柴可群辨治化疗后口腔溃疡经验*

叶鑫鑫 柴可群 余志红 陈嘉斌

浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

口腔溃疡是化疗后常见的毒副反应，影响进食和生活质量。柴可群主任中医师系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，运用其“柴氏四法”治疗相关肿瘤疾病，在临床上取效较好。笔者有幸跟诊，现将柴师辨治化疗后口腔溃疡相关经验介绍如下。

1 病因病机

中医学认为，口腔溃疡属“口疮”“口糜”等范畴，《圣济总录》云“口舌生疮者，心脾经蕴热所致也”，指出心脾积热到达一定程度则易化火，火热之毒循经上炎熏蒸口腔黏膜，则导致溃疡，故发病与“火”“热”密切相关。肿瘤化疗后相关口腔溃疡，因其基础疾病及发病原因的特殊性，发病机制与普通的口腔溃疡有所不同。柴师认为，化疗后病人出现口腔溃疡，往往虚实夹杂，实则病在阳明，宜清阳明火；虚则病在太阴，宜滋阴降火。首先肿瘤病人经化疗后，正气受损，体内水谷精微无以运化，使“后天之本”与“先天之本”俱损，因此，发病虽与脾胃密切相关，但久则累及于肾。脾胃位居中焦，二者功能失司，易致气血生化无源。一方面，患者因数次化疗后阻碍脾胃运化功能，以致脾胃升降失调，气血输布障碍，出现代谢失常而湿浊内阻中焦。另一方面，柴师认为情志是“免疫调节剂”，化疗病人往往思想压力较大，久之易致情志抑郁影响肝气疏泄则致郁而化火；同时，思虑过度导致肝的疏泄功能失调，亦致脾胃升降功能失常，则脾之清阳不升郁伏于内，脾不升清而致胃气不降，则胃火内生。肾藏精为先天之本，化疗日久易损伤肾之精而致肾气亏虚，则无以温养激发后天之本，终致脾胃郁热循经上炎，发生口腔溃疡。

2 治疗原则

柴师认为，脾之功能不在补而在运，故清脾胃湿热，当用清胃热、运脾化湿、调畅气机之品。一是以太子参、白术、茯苓健脾和胃之意，脾胃之升降枢纽条达，则水湿得以运化，湿热则去，脾胃和；二者局部症状只是全身阴阳平衡失调的一个表象，通过“和法”当可达到阴阳平和目的。半夏泻心汤是“和法”临床运用的重要体现，取方中黄芩苦寒以清热，干姜、半夏辛温以散结，三药合用，可清中焦之热；三是以玉米须、薏苡仁利湿清热疏导下焦，使湿热从小便而去；四是考虑到化疗后口腔溃疡的防治特点，既要扶正，又要先于病邪传变趋势而驱邪，故在方中加入胆南星、竹茹、杏仁等化痰之品，既可清上焦之火，又可奏运脾化湿、清泄胃热、调畅气机之效。所谓“土得木而达”，气机调畅，郁去则火乃消，故加入茵陈、绞股蓝、虎杖取其宣湿开郁之意。因脾胃湿热蕴结，只清热反碍湿，纯化湿则伤阴，故临证时须分清湿热及阴分，当伤阴时，加入水牛角、赤芍清降导滞、凉血活血，同时须顾护阴津，佐以生地、沙参、麦冬等清热养阴之品，可防药物苦寒伤阴之弊。化疗药物类似中药的苦寒之品，最易伤及脾肾，若肾中阳气不足，阴寒内盛，则无根之火外越，故加入山药、菟丝子、淫羊藿等温补肾阳之品，使下焦阳气得充，上焦浮越的虚阳回归本位，口腔局部症状自然消失。

3 验案举隅

谢某某，男性。2018年5月外院确诊为非霍奇金淋巴瘤，予以R-DE-EPOCH方案化疗7次，化疗后曾出现多发感染，2月前行自体干细胞移植后开始反复口腔溃疡，西医予以对症处理后未见好转。于2018年11月5日就诊于柴师门诊，首诊时患者面色黯沉，口腔黏膜及舌体两侧布满溃疡，疼痛难忍，不能进食，舌质红、苔黄腻，脉细数。辨证证属阳明郁热，化火上炎。予方药：太子参45g，丹皮、当归、水牛角片（先煎）、山药各30g，蒲公英21g，胆南星、黄芩各15g，玉米须、生地各18g，山茱萸12g，甘草3g。7剂。水煎分服。2018年11月12日二诊，溃疡面较前收敛，疼痛缓解，能进少量流质食物，舌质红、苔薄黄腻，脉细。予太子参45g，丹皮、水牛角片（先煎）、当归、桑椹子各30g，胆南星、黄芩、虎杖各15g，生地 、绞股蓝、车前草各18g，甘草3g。7剂。2018年11月19日三诊，自诉口腔多发溃疡较前好转，能进面食，舌质红、苔薄黄，脉细。继以上方微调巩固治疗3周后，诸症减轻，口疮基本愈合。