辨治滑胎致郁体会

吕梦奕 金宇青 王素霞

浙江中医药大学附属杭州市中医院 浙江 杭州 310007

中医学称堕胎或者小产连续发生3次及以上者为滑胎，相当于西医学中的“复发性流产”[1]。随着流产次数的增加，滑胎的风险也随之提升，曾有3次以上自然流产史的女性发生再次胚胎丢失的概率接近40%[2]。此阶段的妇女随着年龄及孕次的增加，除了自身求子心切外，还需承受来自于外界多方面的压力，故临床尤应注重身心调护。“郁证”是中医气血津液病症中的一种，以心情抑郁、情绪不宁为主要表现，可与西医学的焦虑症、抑郁症相参[3]。笔者有幸跟随王素霞主任中医师学习，王师接诊郁证女性较多，并关注到“滑胎致郁”人群。兹就王师辨治滑胎致郁经验介绍如下。

1 病因辨治察其滥觞

1.1 如切如磋，以究其病：滑胎致郁者，滑为因、郁为果。王师临床接诊郁证患者时，在初诊时详询病史，追根溯源、直捣窠臼。现代医学研究表明，复发性流产与遗传、解剖、内分泌、免疫等多种因素有关。王师临床诊治时注重中西医结合诊疗、预培其损。如滑胎之遗传因素包括夫妇染色体异常及胎儿染色体异常，临床应询问患者是否进行过相关检测并提供相应建议，如是否应选择辅助生殖技术；滑胎的因素包括子宫先天畸形、子宫机能不全、宫腔粘连等，应紧密结合患者病史与辅检，为其制定严谨的中西医诊治方案。如部分滑胎患者可能经历过数次清宫，内膜被金刃所伤，致内膜菲薄或粘连，应给予针对性的处理。同时也注意患者既往是否存在跌扑、感染等致滑因素，为患者提供预防调护方法。此外，血栓前状态、免疫因素等也是可能导致滑胎的原因，临床应把握诊断要点、循证用药。不排除部分患者已去除原有滑胎病因，因郁而致滑胎者，临床尤需明辨，对于此类患者，以体质及情志调摄为关键，而非过度诊疗、增添其心理负担。

1.2 如琢如磨，以顾其本：滑胎的主要病机为冲任损伤、胎元不固[1]，故王师临床注重“培土种子”、重视病证结合。其病因辨治分孕前、孕后两个阶段进行。孕前以养护卵子功能、改善盆腔环境、提升内膜容受性、调节生殖轴为主，此为培土。例如对于子宫内膜容受性欠佳患者，在遣方用药时注重补肾活血、调畅冲任、养护内膜。孕后则治病与安胎并行，使胎有所系，此为种子。确认妊娠后即合理安排复诊时间，严密关注母胎情况。例如对于子宫动脉阻力过高患者，王师注重西医抗凝药物及中药的合理搭配运用，同时进行持续的监测；对于妊娠剧吐的患者，可使用西药补充维生素、维持水电解质平衡，同时结合中药疏肝健脾以安脏、理气止呕以安胎，并结合穴位贴敷、耳穴埋豆等法，以求获取最佳疗效。

2 情志辨治定其经纬

2.1 察情辨志，以救脏腑：滑胎致郁者，郁为治病之机要所在。王师曰“郁证非一证”，郁证虽以情志变化为最主要表现，然临床病机多端，可从症状中察其端倪。从病理产物而言，王师承袭丹溪六郁思想，认为郁证可分为气郁、血郁、痰郁、火郁等[4]，临床根据患者是否兼有气滞、血瘀、痰结、化火的情况而采取不同的消解方法；从七情分类，郁证又可分为怒郁、思郁、忧郁等：多怒者肝气急，此类患者急性易怒，肝火妄动而致肝血不藏，应注重养血柔肝泄火；多思者脾气结，尤应健脾理气；多恐者肾气下，应以补肾固冲宁神为治疗大法。王师通过经验积累，总结出郁证调理多从心脾两虚、肝郁脾虚、心肾不交入手。以心脾两虚证为例，心者君主之官，藏神主脉，滑胎致郁者思虑甚，千头万绪结于胸中，则心失骀荡。同时，患者久思不遂而致气机不畅，脾运化失常，气血不能相和。此类患者多面色不华、失眠健忘，伴脘腹胀满、食少纳呆，舌质淡，或舌尖红，或边有齿痕，脉细弱。《济阴纲目》云：“脾气化液入心，而变见为血。”[5]王师在治疗上常以归脾汤化裁，在原方基础上灵活加味，脘痞苔腻者佐陈皮，口干失濡者佐天花粉，少腹急结者佐白芍，可获良效。

2.2 调情解志，以怡心性：《素问·汤液醪醴论篇》中指出“精神不进，志意不治，故病不可愈”，指出心理因素在疾病中的重要地位。现代研究亦指出，焦虑、紧张等负面情绪会引起一系列神经免疫反应，从而诱发妊娠不良结局[6]。故王师对于滑胎致郁患者，在首诊时即重视情绪疏导，认为“治病先治心”。通过深入了解病史、细致解释病情，解除患者内心疑虑，提升患者治疗信心，从而促进郁证的解除。

