郭兰中辨治肾性血尿的经验

楼学航 郭兰中 单朝双 邵 韩

东阳市妇幼保健院 浙江 东阳 322100

郭兰中主任中医师，系浙江省名中医，从事肾脏病治疗的临床、科研、教学工作30年，对中医肾脏病治疗有一定经验，尤其对肾性血尿的治疗颇有心得，辨证精准，方法独特，疗效显著。笔者跟师多年，今将其治疗肾性血尿的经验整理如下。

肾性血尿早期一般无任何症状，仅尿检显微镜下可以看见变形红细胞及破碎红细胞，亦可伴有尿蛋白、红细胞管型。既往认为，无症状肾性血尿是一个良性的发病过程，不需要治疗。但经长期临床研究发现，肾性血尿呈慢性进行性发展，经肾活检病理为原发性肾小球疾病IgA肾病占比不小。此外，部分病人活检发现局灶性节段性肾小球硬化、新月体形成，如不及时干预治疗，出现肾单位破坏，肾功能受损致肾功能衰竭的风险较高。目前肾性血尿活检率不高，西医治疗方案仍然以饮食宣教，生活作息调整，避免感染等，以减少诱发或加重肾性血尿为原则的基础随访观察治疗为主，缺乏针对性及前瞻性。李朝玲等[1]在对肾性血尿中医研究进展中提出，肾性血尿是一个长期慢性进展性疾病，易受各种因素影响而发病，或加重，建议积极干预，诱导临床缓解，还能达到中医治未病的目的。因此，中医治疗肾性血尿更有优势，而且随着对病因病机的深入研究，临床疗效更加明确。

1 病因病机认识

1.1 历史渊源：肾性血尿属中医学“溺血”“溲血”等范畴。早在两千多年前，《黄帝内经》就有相关记载，如《素问·气厥论》云：“胞移热于膀胱，则癃、溺血。”古今各大医家对血尿的病因病机理论，各有千秋。《诸病源候论》云：“风邪入于少阴，则尿血。”《证治准绳·溲血》中云：“所尿之血……推之五脏。”孙香娟等[2]也认为，尿血与膀胱、心、肾、脾、肺、肝、小肠及三焦有密切关联，五脏六腑皆可以导致尿血。国医大师吴以岭在叶天士“久病入络”学术思想基础上，以经络辨证体系，提出肾络瘀阻致肾性血尿，此理论也被吕静、李媛丽等应用于临床，获得很好的临床疗效[3,4]。陈小燕[5]提出风热之邪作祟导致肾络损伤为尿血之主因，治以疏风清热凉血法。黄志美[6]则提出肾性血尿病因病机主要为血热妄行与气不摄血。王林群等[7]综合分析中医专家治疗肾性血尿经验，提出“热”“湿”“虚”“瘀”是常见病机。著名肾病专家王永钧，阐述了风湿证候的病因、病机，使祛风除湿法在肾脏病治疗中得以推广应用。诸家对于尿血的论述颇多，各脏虚实之分，病理因素不同。这些病机的认识丰富了肾性血尿的治疗方法，进一步提高了临床疗效。

