改良L形切口入路治疗跟骨骨折Maryland足部功能评分及影像学参数变化研究

张政 黄建新

·临床研究·

改良L形切口入路治疗跟骨骨折Maryland足部功能评分及影像学参数变化研究

张政*黄建新

（天津市宝坻区人民医院手足外科，天津 301800）

研究改良L形切口入路治疗跟骨骨折Maryland足部功能评分及影像学参数变化。选取2017年1月至2020年12月本院收治的112例跟骨骨折患者作为研究对象，按照治疗方式不同分为对照组（n=54）和观察组（n=58）。对照组采用传统L型切口，观察组采用改良L入路治疗。对比两组手术情况、Maryland足部功能评分、影像学参数变化及并发症发生情况。两组手术时间、出血量、术后复位时间、住院时间、Maryland足部功能评分、Bohler 角、Gissane 角、跟骨轴长、跟骨宽度、跟骨丘部高度均无明显差异（P＞0.05）；但观察组并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）。改良L形切口入路治疗跟骨骨折Maryland足部功能评分及影像学参数变化正常，利于明确骨折部位复位，降低并发症发生。

改良L形切口入路；跟骨骨折；Maryland足部功能；影像学参数

跟骨骨折多为高处坠下或挤压足跟着地所造成，常伴有局部出血、肿胀等现象，严重者出现脚跟畸形。由于跟骨承受比重大，及周围解剖结构复杂，导致治疗难度大易遗留后遗症，对患者身体功能、日常生活有一定影响，故选择适合稳当的治疗方式十分重要。针对跟骨骨折患者，传统L型切口为主要治疗手段，然而传统L型切口一直面临切口长、创伤大、切口皮缘坏死程度大、并发症发生率高等严峻问题。

随着医学技术提高，部分临床医学者提出改良L形切口入路治疗跟骨骨折，降低切口，减少患者并发症发生，提高手术疗效等有利条件[1]。基于此，本文旨在研究改良L形切口入路治疗跟骨骨折Maryland足部功能评分及影像学参数变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2020年12月本院收治的112例跟骨骨折患者作为研究对象，按照治疗方式不同分为对照组（n=54）和观察组（n=58）。

其中对照组男性患者38例，女性患者16例；年龄24～60岁，平均38.88±5.89岁。观察组男性患者39例，女性患者39例；年龄25～61岁，平均37.89±5.93岁。本研究经医院伦理委员会批准。

纳入标准：经摄跟骨侧位、轴为X线片、CT扫描确诊为跟骨骨折；患者及家属均知晓本研究，并签署知情同意书。排除标准：精神或心理疾病者；合并其它器官并发症和免疫系统疾病；对手术无法耐受者；妊娠期或哺乳期妇女。两组患者一般临床资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用传统L型切口，首先采用延伸L型切口由腓骨和跟腱之间向下延伸至骨末端侧方，然后向前至第五跖骨基底完整切开全层。切开后注意外侧壁需有软组织和骨依附，注意用克氏针钻入距骨外侧突、腓骨或跟骨远端、骰骨以帮助显露。着重保护外侧壁，并将之向下或后侧，移除跟骨内血块，将跟骰关节面、距下关节面、跟骨外侧壁充分暴露。对于后关节较大的骨折块已完全游离者，将Gissane 角标志物取下，等待重建。将固定于骨块的克氏针作为操作杆使用，帮助复位，软骨下区的骨折块，用拉力螺钉固定。骨后关节面由内向外进行重建后，使用Gissane 角进行检测，将手指放置于载距突上以及将翻折的外侧壁重新复位，通过 Schanz钉复位器械恢复跟骨关节高度及 C形臂仔细检査患足的内翻/外翻复位情况；行临床影响确认后，骨折复位成功，应用克氏针暂时固定，选择合适接骨板固定与骨外侧，在跟骨周围打入螺钉固定。完成后，仔细缝合L形切口，留置引流管，敷料包扎固定[2]。

