蛛网膜下腔阻滞麻醉复合右美托咪定用于截瘫产妇剖宫产1例分析*

甘 霖,李有长,雷晓峰,俞 瑾

(重庆市妇幼保健院麻醉科，重庆 401147)

全球范围内，创伤性和非创伤性脊髓损伤(SCI)的发病率可能为(40～80)/100万例[1-3]。随着医学技术的进步与康复医学的发展，SCI患者预后不断改善，以前脊髓损伤患者妊娠是罕见的，目前由于辅助生殖技术的飞速发展，此类患者妊娠有了良好的预后[4]。然而SCI的病理生理变化使得围产期麻醉管理变得更为复杂。自主神经反射亢进(AH)仍然是截瘫产妇最严重的并发症，损伤平面超过T6时，85%截瘫产妇可能会出现AH，表现为突发性严重高血压，甚至发生心脑血管意外[5]。尽管目前有相关个案报告，但针对截瘫产妇剖宫产麻醉管理的文献非常有限，现报道1例本院高位截瘫产妇剖宫产手术的麻醉管理，并结合既往文献进行综合讨论分析。

1 临床资料

患者，临产妇，年龄29岁，妊娠37+6周，身高160 cm，体重64 kg。11年前因外伤致颈椎及胸椎骨折(颈椎压缩性骨折及胸椎爆裂性骨折)，椎体内固定手术时输血约4 000 mL。目前，截瘫平面T6，剑突以下四肢感觉及运动能力完全丧失。剑突平面以上偶有潮红、发热及出汗。患桥本甲状腺炎17年(口服优甲乐75 μg，每天1次)。2019年在本院行辅助生殖技术(ET)宫腔内放入冷冻胚胎2枚(1枚存活)，孕期持续口服优甲乐(100 μg，每天1次)并定期复查甲状腺功能。临近预产期产妇于本院麻醉门诊咨询麻醉相关事宜。2020年8月4日入院待产，入院诊断：妊娠37+6周孕1产0左枕位(LO)待产，高位截瘫，妊娠合并甲状腺功能减退，ET术后。产科医生评估后定于38周行剖宫产术。术前访视产妇气道评估Mallampati 2级，甲颏距离6 cm，头后仰不受限，T6平面以下感觉运动完全丧失，双下肢轻度水肿。体温37 ℃，脉搏87次/分，呼吸(RR)20次/分，血压(BP)129/71 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。辅助检查血、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、甲状腺功能及输血前检查未见明显异常。胸部、下肢血管超声未见明显异常。

产妇入手术室后常规监测心电图、脉搏血氧饱和度(SpO2)、无创袖带BP，开放双上肢静脉通道，局部麻醉下行右桡动脉穿刺置管监测有创动脉BP。心率(HR)78次/分，SpO299%，BP 148/75 mm Hg(有创)，RR 21次/分，胎儿心率140～150 bpm。产妇取右侧膝胸卧位，于L3～4行硬膜外穿刺顺利，25G腰麻穿刺针刺破蛛网膜后拔出针芯，见脑脊液流出，注入0.312 5%的罗哌卡因(H20100103)(重比重，0.75%的罗哌卡因1.25 mL+5%葡萄糖1.75 mL，共3 mL)，未放置硬膜外导管。调整感觉阻滞平面至T4(产妇诉T4平面皮肤锐痛刺激较前减轻)。手术开始5 min取出新生儿(3 050 g)，Apgar评分1、5、10 min为10、10、10分。静脉泵注右美托咪定(H20183219)负荷剂量0.5 μg/(kg·10 min)，维持剂量0.3 μg/(kg·h)。术中血流动力学指标平稳，有创BP均保持在基础BP 148/75 mm Hg的15%以内，HR波动在60～80次/分之间，未出现AH相关心血管表现。

2 讨 论

2.1截瘫产妇剖宫产手术的麻醉管理难点 SCI所致截瘫本身并不是剖宫产手术指征[6]，阴道分娩是此类产妇的常规分娩方式[7]。然而由于胎儿或产妇因素，仍有部分SCI产妇需要剖宫产结束妊娠[1]。回顾性队列研究报告截瘫产妇由于产科因素导致的剖宫产率为47%[6]。尽管损伤平面以下疼痛反应消失，但SCI的病理生理变化使剖宫产麻醉处理变得更加复杂，分娩疼痛或腹腔操作都可能导致AH，作为截瘫产妇生产时最严重、危及生命的并发症，AH在损伤平面T6及以上者中发生率为85%，表现为潮红、出汗、心动过缓和高血压，并有脑血管意外和死亡的危险[8-9]。

