尹丹从脾胃论治小儿剥脱性角质松解症1例

马宏榛

浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

剥脱性角质松解症是一种掌跖部角质层浅表性、剥脱性皮肤病，好发于季节变换之时，常合并局部多汗。其病因尚不清楚，多认为其发病有一定的遗传背景，与环境、气候、接触物和精神因素有关。尹丹是北京中医药大学教授、主任医师，长期从事儿科医疗、教学、科研工作，在治疗儿科疾病方面积累了丰富的经验，笔者有幸跟诊学习，现介绍尹丹治疗小儿剥脱性角质松解症验案1则，以飨同道。

患儿丁某，女，5岁。2016年3月3日初诊。主诉：反复手、足掌侧脱皮3年。患儿双手、足掌侧脱皮，时有局部皮肤感染后溃烂，且春秋季较重，近日双手及双脚掌侧又对称出现点状水疱，破裂后形成广泛性脱屑，无痒、痛、热等不适感，指甲无异常。纳差，挑食，食少，寐差多梦，大便日一行，偏干，手足部汗多。查体：神清，精神可，双手、双足掌侧皮肤广泛性皴裂、脱皮，手指指腹散在红色粟米样皮损。舌淡红、苔薄白腻，脉滑数。辅助检查：过敏原检测：鸡蛋、牛奶过敏；微量元素检查未见异常。中医诊断：鹅掌风（脾虚湿盛）；西医诊断：剥脱性角质松解症。治法：健脾利湿，养血安神。处方如下：茯苓、生白术、炒薏仁、泽泻、川芎、当归、石菖蒲、制远志、地肤子、苦参、白鲜皮各10g，滑石、炒酸枣仁20g，醋五味子6g。7剂，颗粒剂，水冲服。配合肤痔清软膏（金果榄、土大黄、苦参、黄柏、野菊花、紫花地丁、朱砂根、雪胆、重楼、黄药子、姜黄、地榆）外用以燥湿、解毒，早晚各1次。复诊时患儿手足部脱皮较前明显好转，皮损范围明显缩小，纳欠佳，挑食，眠欠佳，多梦易醒，夜啼，大便日一行，偏干，不喜饮水，出汗较多，手足心汗多。查体：双手掌发红、发硬，有少许脱皮，舌质略红、苔薄白，口唇干红。上方去石菖蒲，加木香、豆蔻、陈皮、大枣、山药各10g，黄芩6g。7剂，颗粒剂，水冲服；嘱继续外用肤痔清软膏。三诊时患儿双侧手足掌侧脱皮现象已基本痊愈，纳食较前好转，夜寐转安，偶有夜啼，二便调。查体：手足皮肤略干燥，无明显脱皮，舌略红、苔薄白。处方：上方去滑石，加黄连3g。7剂，颗粒剂，水冲服。1月后随访，脱皮基本痊愈，后无复发。

按语：剥脱性角质松解症可归于中医学“鹅掌风”范畴，多由于饮食不节，过食肥甘厚味，酿生湿热，湿热之邪，搏于肌肤所致。久病耗伤元气，脾虚气血生化乏源，血虚风燥，肌肤失养，而致皮损反复发作。此案例中脾虚为本，湿盛为标，脾虚或先天而来，或后天饮食所伤，总之失其运化之功，使水湿内停，泛滥周身肌肤，而成脾虚湿盛之证。久病后气血亏虚，不能濡养肌肤。首诊方中茯苓性平，健脾利水渗湿，白术补气又健脾、燥湿利水，两药合用，健脾祛湿而不伤正，共为君药，乃治病必求于本。泽泻、炒薏仁、滑石利水渗湿，共为臣药。地肤子、苦参、白鲜皮清热除湿，助君臣以除湿；酸枣仁、石菖蒲、远志、五味子以安神；川芎、当归行气活血为佐药。纵观全方，共奏健脾利湿、养血安神之功。二诊在前方基础上调整用药，加木香、陈皮以增强理气健脾功效；加豆蔻、黄芩以增加化湿力度；又加入大枣、山药补脾、固护脾胃正气。三诊时，患儿已基本痊愈，因平素喜凉，舌略红，考虑其体质偏热，在二诊方药基础上去滑石加黄连，以防脾湿生热，热耗阴血，从而巩固当前治疗效果。后笔者电话随访，患儿家长诉手足脱皮未有反复。

临床上关于剥脱性角质松解症的研究较少，尤其是儿童的剥脱性角质松解症鲜有报道，因本病有反复发作的特点，儿童又处在生长发育的敏感阶段，因此儿童的剥脱性角质松解症研究尤为必要。剥脱性角质松解症大多病程长，服药时间长，病机多为脾胃失于健运所致。脾胃为“气血生化之源”，尹师重视脾胃在疾病发生发展及预后中的作用，认为只有脾胃运化正常，升降有序，气机顺畅，饮食水谷精微才能得以吸收、消化，气血津液才能够正常输布，营卫的生理功能正常，则腠理致密，邪气难以入侵，才不会导致皮肤病的发生。尹师从脾胃论治“鹅掌风”，健脾运脾的同时多注意调整气血、辨证施治。根据患者的具体情况综合分析，辨明证型，灵活加减用药，便能收到显著的疗效。