观察组采用改良L入路治疗，一侧跟骨骨折患者体位呈侧卧位，双侧跟骨骨折患者呈俯卧位，均行蛛网膜下腔麻醉或腰硬联合麻醉。于患者大腿近端进行止血操作，切口取外侧扩大“L”形。切口方向沿外踝上面4 cm，腓骨后缘与跟腱后缘连线的后1/3～1/4点的段区，切口纵向下到足背、足底两者皮肤黄白交接处，再折向前切割至第5跖骨基底部近端 1 cm。在切口设计上要注意转折部切口要圆滑，呈弧形，避免成直角或锐角，切口深度直至骨膜处，切口要避免损伤腓肠神经及其滋养血管链，将其进行锐性分离的处理，将跟骨外侧壁暴于外部。采取克氏针牵扯皮肤，首先对腓肠神经和腓骨长短肌牵引向内上方，方便暴露距下关节、跟骰关节，其次对跟骨外侧皮质骨掀开,利于骨折部部位、关节面暴露。注意复位关节时，将骨损伤区域进行同中异体骨植骨，并准备牵拉复位恢复跟骨Böhler’ s 角、Gissane 角、跟骨的宽度，然而克氏针起到临时固定的作用，C 形臂则起到透视侧位、轴位作用。复位成功且达到满意效果后，选择合适接骨板固定与骨外侧，在跟骨周围打入螺钉固定，仔细缝合L形切口，留置引流片，棉垫消毒包扎，石膏固定[3]。

手术后，两组患者均采取常规止血、抗感染药物及预防静脉血栓等治疗，术后2～14 d开始早期活动，14～28 d内完成拆线，并根据患者恢复情况进行负重活动。两组患者均进行6～10月电话、微信等随访。对比两组患者手术情况、Maryland足部功能评分、影像学参数变化、以及并发症发生情况。

1.3 观察指标

1.3.1 手术情况

记录患者手术情况，包括手术时间、失血量、切口长度、住院时间。

1.3.2 Maryland足部功能评分

根据末次随访记录，以美国足踝外科协会Maryland足部功能评分为标准[4]，包括疼痛和功能两大项，满分100分。

1.3.3 影像学参数

参考正常Bohler角为 27. 7°±6.8°，正常Gissane 角为 116.7°±8.0°，正常跟骨宽度为 30.3±3.2 mm[5]。

1.3.4 并发症发生情况

记录患者在术后治疗期间的并发症发生情况，包括皮缘坏死、感染、裂开；并计算术后患者并发症发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术情况

两组患者手术时间、出血量、术后复位时间和住院时间均无明显差异（P＞0.05）。见表1。

2.2 Maryland足部功能评分、影像学参数变化

两组Maryland足部功能评分、影像学参数变化无明显差异（P＞0.05）。见表2。

2.3 并发症

对照组发生皮缘坏死4例（7.40%），切口感染3例（5.55%），切口裂开2例（3.70%），并发症总发生率为9例（16.66%）；观察组发生皮缘坏死1例（1.72%），切口感染1例（1.72%），切口裂开1例（1.72%），并发症总发生率为3例（5.17%）。观察组并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组手术情况比较（±SD）

注：与对照组相比，aP＜0.05。

表2 两组 Maryland足部功能评分、影像学参数变化比较（±SD）

注：与对照组相比，aP＜0.05。

3 讨论

本研究显示，两组患者Maryland足部功能评分、Bohler 角、Gissane 角、跟骨轴长、跟骨宽度、跟骨丘部高度均无明显差异。术后Maryland足部功能评分、影像学参数变化作为跟骨骨折治疗恢复的根本依据[8]。Maryland足部功能评分别为功能和疼痛作为判定标准，高峰学者通过利于该标准应用于跟骨骨折治疗[9]，发现与传统L型切口评分无差别。除外，据以往研究显示，改良L形切口入路治疗跟骨骨折通过先行大体恢复Bohler 角、Gissane 角、跟骨轴长、跟骨宽度、跟骨丘部高度，认清关节面骨折状况，且X线检查时，以下胫腓联合为中心，进行全面性透视[10]。

