“以攻为补”辨治肺癌术后

2022-12-06万山红周玲名

浙江中医杂志 2022年9期

万山红周玲名宋康

1 浙江中医药大学第一临床医学院浙江杭州 310053

2 浙江中医药大学附属第一医院浙江杭州 310006

人体之中邪气与正气是一对矛盾体，二者对立统一，祛邪可扶助正气，扶正可祛除邪气。“以攻为补”便是“祛邪扶正”“邪去正安”等理念的延伸。宋康主任中医师系浙江省国医名师，从事中西医结合治疗呼吸系统疾病数十载，对于肺癌术后的中医治疗颇有经验，尤善“以攻为补”辨治该类患者，攻邪以助其正气恢复。

1 “以攻为补”理论阐释

张子和曾云：“医之道，损有余，乃所以补其不足也。”祛邪，不能简单地理解为只是排除病邪的侵害及干扰，祛除邪气亦有利于正气的保存与恢复。宋师深谙此理，以“以攻为补”为治疗大法，辨治肺癌术后患者。

1.1 攻邪以扶正：宋师认为，人体以正气为主，在临床辨证论治中“扶正”显得格外重要，但扶正不一定要用滋补药，在一些以邪盛而正虚不显或因邪实致正虚的病证中，如若为了扶正一味使用具有滋补性质的药物有助长邪气复活的弊端，反而不利于正气的保存及恢复，故在这些情况下攻其邪气等于扶其正气。而攻邪扶正也要有先决条件，即正气虽虚但没有虚到极点，若患者正气虚极不耐攻伐，则不适用“以攻为补”之法。

1.2 “以攻为补”绝非“只攻不补”：宋师认为，“以攻为补”本不在攻，而是以攻药居先，其目的在补。张子和曾云：“吾未尝不用补，但必观病人是可补者，然后用补，虽用补，未尝不可以攻药居先。何也？盖邪未去而不可言补，补之则实足资寇。”宋师基于此理，认为治病有先后，补药不可急投、乱投，当邪实未尽去时暂不使用或谨慎使用补法，而是使用攻法。若当邪实去尽，则根据病人体质及病证特点，使用清补、温补、缓补之品。

1.3 “缓而图之”绝非“急攻猛进”：宋师善用攻法，推崇“缓而图之”“缓攻为补”。正如李中梓在《医宗必读》中云：“盖积之为义，日积月累，非一朝夕，所以去之，亦当有渐，太亟则伤正气，正气伤则不能运化，而邪反固矣。”故宋师以不伤正气的攻邪药使用最佳，宁可攻邪缓一些，而避免损伤正气。例如宋师喜用半枝莲、半边莲、白花蛇舌草等相对温和的药物清解肺部热毒，而少用龙葵、蛇莓等带有毒性或攻邪之力太过的药物。

2 肺癌术后病机总览

肺癌可归属于中医学“积”“聚”“瘤”等范畴。张从正在《儒门事亲》中云：“积之成也，或因暴怒喜悲思恐之气，或伤酸苦甘辛咸之食，或停温凉热寒之饮，或受风暑燥寒火湿之邪。”宋师认为，罹患肺癌虽有正气不足的因素存在，但其发生发展主要与六淫邪毒、七情内伤、饮食不慎及嗜食烟酒等因素相关，病理因素主要为气滞、热毒、痰浊、血瘀等，病性以邪实为主。

随着影像学技术的发展及健康查体的普及，越来越多的早中期肺癌被发现。目前针对早中期的肺癌，根治性肺叶切除术+淋巴结清扫术被公认为首选的治疗手段[1]。手术虽能去除肺部肿块，但无法祛除邪实。宋师认为肺癌术后气滞、热毒、痰浊、血瘀等病邪并未被完全清除，加之刀圭损伤肺络，肺络不通则肺气不畅，进一步使血脉流通和津液输布受损，从而加剧痰浊、瘀血等病理产物的产生。肺癌早中期患者，正气尚足可耐受攻伐，虽因手术损伤了气血但仍表现为以邪实为主的症状，如胸痛、气短、咳嗽、痰多、纳食不馨、夜寐不佳、舌质黯苔腻、脉弦滑等。此时攻邪即是扶正，祛除邪实则改变了正邪之间的力量对比，有利于正气的保存与恢复。

3 临证应用

宋师辨治肺癌术后患者，以“以攻为补”为治疗大法，以“清热毒”“行气滞”“化痰浊”“消血瘀”等为具体治法，不但恢复肺脏清润之性及宣发肃降之职，更促使全身气机调畅，血脉通利。

3.1 清热毒：宋师视热毒之邪为诸邪之首，肺癌术后虽摘除肺部积块，但难以祛除热毒之邪，故临床多见肺癌术后患者咽干声嘶、干咳胸痛等症。宋师认为，热毒当清之。在临证治疗中，常用药组有半枝莲、半边莲、白花蛇舌草。其中半枝莲、半边莲入肺经，功善清热解毒，而白花蛇舌草清热解毒消肿之功著，多用于癌症的治疗。虎杖、金荞麦亦为常用药，其中虎杖既能苦降邪热，治疗肺热咳嗽，又入血分，可清热凉血解毒；金荞麦辛凉，辛以散结，凉可清热，有解毒消痈之效。

