闽南地区寒湿内蕴证辨治初探※

吴秋英 黄朝阳 蔡月虹 李伟鸿

寒湿内蕴证是闽南地区较常见的证型，危害极大，治疗比较棘手[1,2]。笔者临证以调理气机升降为主，用以辨治寒湿内蕴证，取得了较好的临床疗效，兹介绍如下。

1 闽南地区寒湿内蕴证的常见病因

闽南气候多湿，湿邪从口、鼻、卫表而入；居民工作节奏快、生活压力大，且多有喜食煎炸及海鲜之品、贪凉饮冷、多坐少动等“郁、溢、逸”的不良生活习惯；加之年老、久病等均易耗伤阳气[3]。《素问·太阴阳明论》云：“脾病不能为胃行其津液。”水液占成人体重的60%～70%，全靠阳气尤其是脾阳的输布。若脾阳亏虚，输布无权，水液停滞则变生水湿痰饮。水湿痰饮留停又进一步耗损阳气，最终形成恶性循环，严重者可导致下肢、颜面水肿，甚至胸、腹水。可见，导致阳虚的诸多因素是寒湿内蕴证形成的常见病因，而寒湿内蕴产生的病理产物就是水湿痰饮。故《伤寒杂病论》在温阳的同时，相当重视祛除水湿痰饮。

2 寒湿内蕴证和寒湿体质的区别

笔者认为寒湿体质和寒湿内蕴证在内涵、发病和治疗等方面有诸多不同。①寒湿体质形成于先天不足或自幼调养失当；而寒湿内蕴证形成于近期感邪或饮食、生活失当。②寒湿体质相当于现代医学的“基因学”层面，中医认为属于“先天”；寒湿内蕴证则相当于现代医学的“病理学”层面，中医认为属于“后天”。先天决定后天，寒湿体质决定了虽感受不同外邪但均易“寒化”或“湿化”。③肾为先天之本，调理寒湿体质以调理肾阳为主，疗程较长；脾为后天之本，治疗寒湿内蕴证以调理脾阳为主，疗程相对较短。④调理寒湿体质可能是治疗原发性高血压病、糖尿病、恶性肿瘤、类风湿关节炎、红斑狼疮等遗传性基因病有效的方法；而辨治寒湿内蕴证是改善疾病表现为“寒湿内蕴”阶段病理变化的有效办法。

3 寒湿内蕴证的危害

3.1 阻滞经络湿为无形之邪，留滞不化则变生有形的痰、水、饮，进一步阻滞经络气机，导致气滞、血瘀。痰、水、饮、瘀血相互搏结使脏腑功能失调，病情更加复杂，治疗更加棘手，危害性更大。

3.2 伤及阳气湿为寒之体，寒为湿之性。寒湿致病除表现出头重如裹、四肢困重、神疲乏力、浮肿、舌体胖大、苔厚腻外，还表现出畏寒、肢冷、舌淡等“伤阳”症状。此时温阳，不但效果不好，还易致“化热”。3.3 易感疫疠疫疠之邪类似于西方医学的导致传染病的多种病原微生物。许多病原微生物只适合在自然界寒湿环境中生长，同样也只适合在体内寒湿的情况下生长、繁殖。现代中医学认为，脾兼有消化和免疫两方面作用。改造寒湿体质和证候，使人体的阳气达到最佳“防御状态”是防治疫疠之邪的重要方法；大量清热解毒、杀菌、抗病毒，仅为权宜之策，且会加重体内寒湿之邪。

4 “调畅气机”，以治寒湿

4.1 “土疏泄，苍气达”的内涵《素问·五常政大论》曰：“土疏泄，苍气达。”《滴天髓》言：“（冬月之土），水多宜火暖之，则万物化成，湿则物病。”冬季之土，被寒湿所凝；春暖阳复，寒湿渐去，土气松动，新苗方得破土而出。脾胃被寒湿之邪所困，导致升降失常，肝气不能调达。《素问·六微旨大论》指出：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”故应将祛湿散寒，开通中焦，调整气机升降作为寒湿内蕴证的主要治法。

