基于窠囊论治肥胖型多囊卵巢综合征※

冉雪梦

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome,PCOS）是妇科常见的内分泌疾病，是以排卵障碍、雄激素过高、卵巢多囊改变为特征的疑难病变，肥胖或超重者占50%～75%。研究[1-3]表明，肥胖型PCOS 患者糖代谢紊乱、胰岛素抵抗情况更加严重。笔者在临床实践中发现，肥胖型PCOS 的发生多与肾虚痰瘀有关，痰瘀胶结于冲任胞宫，久则发为窠囊而为病。中药联合穴位埋线可成为肥胖型PCOS患者切实可行的治疗方法，以期有效控制其病情、提高生活质量及改善临床预后。

1 窠囊形成的病理基础

元代朱丹溪于《丹溪心法》提出“自郁成积，自积成痰，痰挟血瘀，遂成窠囊”，首次明确提出痰瘀是形成窠囊的病理关键。隋代巢元方《诸病源候论·诸痰候》曰：“诸痰者，此有血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故成痰也。”唐容川在《血证论》中也谈到“血积既久，亦能化为痰水”。这些都说明了痰瘀之间相互转化以及内在的联系。痰浊、瘀血皆为人体内水谷精微代谢异常的病理产物，二者同源而互生。痰邪重浊黏腻，阻碍气机，使气血运行不畅，为因痰而致瘀；若瘀血内阻，气机升降失调，影响津液输布代谢，则为因瘀致痰，最终都会形成痰瘀胶结的病理状态。《杂病广要》云：“先因伤血，血逆则气滞，气滞则生痰，痰与血相聚，名曰瘀血挟痰……若素有郁痰所积，后因伤血，故血随蓄滞与痰相聚，名曰痰挟瘀血……致使病邪郁久而成窠囊。”进一步明确地提出了瘀血、痰浊相互胶结形成窠囊的病理机制。此后，历代医家又不断发展与完善，如清代喻嘉言《寓意草》所言，“至于窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如莲子之嵌于蓬内，生长则易，剥落则难”，描述了窠囊的具体形态，其窠囊思想是对中医学理论体系的有益补充，对后世临床辨证治疗产生了一定的影响[4]。

2 从窠囊认识肥胖型PCOS

现代医家认为，PCOS 的发病特点与痰瘀的致病特点有很强的相关性[5-6]。由于脏腑功能失调（主责肾、脾、肝），气血运行失常，气滞、痰凝、血瘀胶结为窠囊，窠囊阻滞冲任、胞宫、带脉，顽固难化，虚实夹杂，遂发为PCOS。笔者在多年临床中发现，肥胖型PCOS多以肾虚为本，是因肾气不足，气血失于濡养和温煦，气不化津，清从浊化，脂浊停聚，变生痰浊，阻滞肌肤脉络而成瘀，痰瘀胶着日久而窠囊内结为病。窠囊壅滞于胞宫、冲任，可出现月经稀发、闭经、不孕、卵巢多囊性改变及卵巢增大、包膜增厚等症状；痰浊阻塞肌肤可有痤疮、多毛等女性高雄激素表现；窠囊壅滞，水液失于代谢，则表现为肥胖，停滞于带脉则出现腹型肥胖；窠囊为阴邪，常凝聚于人体隐僻之处，如颈后、腋下、外阴、腹股沟等皮肤皱褶处，出现黑棘皮病。这些复杂繁多的临床症状都符合中医“痰瘀互结，窠囊内生”的证候特点。

