超声引导下行双侧腹横肌平面-腹直肌鞘阻滞麻醉辅助全麻对腹腔镜胰十二指肠切除术患者的影响

李梦倩 吴树彪 李彬

·临床论著·

超声引导下行双侧腹横肌平面-腹直肌鞘阻滞麻醉辅助全麻对腹腔镜胰十二指肠切除术患者的影响

李梦倩*吴树彪 李彬

（郑州大学第二附属医院麻醉与围术期医学部，河南 郑州 450000）

探讨超声引导下行双侧腹横肌平面（Ultrasound-guided plane of bilateral transverse abdominal muscles，TAPB）-腹直肌鞘阻滞（ Rectus sheath block，RSB）辅助全麻对腹腔镜胰十二指肠切除术患者肺功能指标的影响。随机将我院2019年5月至2021年5月期间收治的99例择期行十二指肠切除术患者分为两组，对照组49例采用全身麻醉方式，观察组50例行超声引导下双侧TAPB-RSB麻醉辅助全麻方式，观察两组患者手术一般情况、肺功能、术后恢复情况。术后，观察组瑞芬太尼、舒芬太尼使用量、静脉自控镇痛泵按压次数少于对照组，补救镇痛率低于对照组（P＜0.05）；观察组一秒用力呼气容积、最大呼气峰值流速、一秒用力呼气容积/用力肺活量以及最大呼气率均高于对照组（P＜0.05）；观察组首次下床、排气时间，在麻醉复苏室停留以及住院时间均短于对照组（P＜0.05）；观察组恶心呕吐、躁动、嗜睡、低氧血症发生率均低于对照组（P＜0.05）。相比较于单一使用全身麻醉，对腹腔镜胰十二指肠切除术患者予以超声引导下双侧TAPB-RSB麻醉辅助全麻方式进行麻醉，可更高的改善手术一般情况，促进术后恢复，且对肺功能的影响更小。

胰十二指肠切除术；双侧腹横肌平面阻滞麻醉；腹直肌鞘阻滞麻醉；肺功能

胰十二指肠切除术是治疗各种慢性胰腺疾病的有效方式，而全身麻醉是腹腔镜胰十二指肠切除术的常用麻醉方式。但由于该类手术切口大、涉及范围广、时间长，对患者造成的刺激较为强烈，因此术中需不断追加阿片类镇痛药物的使用，以此达到目标镇痛效果[1]。但是大剂量阿片类药物的使用可降低手术效果，同时李静[2]等人在其研究中发现大量使用阿片类镇痛药物致使术后体内残留多，不仅易导致呼吸抑制等术后并发症的发生，而且还不利于术后患者肺功能的恢复，影响整体手术效果。

有研究表明[3]术中切口痛源来自于感觉神经T6～L1神经前支，由于T6～8神经前支和肋缘走行基本平行，因此予以腹直肌鞘阻滞（ Rectus sheath block，RSB）麻醉可促进罗哌卡因扩散，阻断T6～8神经前支，减轻内脏神经痛；双侧腹横肌平面（Ultrasound-guided plane of bilateral transverse abdominal muscles，TAPB）阻滞麻醉可阻滞T9～12神经，减少切口痛与牵拉痛，两种阻滞麻醉联合可达到阻滞T6～L1神经的作用[4]。刘松彬[5]等人在其研究中表明超声引导下行双侧TAPB-RSB麻醉可在一定程度上满足腹腔镜手术术中及术后的镇痛需要。基于此我院选取2019年5月至2021年5月期间收治的99例择期行十二指肠切除术患者进行超声引导下行双侧腹横肌平面-腹直肌鞘阻滞辅助全麻对腹腔镜胰十二指肠切除术患者肺功能指标影响的研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已由我院伦理委员会审核批准，经患者及家属同意并签署知情同意书按照随机数字表法将我院2019年5月至2021年5月期间收治的99例择期行十二指肠切除术患者分为对照组（n=49）和观察组（n=50）。

对照组男27例，女22例；平均年龄52.36±5.01岁；ASA分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级19例，Ⅲ级18例；气道分级：Ⅰ级25例，Ⅱ级24例；平均体质量指数Body mass index（BMI）22.21±1.78 kg·m-2。

观察组男25例，女25例；平均年龄52.47±4.98岁；ASA分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级21例，Ⅲ级19例；气道分级：Ⅰ级24例，Ⅱ级26例；平均BMI22.21±1.78 kg·m-2。两组一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）具备腹腔镜胰十二指肠切除术适应征；（2）年龄＜60岁；（3）美国麻醉医师协会（American association of anesthesiologists ，ASA）分级为Ⅰ～Ⅲ级。