本研究还显示，两组患者的手术情况也无差异，说明改良L形切口入路治疗与传统L形切口治疗跟骨骨折效果无变化，两者皆确保骨折部分精准复位、且促进患者康复，推测原因可能是改良L形切口入路术中注意腓肠神经足跟外侧支滋养血管链的保护，拉开骨外侧壁后同时不过分损伤皮下组织，将距下关节完整暴露，此行为利于关节面准确复位的标准，且矫正Bohler角、Gissane角的恢复。

另一方面，临床实践认证传统L型切口常带来并发症发生，为解决其问题，改良L形切口入路沿腓骨后缘与跟腱后缘连线的后1/3～1/4点的段区，切口纵向下到足背、足底两者皮肤黄白交接处，再折向前切割至第5跖骨基底部近端 1cm。在切口设计上转折部圆滑，呈弧形，不损伤腓肠神经及其滋养血管链，皮缘感染、坏死率低等优点[11]。本次研究显示，观察组并发症发生率明显低于对照组，与以往研究结果一致，间接说明改良L形切口入路不仅与传统L型切口一样可完美达到骨折复位，还能降低并发症发生。

综上所述，改良L形切口入路治疗跟骨骨折Maryland足部功能评分及影像学参数变化正常，利于明确骨折部位复位，降低并发症发生。

1 黄朱宋, 陈翔, 蓝锦福,等. 跗骨窦切口微型钢板联合空心钉内固定与L形切口钢板内固定治疗跟骨骨折的疗效比较[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2020，35(02):98-100.

2 洪伟武, 苏海涛, 彭嘉杰,等. 经跗骨窦切口与传统L形切口治疗跟骨骨折:系统评价与Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2020, 24(18):157-162.

3 赵雪岩, 赵日光, 刘宏滨,等. 微创小切口入路钢板内固定治疗SandersⅡ,Ⅲ型跟骨骨折临床疗效分析[J]. 中国现代手术学杂志, 2019，23(03)：58-61.

4 王磊, 马改平, 马延辉, 等. 经跗骨窦小切口与传统外侧L型切口内固定治疗跟骨骨折临床疗效的Meta分析[J]. 中国骨与关节杂志, 2019,8(07):33-41.

5 爱新觉罗启承, 李昶, 范永宏,等. "八"字双切口钢板内固定治疗跟骨骨折常见并发症及影响因素分析[J]. 中国医药导报, 2019, 16(18):75-78.

6 孔长庚, 郭祥, 吴多庆. 锁定钢板及锁定螺钉内固定治疗Sanders Ⅲ型跟骨骨折:改良"L"型切口植骨与"L"型切口非植骨1年随访比较[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(16):46-51.

7 郑志辉, 蔡沛彪, 关可立,等. 撬拨复位微创置板与经"L"型切口内固定治疗跟骨骨折的比较[J]. 中国组织工程研究, 2020, 24(15):2342-2348.

8 刘磊、武勇、张舒、周悦悦. 外侧"L"型切口入路,跗骨窦入路,改良跗骨窦入路治疗SandersⅡ-Ⅲ型跟骨骨折的疗效比较[J]. 创伤外科杂志, 2020, 22(12): 889-894.

9 高峰, 王秀会, 周小小,等. 经跗骨窦切口与外侧L形切口钢板内固定治疗SandersⅡ,Ⅲ型跟骨骨折的比较[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2019,34(08):43-46.

10 庞晖, 孙金川, 吴洪彬,等. 跗骨窦与外侧L形入路内固定治疗跟骨骨折比较[J]. 中国矫形外科杂志, 2019,27(20):59-63.

11 袁慧敏, 代燎原, 朱慧锋. 外翻位固定防治跟骨骨折术后皮肤坏死[J]. 临床骨科杂志, 2020,23(02):93.

（2022-1-5）

张政，男，主治医师，主要现从事手足外科创伤、骨病、矫形方向的临床工作，Email：tjzheng2008@163.com。