罗志娟基于“气血不和”论治经间期出血

许文秋，罗志娟，吴媛媛，黄汝玲，罗翊华，唐莫愁

(1.广西中医药大学，广西 南宁 530000；2．广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530000)

0 引言

经间期出血，亦称为围排卵期出血，属异常子宫出血的范畴，是常见的妇科系统疾病，其是发生在女性两次月经中间(具体为月经周期的第10～16天中)，出现持续1～7天的少量阴道出血，常与带下并见，伴或不伴有腰酸、少腹胀痛等一系列症状的疾病。现代医学对于其的发生原因研究尚未清晰，考虑可能与子宫内膜炎症、卵巢疾病、中枢神经介质传递类疾病有关[1]。但目前多认为其发生的机制与女性处于排卵期间受各种因素影响，导致体内雌激素突然短暂性下降，致使子宫内膜发生少量剥脱[2]，此外，下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴调节功能紊乱也与本病密切相关。目前西医主要治疗方法为止血、调整周期以及促排卵，但停药后在下个月经间期容易复发[3]。同时长期的经间期出血对女性的生理和心理均可产生严重影响，在生理上，经间期出血量虽然较少，且随着女性体内的雌激素逐渐恢复上升，其出血情况可消失，但是其会出现女性在排卵期的下腹胀痛不适加剧，甚至会牵扯至腰腹部及股内侧等情况，同时由于出血时间延长致使用卫生巾次数增加，使发生妇科炎性的几率升高；在心理上，由于其发生于排卵期，致使夫妻双方错过同房时机，降低妊娠几率，长期以往容易影响夫妻间生活及巨大的精神压力。

广西名中医罗志娟教授，潜心临床30余年，拥有丰富的临床经验，尊古而不泥古，基于“气血不和”理论治疗经间期出血，疗效较佳，笔者有幸跟师学习，现将罗志娟教授治疗经间期出血临证运用特色浅析如下，以飨同道。

1 经间期出血的中医认识

经间期出血最早出现于第五版的高等中医院校教材《中医妇科学》教材中，是在现代医学结合中医的基础上，对于月经间出现出血症状的新的总结和定义。虽其在古籍中并未有此病名的记载，但诸如《傅青主女科·带下》云:“妇人有带下而色红者，似血非血”[4]、《竹林女科》有“一月经再行”[5]等记载均与经间期出血症状十分相似，故根据其临床表现，可见于古代“漏下”、“月经先期”、“赤白带下”等中医疾病范畴中。因为其症状与上述疾病具有相似性，因此中医对于经间期出血的诊治与上述疾病是非常相近。但是经间期出血的发病时期为两次月经之间，因而与上述疾病又有一定差异，故与上述以症候命名的疾病是有明显区别的，因此经间期出血的中医治疗又具有特殊性。

2 气血不和论治

月经的产生与脏腑气血密切相关，早在《黄帝内经》中就对月经的产生有论述，《素问·上古天真论》说:“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”[6]，认为女子在14岁左右时发育达到一个高峰，“任脉”、“太冲脉”身体各结构与机能已趋于成熟，“天癸”亦充盛，故女子可在14岁左右出现“月事”，即为月经。随着月经的来潮与消退，“天癸”物质的生成呈现明显的周期性、规律性。而“天癸”作为化生月经的本源，是源于人体精微物质，《景岳全书·妇人规》曰:“经血为水谷之精气，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能人于脉也”[7]，“天癸”为水谷之精气化生，而水谷入胃化为气血，故才能“和调于五脏，洒陈于六腑”。经间期为两次月经之间，古代称此时期为“的候”、“真机期”、“氤氲之时”。《证治准绳》引袁了凡曰:“凡妇人一月经行一度，必有一日氤氲之候...此的候....而施之，则成胎矣”[8]，认为“氤氲之候”是最适合怀孕的时期，与现代的围排卵期的特点是一致的。而在《证治准绳》载：“天地生物，必有氤氲之时；万物化生，必有乐育之时……此天然之节候，生化之真机也”[9]，其认为经间期为“生化之真机”时期，是气血转化为月经的关键时期。若女子气血协和，在经间期则可顺利将气血开始缓慢转化为月经，安藏于胞宫，顺时而下为月经；若在此时气血转化受到影响，气血逆乱致使转化失常，气血转化的月经不能安藏于胞宫，则易发生经间期出血的现象；故罗志娟教授认为经间期出血的诊治可以从气血不和论治。

2.1 血不和者

血者人之精微之所在，《灵枢·邪客》曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”[10]，血液泌于津液，为全身精微之所在。正因此，《景岳全书·传忠录》曰“血.....盖其源源而来，生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，灌溉一身，无所不及”[11]，可知其是濡润全身，发挥脏腑功能之基本物质。《景岳全书·妇人规》曰:“女子以血为主，血旺则经调而子嗣，身体之盛衰，无不肇端于此”[12]，故女子经血者本于血，经调顺则血才可化，经血才能按期而至。罗志娟教授认为女子以血为本，故若有犯及血者，均可发生经间期出血情况，血不足者则气血转化失司，受热则血妄行，故临床上经间期出血多见血虚、血热两类血不和者。