排除标准：（1）对本研究所使用麻醉药物过敏者；（2）具有慢性疼痛史；（3）伴有肝脑肾等重要器官器质性病变者。

1.2 方法

对照组采用全身麻醉的方式进行麻醉：（1）麻醉诱导阶段：使用丙泊酚输注采用血浆浓度靶控模式，其初始浓度为3 mg•L-1；舒芬太尼（宜昌人福药业国药准字H20030197 规格：1 mg•支-1）0.2 μg•Kg-1和苯磺酸盐顺式阿曲库胺（上海恒瑞医药国药准字H20061298 规格：25 mg•支-1）0.15 mg•kg-1静脉推注。气管插管后行机械通气，术中维持呼气末二氧化碳浓度为35～45 mmHg。（2）手术开始前3 min，采用血浆靶控模式输注瑞芬太尼（江苏恩华药业国药准字H20143314 规格:1mg•支-1），初始靶浓度为3 μg•L-1。麻醉过程中根据生命体征的变化调节靶控浓度。

观察组在对照组基础上辅助超声引导下行双侧腹横肌平面-腹直肌鞘阻滞麻醉：麻醉师佩戴无菌手套，对穿刺部位进行常规消毒处理后铺无菌巾，并用腔镜套包裹探头。（1）双侧腹横肌平面阻滞麻醉：运用超声诊断仪（GE公司 Venue50）在高频探头（频率为5～13 MHz）引导下选择侧面入路，并在肋缘与髂嵴之间移动探头，直至获取清晰图像（腹内外斜肌以及腹横肌），继而采用平面内进针穿刺技术将穿刺针穿刺至平面内，待针尖位置到达腹横肌于腹内斜肌之间间隙后，注入0.375%罗哌卡因（广东华润顺峰药业生产，国药准字H20050325，规：75 mg•支-1）+0.5 μg•kg-1右美托咪定2 mL（四川智康科技国药准字H20090248 规格2 mL∶200 μg），超声下观察药业是否全部沿间隙进行扩散，若扩散则表明穿刺成功，并注入剩余药液，待20 mL药液全部注入完毕，在此平面内置入导管（4～6cm）；（2）腹直肌鞘阻滞麻醉：将相同频率的探头放于剑突与脐孔之间的平面，采用相同穿刺技术在腹直肌后鞘内注入0.25% 罗哌卡因+0.5 μg•kg-1右美托咪定混合液共10 mL。采用相同方式予以对侧麻醉。

术毕连接自控镇痛泵。观察至患者出院。

1.3 观察指标和评价标准

1.3.1 手术一般情况

记录两组患者瑞芬太尼、舒芬太尼、补救镇痛率以及静脉自控镇痛泵（Intravenous self-controlled analgesia pump，PCI）按压次数。

1.3.2 肺功能

拔出气管导管6、24 h后运用肺功能检测仪检测两组患者一秒用力呼气容积（One second forced expiratory volume，FEV1）、最大呼气峰值流速（Maximum expiratory peak flow rate，PEF）、一秒用力呼气容积/用力肺活量（Forced expiratory volume per second/forced vital capacity，FEV1/FVC）以及最大呼气率（Maximum expiratory rate，PEER）。嘱患者采取坐位、夹鼻，用含口器连接肺功能检测仪器管道，用嘴呼吸，检查者指导下重复呼气、吸气的动作。

1.3.3 恢复情况

记录两组首次下床、排气时间，在麻醉复苏室（Post anesthesia care unit PACU）停留以及住院时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术一般情况对比

观察组瑞芬太尼、舒芬太尼使用量、PCIA按压次数少于对照组，补救镇痛率低于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 肺功能对比

拔除导管24 h后，观察组FEV1、FVC、FEV1/FVC以及PEER均高于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 恢复情况对比

观察组首次下床、排气时间，在PACU停留以及住院时间均短于对照组（P＜0.05），见表3。

表1 两组患者手术一般情况对比（±SD）

注：与观察组比较，P＜0.05。

表2 两组患者肺功能对比 （±SD）

注：与同组术后6小时比较，P＜0.05；与观察组比较，#P＜0.05。

表3 两组患者恢复情况对比 （±SD）

注：与观察组比较，P＜0.05。

3 讨论

本研究中观察组瑞芬太尼、舒芬太尼使用量、PCIA按压次数少于对照组，补救镇痛率低于对照组，首次下床、排气时间，在PACU停留以及住院时间均短于对照组，说明两种麻醉方式联合使用，可改善手术一般情况，促进术后恢复。可能的原因是超声引导下双侧TAPB-RSB辅助全麻，可对腹横肌以及腹直肌阻滞麻醉是以阻断外科损伤对神经末梢的疼痛刺激为基础，起到阻断外周伤害性刺激上行向中枢传导的作用，抑制中枢痛觉敏化形成，减轻痛觉发生，达到有效镇痛的作用，减少阿片类镇痛药物的使用，减轻其对术后快速康复的影响[6-8]，加快术后胃肠功能的恢复，缩短排气排便以及住院时间。