2.2AH的发生机制与危害 AH由脊髓损伤水平以下的伤害性刺激引起，反射冲动从脊髓侧角发出，引起盆腔内脏痉挛，小动脉痉挛，导致高血压、毛细血管痉挛和发汗。没有SCI的患者中，这些反射会被高级中枢所抑制。但在SCI患者下丘脑不能有效抑制脊髓反射加强导致的交感神经亢进，由此产生的高血压由主动脉弓、颈动脉窦和脑血管中的受体感受到，通过迷走神经反射引起反射性心动过缓[9-10]。子宫收缩会导致SCI水平在T6以上的产妇面临急性AH的危险，并且SCI产妇的AH还可能会被误诊为先兆子痫[11]。常规实验室检查(肝肾功能检查)可能是2种疾病的主要区别。1997年COLACHIS研究表明未识别的AH可能导致严重并发症，如视网膜和(或)颅内出血、脑血管意外(卒中)、高血压脑病和死亡。WANNER 在1987年就指明损伤平面在T10以上者可能不会感觉到宫缩疼痛，这使得产妇无法感知临产的时机。但是分娩过程中的疼痛可能会导致此类产妇出现AH恶化。为了预防AH急性发生，手术过程必须进行充分的镇痛、镇静。完善的麻醉管理在维持孕产妇生命体征稳定性和确保胎儿安全方面起着重要作用。

2.3麻醉前评估与准备 截瘫孕妇由于长期卧床，可能伴有尿路感染、深静脉血栓、肺栓塞、胃肠道出血、电解质紊乱、骨质疏松、褥疮等，因此必须进行充分的术前准备[12]。临产前麻醉咨询非常必要，本院这例产妇在临产前就诊于麻醉门诊，提供了详细病史，使得作者有足够的时间进行文献回顾与术前讨论。围术期应警惕AH的相关症状，如高血压、反射性心动过缓、头痛，损伤水平以上出汗、皮肤潮红、鼻塞、视力模糊和焦虑等[13]。

麻醉医师需提前熟悉此类病例特殊性及手术麻醉期间可能发生的意外情况，学习AH的相关预防与处理措施，制定镇痛镇静计划，包括麻醉方法的选择，麻醉设施的准备，特殊监测及抢救药品的准备等。考虑到AH的高发生率，有创动脉BP监测必不可少。

2.4麻醉方式的选择 全身麻醉和区域麻醉都能有效控制AH，然而全身麻醉有可能导致低血压和Apgar评分下降的风险。OWEN 早在1994年就提出椎管内麻醉的效果在截瘫患者中也很难评估。确定麻醉方法时应综合考虑全身麻醉药物对新生儿的影响、产妇的脊柱稳定性、AH发生的风险高低等因素。椎管内阻滞可阻断伤害性刺激对心血管系统的作用并防止AH，因而如果腰椎结构允许进行穿刺尝试，椎管内麻醉应为首选[12]。现有文献中各种麻醉方法均有尝试，包括全身麻醉、硬膜外麻醉[11]，蛛网膜下腔麻醉[1]、腹横肌平面阻滞[14]甚至没有麻醉(CROSS 在1992年报道)。

2007年MCIVER 报道1例患有遗传性痉挛性轻瘫(Strumpell′s病)的剖宫产产妇(主要特征是平衡能力差，但可以独立行走)，因拒绝椎管内麻醉而采用非去极化肌肉松弛药物行全身麻醉。具体方案为硫喷妥钠300 mg和罗库溴铵50 mg诱导，七氟醚(MAC 1.1～1.4)加氧化亚氮和氧气(FiO250%)维持麻醉。JONES 在2000年报道1例在妊娠29周出现T10进行性截瘫的产妇在接受椎板切除术后，因血小板低于正常值，于妊娠31周时在全身麻醉下行剖宫产术。SHARPE等[12]报道了6例截瘫或四肢瘫痪并伴有脊髓外伤史产妇的剖宫产情况，其中3例择期剖宫产，3例阴道试产后转剖宫产。2例行硬膜外麻醉，2例腰麻(1例0.75%布比卡因1.6 mL+芬太尼20 μg+氢吗啡酮100 μg；另1例 10%普鲁卡因0.7 mL+1%丁卡因0.7 mL)，2例全身麻醉。仅有1例在孕前孕期和手术中均有AH表现。1992年CROSBY报道了1例36岁在妊娠38周行剖宫产手术的SCI(T11)产妇，选择了全身麻醉，术前、术中均未发生AH。

SKOWRONSKI等于2008年报道了2例截瘫产妇剖宫产(SCI平面，C5/6和C6/7)，均在硬膜外麻醉下完成手术，舌下含服硝苯地平管理AH，新生儿正常，围产期无严重并发症。KUCZKOWSKI等[11]报道1例17岁的SCI产妇，孕期有面部潮红、头痛和高血压，妊娠36周临产，在L3～4蛛网膜下腔给予左旋布比卡因2.5 mg+芬太尼5 μg镇痛，6 h后因胎儿窘迫行紧急剖宫产，通过硬膜外导管给予3%氯普鲁卡因15 mL(450 mg)和芬太尼50 μg进行手术。2003年VILLEVIEILLE 报道了31例SCI截瘫产妇的生产经过，其中20例产妇接受了22次硬膜外穿刺。2例(9%)出现穿刺失败，2例(9%)出现镇痛不全，总失败率为18%。由此可见，硬膜外麻醉在这些产妇中不是禁忌，但麻醉效果似乎不如正常患者可靠，穿刺技术的提升可能降低失败发生率。