4.2 辨部位，因势利导①辨三焦：根据寒湿所在的三焦部位的不同，因势利导，排除寒湿之邪。如寒湿之邪在上焦和肌肉时，多用辛散宣发法，常用麻黄加白术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、小青龙汤、防己黄芪汤等；寒湿之邪在中焦时，多用辛开苦降法，常用生姜泻心汤、二陈平胃散等；寒湿痰饮之邪在下焦时，多用辛温通利法，常用五苓散、真武汤等。如有便秘，则不可过用利水，可配合大黄附子汤、温脾汤等通便，从小量用起，渐次加量，以大便稀软、1～2 次/日为度，排尽积粪即止，以防伤阳。西方医学亦认为通便是排出内毒素的主要方法[4]。②辨经络：脏腑通过经络相互络属。《素问·五脏别论》指出：“六腑泻而不藏。”故脏受邪可通其腑，经六腑排出的有形实邪，也可能是寒湿之“气”。如寒湿壅肺，肺气闭郁，以小青龙汤或葶苈大枣泻肺汤无效时，可予攻下，引肺经寒湿之气经大肠排出。又如寒湿痹阻心脉，以四逆汤、桂枝去芍药汤等无效时，可予利尿，引心经寒湿之气经小肠排出，这是小肠泌别清浊的功能在临床的具体运用。再如阳虚水泛，以真武汤、肾着汤无效时，可通膀胱，常用五苓散等引肾经寒湿水饮经小便排出。

4.3 调升降，重视脾胃《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”指出水液代谢虽与肺、脾、肾、膀胱等脏腑密切相关，但总以脾胃为核心。而手太阳小肠经、手阳明大肠经、手少阳三焦经、手少阴心经、手厥阴心包经、足阳明胃经、足太阴脾经、足少阴肾经和足厥阴肝经等9条经脉的循行均通过中焦，亦可说明其核心地位，故寒湿内蕴等水液代谢的异常应重视调其脾胃，促其升降。

临床常见寒湿中阻患者如过用人参、白术、山药等壅补之品则会加重中焦气机的壅塞；若过用黄芪、葛根、升麻等升阳之品则会加重浊气上逆。《类证治裁·内景综要》指出：“六腑传化不藏，实而不能满，故以通为补焉。”胃浊降则脾阳升，故可用生姜泻心汤、大半夏汤、大建中汤、吴茱萸汤等通降胃气。

4.4 通阳气，由深及浅

4.4.1 辨六经所在 六经辨证确定了病邪的部位。《伤寒论》所阐述的寒湿之邪系由太阳寒湿的麻黄加白术汤证、少阳寒湿的柴胡桂枝干姜汤证，逐步演变为太阴寒湿的理中汤证、少阴阳虚水停的真武汤证、厥阴寒湿痰瘀的当归四逆汤证。治疗时应截断传变，扭转病情。如先从厥阴寒湿痰瘀治起，常用当归四逆加吴茱萸生姜汤合当归芍药散，再逐步过渡到真武汤合五苓散、理中汤合茯苓桂枝白术甘草汤、柴胡桂枝干姜汤合椒目瓜蒌汤、麻黄加白术汤合薏苡仁汤等。

4.4.2 辨痰湿轻重 如仅见困重、苔厚等，为无形湿邪，常用茯苓、猪苓、泽泻、滑石、防己等淡渗利湿；如兼见痰黏、体表或脏器囊肿、小结节等，则为有形痰邪，常用半夏、南星、陈皮等辛温行气；如兼见颜面、下肢、舌体水肿等，为水湿聚集，加大淡渗利湿药量之外，可配合柴胡通利三焦水道；如兼见口臭、苔浊，此为寒湿蕴毒，常配合藿香、石菖蒲、白豆蔻等芳香辟秽；如兼见包块等，为痰瘀成积，常用牡蛎、鳖甲软坚散结。

4.5 察舌脉，详审病机

4.5.1 舌象 舌体胖大柔软为湿盛；全舌体肿胀为痰瘀阻滞，三焦气机不利；舌边肿胀为肝胆气滞。舌淡白为阳虚寒盛；舌紫黯为寒凝血瘀。苔黄为化热；苔厚为邪盛；苔腻为化痰；苔浊为化毒。

4.5.2 脉象 ①沉脉：寒湿较深，正气尚足时，“举之不足，按之有余”；正气亏虚时，举按皆不足。寒湿位于肌表，压迫脉管导致脉沉，甚至出现伏脉，常伴有颜面、下肢浮肿。②滑脉：痰浊等有形之邪阻滞脉管，导致血流“跳跃而过”；水湿之邪充盈脉管，血流滑利。③弦脉：《素问·灵兰秘典论》谓“三焦者，决渎之官，水道出焉”，三焦水道气机不利，则出现“三部脉紧，如按琴弦”。④濡脉：痰湿阻碍气血，脉管不充；兼弱脉，为气血亏虚，脉管不充。⑤细脉：痰瘀阻滞，脉道变窄，甚至脉涩。