本研究中观察组肺功能指标均高于对照组，说明两种手术方式联合使用可促进肺功能恢复。可能的原因是一方面将局部麻醉药注入腹直肌与腹直肌后鞘之间，阻滞走行于两者之间的神经，为正中前腹壁切口的腹膜、肌肉、皮肤提供镇痛作用；另一方面腹壁具有丰富的血管以及吸收面积大的优势，因此采取TAPB麻醉，机体可在短时间内快速吸收并发挥麻醉作用，进而可以降低阿片类麻醉药物的使用[9]，同于丽丽[10]等人的研究结果一致。其原因主要体现在术中减少对阿片类药物的使用，继而减轻其在机体内残留，降低对呼吸肌的影响，促进肺功能恢复。

综上所述，对腹腔镜胰十二指肠切除术患者予以超声引导下行双侧TAPB-RSB麻醉联合全麻方式进行麻醉，通过改善手术一般情况，促进患者术后恢复，降低对肺功能的影响。

1 李珊珊,何金凤,郭玲,等.全腹腔镜胰十二指肠切除术的手术护理配合[J].腹腔镜外科杂志, 2021, 26(06): 474-476.

2 李静,侯霖,王薇,等.腹腔镜胰十二指肠切除术麻醉的优化策略：竖脊肌平面阻滞联合全身麻醉[J].中华麻醉学杂志, 2020, 40(06): 694-697.

3 夏闵涛.双侧腹横肌平面阻滞复合双侧腹直肌鞘阻滞在腹腔镜胆囊切除术中的应用效果[J].临床合理用药杂志, 2019, 12(33): 153-154.

4 罗瑶,杨笛,杨钦焱,等.超声引导下双侧腹横肌平面阻滞复合腹直肌鞘阻滞用于开腹结直肠癌术镇痛效果观察[J].实用医院临床杂志, 2017, 14(02): 55-58

5 刘松彬,薛庆生,张基,等.双侧腹横肌平面阻滞复合双侧腹直肌鞘阻滞在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].临床麻醉学杂志, 2016, 32(06): 550-554.

6 朱海燕,马宏恩.超声引导下双侧腹横肌平面阻滞复合腹直肌鞘阻滞用于开腹结直肠癌术镇痛效果观察研究[J].临床研究, 2019, 27(08): 109-110.

7 张晓丰, 宋子晨,张春璐,等.酒石酸布托啡诺复合罗哌卡因双侧腹横肌平面阻滞及腹直肌鞘阻滞对腹腔镜胆囊切除术术后疼痛控制效果的比较[J].中国实验诊断学, 2021, 25(01): 75-76.

8 黎裕星,莫平,黎铨初,等.双侧腹横肌平面联合腹直肌鞘阻滞用于完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术的临床研究[J].齐齐哈尔医学院学报, 2020, 41(08): 943-945.

9 黄少涛,杨伟雄,林映红,等.超声引导下双侧腹直肌鞘联合腹横肌平面阻滞在腹腔镜阑尾切除术后的镇痛效果观察[J].中国现代药物应用, 2021, 15(13): 14-17.

10 于丽丽,宋盼盼,李春雷,等.腹横肌平面-腹直肌鞘阻滞联合全麻用于腹腔镜胰十二指肠切除术患者的改良效果[J].中华麻醉学杂志, 2021, 41(03): 306-310.

Effects of ultrasound guided bilateral transverse abdominis plane-rectus sheath block anesthesia assisted general anesthesia in patients with laparoscopic pancreaticoduodenectomy

Li Meng-qian*, Wu Shu-biao, Li Bin

(Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine, The Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450000, China）

To investigate the effect of ultrasound-guided Ultrasound-guided plane of bilateral transverse abdominal muscles (TAPB)-Rectus sheath block (RSB) assisted general anesthesia on laparoscopic pancreatoduodenum effects of pulmonary function indicators in patients undergoing enterectomy.A total of 99 patients with elective duodenectomy who were admitted to our hospital from May 2019 to May 2021 were randomly divided into two groups, 49 patients in the control group received general anesthesia, and 50 patients in the observation group received ultrasound guidance under the bilateral TAPB-RSB anesthesia assisted by general anesthesia, the general operation, pulmonary function and postoperative recovery of the two groups were observed.After operation, the dosage of remifentanil and sufentanil, the number of times of intravenous patient-controlled analgesia pump pressing in the observation group were less than those in the control group, and the rescue analgesia rate was lower than that in the control group (P＜0.05). The expiratory volume, peak expiratory flow rate, forced expiratory volume in one second/forced vital capacity and maximum expiratory rate were all higher than those in the control group (P＜0.05). The hospital stay was shorter than that in the control group (P＜0.05); the incidences of nausea, vomiting, restlessness, lethargy and hypoxemia in the observation group were lower than those in the control group (P＜0.05).Compared with single use of general anesthesia, anesthesia in patients undergoing laparoscopic pancreaticoduodenectomy with bilateral TAPB-RSB anesthesia assisted by general anesthesia can better improve the general condition of the operation and promote postoperative anesthesia. recovery with less impact on lung function.

Pancreatoduodenectomy; Bilateral transverse abdominal muscle plane block anesthesia; Rectus sheath block anesthesia; pulmonary function

李梦倩，女，主治医师，主要从事麻醉、围术期临床相关研究，Email：jdksldjssc@163.com。

（2021-11-16）