3.2 行气滞：癌病本与气滞相关，而肺癌手术损伤肺络则加重肺气运行不利，故临床多见患者术后出现干咳少痰、胸闷气短、抑郁焦虑等症状。宋师认为疏利全身气机，关键在于肺、肝两脏，肝气喜升发，肺气性肃降，肝升肺降，升降协调，则全身气机调畅。宋师首重疏利肺气，常用前胡、紫苏子、苦杏仁肃降肺气，枇杷叶清肺降气，炙百部、炙紫菀、炙冬花润肺下气，必用桔梗宣发肺气，药性有升有降，以适肺脏宣肃之性。其次，调畅气机必疏理肝气，宋师常用佛手、娑罗子为一药对，既疏散肝郁以行气滞，又理气宽中以健脾胃。玫瑰花、绿萼梅等芳香之品行气疏肝亦常常使用。

3.3 化痰浊：肺癌手术虽已切除有形之癌块，却并未消除患者体内无形之痰湿之邪，且肺主宣降与通调水道，手术损伤肺脏，使其宣发肃降不利，促使咳嗽痰多，胸腔积液反复，下肢水肿等有形痰湿之邪的生成。宋师在临床中喜用消瘰丸消除痰积，药用浙贝母、生牡蛎、玄参、夏枯草等清热化痰，软坚散结。另宋师认为，治痰应紧扣肺、脾二脏，且治痰必理气，故多用二陈汤合三子养亲汤行气化痰和中。若见痰浊之邪郁而化热，表现为痰黄而难咳出，则加鲜芦根、生米仁清热化痰散结。若见胸水、腹水等反复发作，则以桑白皮、大腹皮、茯苓皮等行气利水。

3.4 消血瘀：肺部癌积阻滞肺络，气血运行不畅，则瘀阻于内，且肺癌手术损伤肺络则难免产生瘀血。故肺癌术后患者常见胸背疼痛，夜间为甚，舌质紫黯或有瘀斑，脉弦涩等征象。宋师于临证中多用风药及虫类药祛瘀通络。宋师认为风药多性温味辛，能散能行，可入血络散血中瘀滞，临床多用防风、独活、羌活、穿山龙、川芎等品，既活血祛瘀又行滞通痹。此外肺癌病人瘀积日久深伏肺络，此时用药不可拘泥于草木轻灵之品，宋师多用僵蚕、酒地龙、炙鳖甲等血肉有情之品，其中酒地龙长于通络止痛，僵蚕既可祛风通络，又可化痰散结，炙鳖甲善于软坚散结，多用于血滞经闭，癥瘕积聚等。

4 病案举隅

徐某，女，71岁。2021年8月13日初诊：患者以“右肺癌术后5月余”为主诉。患者5月余前于外院行肺癌根治手术，病理提示右下肺浸润性腺癌，直径约1.4cm，乳头型95%，微乳头型5%，未见脉管及神经侵犯。术后未行放化疗及靶向治疗等。现患者精神尚可，偶有咳嗽，咳少量白痰，自觉胸闷明显，胃纳一般，二便无殊，夜寐欠佳，舌红、苔白腻，脉弦细滑。肺部查体：两肺呼吸音增粗，未闻及明显湿啰音及哮鸣音。西医诊断：肺恶性肿瘤术后。中医诊断：肺积刀圭后；辨证：痰瘀互结证。治法：清热解毒，化痰消瘀。处方：前胡、苦杏仁、枇杷叶、炙鳖甲各9g，紫苏子、浙贝母各12g，僵蚕、地龙、蝉衣、桔梗、甘草各6g，炙百部、炙冬花、玄参各10g，金荞麦、肺形草、半枝莲、半边莲、夏枯草各15g，鲜芦根75g，生米仁30g。10剂。每日两次，饭后温服。8月24日二诊：患者服上药后咳嗽咳痰明显好转，仍有胸闷，胃纳改善，二便无殊，夜寐仍一般，舌红、苔白腻稍化未净，脉细弦滑。2021年8月21日复查胸部CT示：右肺术后改变，右肺下叶、中叶多发磨玻璃结节影，较大者约4mm。治以原法出入，加强清热解毒、化痰消瘀散结之力。处方：在首方基础上，改金荞麦15g为虎杖15g，新增猫爪草、白花蛇舌草各15g。14剂。煎服法同前。9月10日三诊：患者基本已无咳嗽咳痰，胸闷缓解，胃纳转佳，二便无殊，平素多思善虑，夜寐欠安。上方随症加减，并嘱患者开阔心胸，修身养性，患者持续服中药至今。

按：初诊该病例时宋师首先根据患者肺癌术后咳嗽咳痰等症，注重疏利肺气，以前胡、紫苏子、苦杏仁、枇杷叶清肺降气，蝉衣、桔梗保肺上行，炙百部、炙冬花润肺下气；继因患者处于肺恶性肿瘤早期，正气尚足可耐受攻伐，故用金荞麦、肺形草、半枝莲、半边莲清热解毒抗癌，以虫类药僵蚕、地龙、炙鳖甲祛瘀通络，化痰散结，浙贝母、玄参、夏枯草化痰软坚散结，鲜芦根、生米仁清肺化痰，甘草调和诸药。二诊时患者诸症缓解，可见方药对症，复查胸部CT见肺部仍有结节，故加强攻伐之力，改金荞麦为虎杖，新增猫爪草、蛇舌草增强清热解毒，化痰消积散结之力。