4.6 辨药势，提高疗效六经辨证阐明了经方治疗的方向和作用靶点。临证应以《神农本草经》所载的药物性、味、功效为依据；以《伤寒杂病论》所载的经方为主加减。如《中药学》所载柴胡的功效为透表泄热、疏肝解郁、升举阳气；《方剂学》所载小柴胡汤的功效为和解少阳；而《神农本草经》所载柴胡的性味功效为“味苦，平。主心腹，去肠胃中积气、饮食积聚、寒热邪气、推陈致新”。由此可见，柴胡为向下行走，作用靶点在于心腹、胃肠。手少阳三焦经由手走腹，依次穿过上、中、下三焦；足少阳胆经由头走腹，穿过中焦。若中焦痰湿阻滞，手足少阳经行上逆，且郁而化热，则导致出现往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦、喜呕、口苦、咽干、目眩等以中上焦、头面部为主的“柴胡八症”。小柴胡汤重用柴胡为君通中焦积聚；配合黄芩、半夏，辛开苦降，清热化痰；人参、生姜、大枣、甘草补脾益气，绝“生痰之源”。故而姚僧垣宗小柴胡汤义，创温胆汤以治痰热中阻。

临证之时，可参照邹澍将《神农本草经》和《伤寒杂病论》互参的方法以总结常见利湿药的作用“靶点”。如茯苓温脾阳利湿；猪苓养胃阴利湿；泽泻化血脉内的痰湿；防己化肌肉内的痰湿；薏苡仁利经络内的痰湿；滑石利水兼清胃热；茵陈蒿利水兼清肝胆湿热等。

4.7 调体质，药食同源由于调理体质疗程较长，临床常可配合中医非药物疗法以温阳利湿健脾。①药食同源：常用“八珍糕”或“参苓白术散”化裁方，等量混合打粉，餐前取30 g 开水冲服。②针灸推拿：隔姜灸足三里、关元、中脘等穴位。③导引：八段锦、太极拳、五禽戏等可疏通经气。

5 验案举隅

王某某，男，43岁，2015年11月2日初诊。主诉：反复左下腹绞痛、脓血便2 年。患者平素喜凉饮冷，于2年前开始出现左下腹疼痛，便中夹有脓血2～3次/日。1 周前结肠镜检查提示“乙状结肠多发溃疡灶”，病理诊断为“溃疡性结肠炎”。曾服用“清热解毒”中药和西药奥沙拉秦，上症有所缓解。但每因进食生冷后复发。辰下症：左下腹绞痛，脓血便1～2次/日，伴畏寒，上腹部胀闷，神疲乏力，舌体胖大，边有齿痕，舌质黯，苔薄白、水滑，脉弦滑。西医诊断：溃疡性结肠炎。中医诊断：寒湿痢，辨为厥阴寒湿证。方拟当归芍药散合当归四逆加吴茱萸生姜汤化裁，药用：当归10 g，酒白芍50 g，茯苓30 g，炒白术12 g，泽泻25 g，川芎25 g，桂枝10 g，细辛10 g，炙甘草6 g，通草6 g，大枣15 g，制吴茱萸10 g，生姜25 g，红参10 g（另炖），地榆炭10 g。21剂，日1 剂，浓煎至150 mL 内服。另灸大敦、太冲、期门、关元各15 min。

2015 年11 月24 日二诊：辰下症见反复上腹部胀闷，拉稀水样便2～3次/日，舌胖大，边有齿痕，舌质淡，苔薄白、脉滑。辨为太阴寒湿，中焦痞塞。方拟生姜泻心汤合茯苓桂枝白术甘草汤化裁，药用：生姜15 g，姜半夏16 g，黄芩10 g，干姜5 g，红参10 g（另炖）、炙甘草10 g，茯苓30 g，桂枝10 g，苍术10 g，白豆蔻10 g（后入）。15剂，日1剂，浓煎至150 mL内服。

药后诸症消失。复予八珍糕调理：芡实、莲子、茯苓、山药、薏苡仁、鸡内金、炒麦芽、白术、陈皮、党参，等量混合打粉，每日餐前0.5 h 取20 g 开水泡服。3个月后复查电子结肠镜提示：未见明显异常。

按该患者症见左下腹疼痛，伴见脓血便，根据腹痛部位，当证属厥阴寒湿。此时若一见“炎症”便予清热解毒之剂或久用激素和抗生素，必将伤及脾胃阳气，故先予当归芍药散加当归四逆加吴茱萸生姜汤利湿通阳。经治后患者症见上腹部胀闷，拉稀水样便，此时证属太阴寒湿，中焦痞塞。故继予生姜泻心汤加苓桂术甘汤以辛开苦降，健脾化湿。虽经治后病愈，但虑其长期贪凉饮冷，故予八珍糕长期服用以调理体质。此外，为了不加重脾胃负担，应严格控制摄入水量。