果满意度更高。说明超声引导下前锯肌神经阻滞复合腹直肌鞘神经阻滞更有助于患者康复，更适用于加速康复外科。但王琳琳等通过对比患者不良反应发现，组间比较无差异[11]，与本研究结果不符。考虑其原因可能与纳入病例数、患者自身体质差异等因素有关。

综上所述，超声引导下前锯肌神经阻滞复合腹直肌鞘神经阻滞在肝癌患者术后镇痛中效果显著，可提高镇痛效果满意度，降低不良反应发生率，具有较高的安全性。

1 王卓、王伟、宋文沁,等. 超声引导下胸壁神经阻滞Ⅰ联合前锯肌平面阻滞在乳腺癌改良根治术麻醉中的应用[J]. 武汉大学学报(医学版), 2020, 41(05):80-83.

2 Kurtz W , Scholz S , Visoiu M . Ultrasound-guided serratus anterior plane block for effective pain control after resection of large chest wall vascular malformation in a child with Phosphatase and Tensin (PTEN) hamartoma tumor syndrome[J]. Pediatric Anesthesia, 2018, 28(10):931-933.

3 董大龙, 张明明, 王安奎,等. 超声引导下腰骶丛神经阻滞联合喉罩浅全麻在老年患者全髋关节置换术中的应用[J]. 实用临床医药杂志, 2019, 23(2):70-73.

4 Mba A , Liteplo AS , Shokoohi H . Ultrasound-guided serratus anterior plane block for intractable herpes zoster pain in the Emergency Department[J]. J Emerg Med, 2020, 59(3):409-412.

5 黄鹤, 张熙哲, 乔青,等. 超声引导下前锯肌平面阻滞用于胸腔镜手术患者术后镇痛的效果[J]. 中华麻醉学杂志, 2019, 39(5):565-567.

6 钟日胜, 李兴艳, 秦东全,等. 超声引导下神经阻滞复合喉罩全麻在老年髋关节置换术患者中的应用优势评价[J]. 临床和实验医学杂志, 2019, 18(9):114-117.

7 罗瑶, 杨笛, 杨钦焱,等. 超声引导下双侧腹横肌平面阻滞复合腹直肌鞘阻滞用于开腹结直肠癌术镇痛效果观察[J]. 实用医院临床杂志, 2017,42(2):61-64.

8 喉罩全麻联合超声引导下神经阻滞在老年患者下肢骨折手术中的应用[J]. 陕西医学杂志, 2017, 46(2): 214-215.

9 刘天啸, 谢玉波. 超声引导下神经阻滞用于乳腺癌手术的研究进展[J]. 广东医学, 2018, 39(2):303-304.

10 柴彬, 林文新, 郑辉利,等. 超声引导前锯肌平面复合腹直肌鞘阻滞在肝癌开腹手术中的应用[J]. 实用医学杂志, 2018,34(2):339-340.

11 王琳琳, 郭梦倬, 何农,等. 超声引导下腹横肌平面神经阻滞复合患者自控镇痛用于妇科开腹手术术后镇痛的临床研究[J]. 北京医学, 2018, 40(3):218-220, 224.

（2022-1-10）

刘光远，男，主治医师，主要从事临床麻醉工作，Email：yulixiao56@163.com。