3 体质辨治贯穿始终

3.1 阴平阳秘，精神乃治：郁证患者多为本体气郁质，然临床不可一概而论而疏于体质辨证。王师认为，体质影响疾病易感性、症候表现和传变，滑胎致郁患者亦然。如本体气虚患者易外感、易疲乏、不耐受风暑湿邪，用药常见人参、茯苓、甘草、白术、扁豆等，气虚湿盛者增山药、莲子、芡实，腠理疏松者添防风；本体阳虚患者易患痰饮、肿胀、感邪易从寒化，常用附子、鹿角霜、巴戟天以温肾暖宫；本体阴虚患者不耐燥邪、感邪易从热化，多以生熟地同用滋补肾水，亦予麦味养阴敛阴；气滞血瘀者多延胡索、川楝同用，阴血亏虚者多当归、白芍并行。王师言，若能正确辨其体质、平调阴阳，则治疗时事半功倍。且对于妇女，其月经周期、经期及其量色均应详询并记录，融调经养卵于体质辨治之中，“调经然后子嗣也”，殆为此也。

3.2 燮阳理阴，精神乃得：慢性病“三分药，七分养”，滑胎致郁证患者往往病程漫长，日常调养不可忽视。王师根据患者体质辨证施膳，如气虚患者选用山药熬粥、黄芪泡服以健脾益气，血虚患者平素可食用阿胶、大枣养血安神，阴虚患者宜食百合、枸杞滋养阴精，此类不胜枚举。对于气血精俱虚患者可建议其食用膏方以滋养调体，以增加机体储备。《证治汇补·郁证》言：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”[7]。现代人久处室内，缺乏锻炼，机体气行不畅，亦与郁证密切相关。故王师常建议滑胎致郁患者夫妇共同锻炼，以微汗为度。此法不仅可缓解郁证情况，还可改善精卵功能，提高机体燮阳理阴能力，为胚胎孕育打下基础[8]。

4 验案举隅

患者方某，女，32岁。2020年12月16日初诊。主诉：复发流产4次。0-0-4-0。平素月经尚规律，5-6/26-28，量少色黯。既往胎停清宫3次，生化妊娠1次。患者面色萎黄，心中烦闷，纳呆，夜寐欠安，近日受风感凉后有周身不适感，偶有咳嗽，有强直性脊柱炎、桥本甲状腺炎病史，西药治疗中。舌质黯、苔薄白，脉弦细略浮。西医诊断为习惯性流产、焦虑状态，中医诊断为滑胎病、郁证。证属脾肾阳虚、肝郁气滞之证。处方：熟地、炒白芍、鸡内金、山药、葛根、龙眼肉各15g，焦六曲、香附、郁金、山茱萸、炙甘草各10g，酸枣仁、党参各9g，砂仁、杭白菊、茯神、决明子、防风、乌梅、木瓜、陈皮各6g，肉桂3g。7剂，水煎，每日1剂，分2次温服。嘱患者怡情易性，适当锻炼，饮食宜温、宜软，“不能全侍药饵”“持心为先”。2021年1月14日复诊。患者目前已无咳嗽及周身不适感，睡眠及胃纳较前明显改善，紧张焦虑情况亦有所好转。刻下：仍稍感焦虑，畏寒、手足凉。舌质黯淡、苔薄白，脉弦细。诊断同前。处方：菟丝子、巴戟天各20g，川断、覆盆子、山药、香附各15g，当归、炙甘草、潼蒺藜各10g，益智仁9g，茯苓、麦冬各6g，肉桂、附子、厚朴各3g。14剂。并给予其作息、饮食、运动指导，对其预后予以鼓励。2021年4月27日三诊，患者诸症改善，停经33天前来就诊，确认妊娠。后随访孕检正常、病情稳定。

按：妇人冲任，本于肾气之旺也，肾旺而藏精。且流产伤母体，该患者既往流产4次，清宫3次，先天之肾精、后天之脾气俱伤。同患者言语交谈中可发现，患者心思敏感细腻，且有强直性脊柱炎、桥本甲状腺炎病史，对于妊娠之事时常担心，从情志特点来看，为多思多恐。故本例用菟丝子、山茱萸、川断、熟地、白术、山药等补肾健脾，先后天双补，为孕育提供根本保障。患者多次妊娠失败，焦虑紧张，气血冲任失调，故予香附、郁金、芍药、砂仁等理气疏肝、解郁兼醒脾。此外，王师根据患者的具体情况，在一诊中予防风、葛根、木香等祛风舒筋之品以解其患，在二诊中以附子、巴戟天、覆盆子温肾固精之力以强其本，合理处方用药。

综上，对于滑胎致郁患者，王师重视初诊时疾病根源的甄别，重视辨病辨证相融合、调体调神相结合、饮食运动相配合，临床上谨守病机、多方辨治，并致力于提供日常指导及心理疏导，体健经调、胎孕自至，从而达到优生优育、以平为期的目的。