2.1.1 血虚者

妇女以血为本，《女科要旨》曰:“女子血旺则阴盛而阳自足，元气由是而恒充，血盛而经自调”[13]，故血足则经调矣。故在经间期气血转化中，若此时妇女因先天禀赋不足而致机体发育受限，血不养肌；或因房劳多产后，精血大损；又或因遭受重大疾病、手术创伤等，致使血液损失过多；此皆易使精血丢失，气血无以协和。故经间期中出现血虚，则气血化生时，血不足则气逆，化生之经血无以安守胞宫，此正如《傅青主女科·经水过多》所云:“妇人有经水过多，行后复行，面色萎黄，身体倦怠，而困乏愈甚者，人以为血热有余之故，谁知是血虚而不归经乎？”[14]，故其可反复出现阴道滴血或赤白带下，同时伴有体倦身乏、肌肉瘦削、面色萎黄等情况。此时应以养血为主，血润足则可揉横逆之气，在此证时罗志娟教授常选用生地、熟地、大枣、阿胶、女贞子、旱莲等药物，亦或使用二至丸、固阴煎及自拟桂罗氏调经1号方等方剂，以起补益阴血之效。

2.1.2 血热者

热邪侵袭胞宫而致出血在中医医籍中亦有诸多论述，如《傅青主女科·血海太热血崩》云:“冲脉太热而血即沸，血崩之为病，正冲脉之太热也”[15]，认为热邪入于胞宫，可迫血妄行，离于胞宫，发为月经过多甚至崩漏等情况。而经间期作为气血转化的重要时期，此时需要胞宫环境安然，才能有助于月经的形成及卵泡的孕育。经间期为气血转化之时，亦为阴阳化生之机最强之时，故气运则血化。若此时郁热、湿热、瘀热等热邪入胞宫，则最易犯血，血乘热而妄行，气摄血不逮，故为经间期出血。罗志娟教授认为此时应以清热为主，热清则血安，血随气运，则经间期出血止矣，在此证时可选用生地、赤芍、丹皮、玄参、黄芩、黄连、栀子等清热之药，亦可使用清经汤、保阴煎等方剂，使热清血安。

2.2 气不和者

气为血之帅，其为血运之动力，《读医随笔·气能生血血能藏气》曰：“人身有一种气，其性情功力能鼓动人身之血，由一丝一缕化至十百千万，气之力止而后血之数亦止焉”[16]，故血之化形依气之动而变，故任何影响到气机运行的因素均可改变血液的状态。《素问·五音五味》曰：“今妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”[17]，将气血作为治疗女性疾病的根本出发点与归属点。故罗志娟教授认为女性月经来潮更责于气血调和，虽女性以血为本，但以气为用，唯有气足且顺者，血自调，经血可按时而下，若气逆失于疏泄或气化无力者，则月经非时而下，可为经间期出血，故临床上经间期出血多见气逆、气虚两类血不和者。

2.2.1 气逆者

气机运动涵化生命之运动，故升、降、出、入中，血液随行于脏腑，润于生机，而女子较男子更尤以气为用，故《笔花医镜·妇女证论》曰“妇女之症，审无外感内伤别症，唯有养血疏肝四字”[18]，疏肝实为行不顺之气矣，故气逆者多为妇人疾病之病因。若女性在学习、生活、工作中遭遇不顺，则尤为影响气机的运行而致气逆，故在此影响下，若气逆严重者，经间期出血较多，若轻者，则出血较少，除诸如怒、恨等明显的情志变化外，同时可伴胸胁乳房胀满，脘闷不舒等症状。此时应以疏利气机为主，气顺则血安，则经间期出血亦可止矣，在此证时罗志娟教授常选用香附、玫瑰花、佛手、郁金等疏利行气之药，亦可使用柴胡疏肝散、丹栀逍遥散等方剂，另外同时需要注意配合使用诸如娱乐、运动等可以疏导心理的方法。

2.2.2 气虚者

气为生命运动之力，是维持人脏腑功能的力量源泉，《医学六要》曰“气为动静之主”[19]，因此气在人体结构与功能上是辩证统一的，而充裕的气机可以推动人体精微物质转化，转化为营养物质，濡养人体肢体百窍，是维持和转换“动静”的保障。若气机受损转化失利，则经间期血液转化经血不足，气摄血无力，多可致经间期出现量多色淡质稀之经血，正如《医宗金鉴·妇科心法要诀·调经门》所言:“经水过多，清稀浅红，乃气虚不能摄血也”[20]。罗志娟教授认为随着病程的延续，气虚症状越发明显，从早期的神疲乏力、气短懒言等气虚表现可逐渐变为尿频便溏、四肢冰冷等损及气之根-肾阳气。此时应以益气为主，随病程长短，可适当加以补阳之药起温阳益气之效，气足则血摄，则经间期出血自止矣，早期可施以补中益气汤或举元煎，及后期若见阳虚明显者，可佐以杜仲、补骨脂、续断等。

3 总结

综上所述，经间期出血作为妇科的一种常见病，虽在中医典籍中未存在其病名记载，但其中医治疗一直都存在历史中，并且对于其病机阐释及诊治经验积累了丰富的认识。而且发生在经间期阶段，其作为气血转化的关键时期，罗志娟教授认为气血不和是其发病的关键病机基础。在临床诊治中，血不和者，常见血虚、血热两类；而偏于气不和者，常见气逆、气虚两类；故临床诊治中需要根据气血的偏衰予以施治，才能纠正气血不和，使经间期出血自止。