3 基于窠囊治疗肥胖型PCOS

3.1 痰瘀并治、脾肾同调法PCOS 根据其临床表现，可归属于中医“闭经”“崩漏”“不孕”等病的范畴。肥胖型PCOS 患者多痰湿体质，临床多从祛痰化湿思路论治，经典方剂首推苍附导痰汤。苍附导痰汤可降低身体质量指数（BMI），调节瘦素、脂联素水平，改善胰岛素抵抗[7-8]。肾虚是肥胖型PCOS 的致病之本，痰湿内蕴是为本病之标，故予补肾健脾、除湿化痰之法，标本兼治[9]。痰湿停滞，阻遏气机致血瘀，用补肾活血化痰方能减轻PCOS 患者的临床症状，改善血清性激素水平及内分泌环境，提高子宫内膜容受性[10]。祛瘀化痰法可以改善患者卵巢多囊样改变、内分泌及代谢功能[11]。基于窠囊理论，笔者在苍附导痰汤基础上制定的补肾消窠方治疗肥胖型PCOS取得了较好的临床效果。方中苍术、陈皮、半夏、茯苓、枳壳、竹茹健脾除湿化痰；香附、当归、川芎、鸡血藤活血调经；泽兰、益母草活血利水并举；加鸡内金、生山楂、炒神曲、连翘以除痰湿、化瘀血，鸡内金善化瘀积，张锡纯认为鸡内金“饶有化瘀之力，能化瘀血当即善消癥瘕”；“肾主生殖”“经水出诸肾”，加寿胎丸之川断、桑寄生、菟丝子以补肾益精；加巴戟天、肉桂以温肾化湿浊。全方温肾化湿、涤痰活血、软坚散结，从而达到消除窠囊之患的目的。

3.2 穴位埋线疗法穴位埋线疗法是针刺治疗的延伸和发展，是用特殊针具在选定穴位埋入人体可吸收的羊肠线，由此对穴位产生持久刺激来达到“疏其气血，令其条达”之治疗疾病的目的，其不良反应小，患者易于接受。穴位埋线用于治疗肥胖型PCOS可以调节性腺激素水平，改善糖脂代谢水平，降低患者BMI[12-14]；通过PI3K/Akt 信号转导通路，上调GLUT4蛋白表达，穴位埋线能改善胰岛素抵抗状态，提高PCOS 患者卵细胞质量[15]。在前期针刺治疗肥胖型PCOS 取得了良好疗效的基础上，笔者进一步挖掘选取了一组埋线穴位，与中药联合并用以期能增强化痰祛瘀功效。穴组中肾俞、脾俞温补脾肾，化痰祛湿；血海活血化瘀，为妇科常用穴；天枢健运中焦，行气活血，为减肥要穴；水分擅长泌别清浊，通调水道，加强水液代谢；阴陵泉健脾化痰除湿，利尿行水；足三里为足阳明胃经合穴，丰隆为足阳明胃经络穴，二穴合用可沟通脾胃两经之气，改善运化输布功能，俾水津四布，则痰湿自消；三阴交为足三阴经交会穴，有补肾、健脾、疏肝之效；带脉为足少阳胆经与带脉的交会穴，《难经》云“带脉为病，腹满，膏脂壅塞，腰溶溶若坐水中”，带脉失约，脾失运化则水湿内盛，带主系胞，约束冲、任、督诸经，该穴可通调冲任；关元为任脉要穴，亦为足三阴经与任脉之交会穴，可培肾固本，补益精血，强健各脏腑功能。诸穴合用共奏补肾健脾、祛湿化痰、活血化瘀、消除窠囊、调经消脂之功效。

4 验案举隅

朱某，女，32岁，2019年2月25日初诊。主诉：未避孕未孕1年余。患者6年前生育后出现阴道不规则流血，2017年3月于当地医院行B超示双侧卵巢多囊改变，子宫内膜厚度1.4 cm；血常规示HGB 44 g/L，予以输血治疗，服达英35止血效果欠佳，后服甲地孕酮血止，连服6个月。停药后3个月月经规律，后出现闭经至今，间断服用地屈孕酮片，服药后月经方能正常来潮，前次月经为2018 年11 月，末次月经为2019年2 月21 日。患者近年体重逐渐增加，面部痤疮明显，平素畏寒，腰酸，纳眠可，大便黏腻不爽。查体：舌质黯淡，苔薄黄腻，脉沉滑。体重70 kg，身高166 cm，BMI 25.4 kg/m2。孕产史：孕3 产1 流2。西医诊断：（1）继发性不孕；（2）多囊卵巢综合征。中医诊断：（1）不孕症；（2）闭经。辨为肾虚痰瘀证。治法：除湿化痰，祛瘀散结，补肾调经。处方：补肾消窠方加减。药用：炒苍术15 g，香附12 g，陈皮12 g，姜半夏12 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，枳壳12 g，竹茹12 g，生山楂15 g，炒神曲15 g，泽兰15 g，益母草15 g，连翘15 g，鸡内金30 g，鸡血藤30 g，菟丝子15 g。12剂，配方颗粒，冲服，日2 次。配合穴位埋线，取穴为肾俞、脾俞、血海、天枢、水分、阴陵泉、关元。