KAIDOMAR等于1993年报道了1例27岁SCI(T3)截瘫产妇，腰麻(0.25%布比卡因分次给予)下行剖宫产术。 CASTRO 等[1]报道了1例36岁SCI(T4)截瘫产妇，L3～4腰麻下行剖宫产手术，并行硬膜外镇痛，围手术期未发生AH。SHARPE等[12]报道了1例29岁SCI(T3)截瘫产妇，腰麻下行剖宫产手术，但具体用药不详，术中发生AH。文献建议为提供充分的麻醉，最好选择硬膜外或蛛网膜下腔麻醉。2006年KUCZKOWSKI 等提出首选椎管内麻醉可以更好地抑制AH的发生。既往有椎管内手术的患者局部麻醉药物可能在硬膜外腔中扩散不充分，因而腰麻比硬膜外麻醉更有效，能够提供更加完善的T4平面的阻滞效果。但有1例截瘫产妇被报道在剖宫产中应用腰麻(2.2 mL重比重布比卡因0.5%)难以获得预期的阻滞水平(AGOSTONI等于2000年报道)。

FANTIN等[14]报道了1例38岁高位弛缓性截瘫(T3/4病变)的孕妇，连续2次剖宫产手术，麻醉方式均选择了双侧TAP阻滞(每侧30 mL罗哌卡因0.33%+0.1 mg肾上腺素)，BP从130/70 mm Hg增加到175/105 mm Hg，在没有干预的情况下迅速恢复到基线，作者认为TAP阻滞也可抑制AH发生。1992年CROSS 等报道22例SCI产妇，分娩33次，43%的产妇进行剖宫产。在接受剖宫产术的13例患者中，7例选择硬膜外麻醉，5例行全身麻醉，1例未接受麻醉；共有6例发生了AH，未接受麻醉的这例产妇术中发生了AH。

剖宫产手术麻醉的最佳感觉阻滞平面为T4。本院接诊的这例产妇系因外伤致颈椎和胸椎骨折，有脊柱内固定手术史，但腰椎正常间隙仍存在，有尝试椎管内麻醉操作的条件。因此，作者采用了低浓度的蛛网膜下腔麻醉(重比重，0.312 5%的罗哌卡因)，考虑到脊柱手术史，硬膜外腔可能存在粘连，未放置硬膜外导管。

2.5清醒产妇术中镇静的重要性 SCI产妇的术前焦虑比普通产妇更为严重。计划妊娠和成为母亲的SCI患者有特殊的医疗服务需要[15-16]。选择椎管内麻醉，由于产妇清醒难免存在紧张情绪，辅助镇静可以缓解该类产妇的术中紧张。右美托咪定作为有高度选择性的α2-肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、抗焦虑药、镇痛和阻滞交感神经的作用。虽然右美托咪定目前在产妇属于超说明书用药，但基于其独特的药理特性，在此例术中静脉泵注右美托咪定，取得了良好的镇静抗焦虑效果，麻醉过程中生命体征平稳，BP、HR波动较小；右美托咪定可降低寒战的发生率[17]，该例术中产妇安静休息，无烦躁、恶心、呕吐、头晕、胸闷、寒战等表现。

总之，基于本例个案报道与前期文献回归，低浓度腰麻复合右美托咪定镇静能够为高位截瘫产妇提供满意的镇痛镇静效果，有效预防AH的发生。对于SCI截瘫产妇接受剖宫产的麻醉管理总结经验如下：(1)应根据分娩方式、是否行择期剖宫产手术充分讨论围产期完善的镇痛和麻醉方案；(2)脊髓损伤导致截瘫的产妇应于临产前提前进行麻醉咨询，充分评估长期卧床有可能导致的相关并发症；并由产科医生、麻醉医师、神经外科医生、重症医生、护理团队组成的多学科小组共同讨论围术期手术与麻醉镇痛方案，旨在确保产妇和胎儿的安全；(3)麻醉医师必须提前熟悉AH，硬膜外麻醉与腰麻可以预防AH的发生；(4)产妇脊柱情况允许穿刺时，应首选椎管内麻醉，可以避免疼痛刺激与全身麻醉插管引起的AH，但仍需做好全身麻醉准备作为椎管内麻醉失败的备选；(5)连续有创动脉血压监测必不可少；(6)对于行椎管内麻醉的SCI产妇，右美托咪定镇静可获得满意镇静效果。