2019年3月9日二诊：大便黏减轻，苔薄腻。上方去益母草、连翘，炒苍术加量至20 g 以加强健脾祛痰湿功效。12剂，服法同前。穴位埋线，取穴为肾俞、脾俞、足三里、丰隆、三阴交、带脉、关元。

2019 年3 月23 日三诊：乳房胀，大便正常，苔薄白，面部痤疮明显减轻，查尿HCG（-）。上方去竹茹、枳壳，炒苍术减量至15 g，加川牛膝、莪术、连翘、白蒺藜各15 g 以加强活血化瘀散结功效。7 剂，服法同前。穴位埋线，取穴同初诊。

2019年3月30日四诊：诸症较前减轻。上方去陈皮、半夏、茯苓、白蒺藜、神曲，加元胡15 g、肉桂9 g、乌药12 g、益母草15 g、当归12 g、川芎9 g以温肾暖宫，活血调经。6剂，服法同前。

2019年4月6日五诊：4月4日月经来潮，量中，无痛经。上方去川牛膝、莪术、川芎、乌药、炒苍术、泽兰，加生蒲黄、五灵脂各15 g以祛瘀生新。6剂，服法同前。

2019年4月13日六诊：末次月经为4月4日，经期6 天，减重10 kg。守2 月25 日方，12 剂。穴位埋线，取穴同二诊。

2019年6月15日七诊：5月1日月经来潮，6月13日自查尿妊娠阳性，遂查血β-HCG 示723 mIU/mL，P 61.63 nmol/L，E2 263.8 pg/mL，彩超示宫腔内见0.3 cm×0.2 cm无回声。以中药寿胎丸加减以固肾安胎。随访：7 月15 日彩超见孕囊为3.7 cm×2.9 cm×4.2 cm，胎芽2.2 cm，心管搏动规律。2020 年2 月22日顺产男婴3.1 kg。

按本案患者素体肥胖，脾肾两虚，痰湿阻滞冲任，胞脉不通，痰瘀互结，窠囊内生，致经血妄行时或迟至，甚至闭经不孕；肥胖、痤疮、畏寒、腰酸、大便黏腻不爽为脾肾虚及痰湿阻滞的表现；舌质黯淡，苔薄黄腻，脉沉滑为痰瘀之象。初诊予补肾消窠方加减，方中苍附导痰汤健脾除湿化痰；益母草、泽兰活血利水调经；生山楂、炒神曲、连翘、鸡内金、鸡血藤祛瘀逐痰散结；菟丝子补肾益精。并配合穴位埋线，以加强补肾健脾、化痰祛瘀之效。二诊时大便黏减轻，苔变薄腻，祛湿初见功效，苍术加量以加强除痰湿之力。穴位埋线加强疗效。三诊、四诊时，患者痰湿征象逐渐改善，酌减祛痰湿之药，先后加川牛膝、莪术、白蒺藜、元胡、肉桂、乌药、当归、川芎以温肾活血调经。三诊时穴位埋线加强疗效。五诊时月经来潮，酌加生蒲黄、五灵脂祛瘀生新。六诊月经干净，经行正常，恢复初诊方并配合穴位埋线巩固疗效。七诊时患者已妊娠，中药寿胎丸加减以固肾安胎。纵观中药随证加减，不离温肾健脾、活血除湿之治法，配合穴位埋线，加强补脾肾、化痰瘀、消窠囊之效。经过中医药治疗，患者诸症改善，月经来潮，体重下降，恢复排卵而受孕，顺利妊娠至足月顺产。

5 小结

窠囊属于阴邪、伏邪，具有多样性、渐进性、难治性等致病特点，这与PCOS临床表现的多样性、潜伏期长、病程长、难以治愈相符合。肥胖型PCOS多肾虚为本，痰瘀内结发为窠囊，阻滞冲任胞宫而为病。临床总结的经验方补肾消窠方有温肾活血，涤痰化湿之功效，联合穴位埋线能达到增强化痰瘀、消窠囊作用，对于肥胖型PCOS 针药联合可以成为行之有效的治疗方法。