1.2 辨证论治：基于古今医家对本病病因病机的认识，结合多年辨治肾性血尿的经验，郭兰中提出治疗肾性血尿，应以体质辨证与病理因素辨证相结合，应以整体宏观辨证与微观辨证相结合，应以辨证与辨病相结合，应以中医与西医相结合。郭兰中认为，应在体质辨识的基础上，结合病理因素，审证求因，辨证论治，方得佳效。中医的核心理念是整体的、系统的、辩证的。脱离整体系统观去辨治肾性血尿，是管中窥豹。提倡患者的体质辨识应结合病理因素辨证论治，从宏观层面辨证结合微观层面辨证，才更能体现中医个体化治疗。古代对肾性血尿的辨证主要在宏观辨证上，但随着现代医学对热、瘀、虚等病理因素逐步深入研究，临床开始重视到这些病理因素的致病性及加快、加重病程进展的问题。郭兰中认为，风、湿、热、瘀、虚病理因素俱为常见，各病理因素之间，相互联系，相互胶着，相互转化，很少单独致病。在这些病理因素中，郭兰中尤为重视对风、湿、瘀的治疗。赵纪生主任中医师受国医大师路志正的学术思想影响，将抗风湿法应用于慢性肾炎领域[8]。郭兰中也学习了李学铭主任中医师及王永钧主任中医师的经验，高度重视祛风除湿，在辨证治疗基础上，将祛风除湿治疗作为肾性血尿的基础治疗之一，临床常用防风、徐长卿等具有祛风除湿功效的中草药。郭兰中认为，风、湿、热、瘀、虚病理因素均可以导致肾络瘀阻，络脉无法正常渗灌血气、互渗津血，不能维持肾脏的正常生理功能，而导致肾性血尿。临床常以蒲黄、三七、鹿衔草止血活血祛瘀，起到“止血不留瘀”。郭兰中认为，在肾性血尿的整个治疗过程中，祛风除湿及化瘀通络法应贯穿始终。结合目前肾穿刺活检，包括系膜基质增生、新月体形成、肾小球硬化、肾小管萎缩等病理现象，也符合瘀阻的征象。所以肾性血尿的治疗，中医与西医各有优势，需相互结合，相辅相成。此外，肾性血尿的诱发因素及促进因素较多，根据体质辨识，可以在饮食及生活方式上指导患者积极配合治疗，调动患者的积极性，提高依从性。王艳芳等[9]研究证实中药配合辨证施膳治疗原发性肾小球肾炎血尿在减少形红细胞计数、改善中医证候方面有较好的疗效。综上，郭兰中倡导中西医结合治疗肾性血尿，辨证与辨病相结合，整体体质辨识宏观辨证与病理因素微观辨证相结合，审机求因，进而指导理法方药。

2 用药特色

郭兰中有丰富的肾性血尿诊疗经验，形成了自己的用药特色，验之临床，每获佳效，常用僵蚕与防风，黄芪与三七，仙鹤草与鹿衔草药对，善用蒲黄。僵蚕可祛风清热，防风解表祛风胜湿，两药相伍，可达祛风通络、透达络邪功效。中药祛风治疗具有抗炎、抗变态反应及免疫调节作用[10]。在肾脏病治疗中，与免疫抑制剂协同，起异曲同工之妙。黄芪伍三七，在浙中民间应用较广，临床及药理研究证实，黄芪在肾脏病治疗中可促进肝脏蛋白合成，扩张血管降压，利尿降尿蛋白；配合三七，益气活血，止血不留瘀。仙鹤草，常用于治疗脱力劳伤，颇有卓效，功善收敛止血并有强壮作用，配合鹿衔草，功善益肾补虚，兼有止血之能。二药相伍，培正补虚效佳。郭兰中善用蒲黄，研究发现蒲黄可增加血小板数目，使凝血酶原时间缩短[11]，止血凉血，活血消瘀，尤其是以热邪为主因急性发作时，尤为适宜。

3 病案举隅

患者，女，35岁。2020年3月18日初诊。诉尿血，色鲜红两天，症见咽干不适，鼻塞，大便难解，无发热，平素易受凉，易汗出，舌红、苔稍黄，脉数。血肌酐-，尿红细胞（RBC）++++，尿蛋白+-。镜下血尿病史2年。由于患者素体气虚，受外邪侵扰，基础体虚，急则治标，治宜疏风清热凉血。处方：僵蚕、白茅根各15g，鹿衔草、仙鹤草、小蓟、蒲黄各10g，太子参12g，白芷9g，蝉蜕、防风、辛夷、生甘草各6g。7剂。二诊：患者外感已愈，自汗等症状减轻，上方去蝉蜕、太子参、辛夷、白芷，加黄芪、生地各15g，陈皮6g，生白术10g。三诊：患者所有症状皆减轻，尿清，实验室检查尿RBC+、尿蛋白-。二诊方基础上，加三七3g，改生甘草3g。7剂。诸症状基本缓解。实验室检查尿RBC-、尿蛋白-。继续守方治疗，以善其后。

4 小结

综上所述，风、湿、热、瘀、虚俱为常见的病理因素，相互兼夹，很少单独致病。其中，郭兰中特别重视风、湿、瘀的治疗，认为在肾性血尿的整个治疗过程中，祛风除湿法及化瘀通络应贯穿始终，其运用体质辨识整体宏观辨证辨治肾性血尿，把控整体治疗方向，重视病理因素微观辨证，有的放矢，宏观与微观结合，使中医辨证及西医辨病相辅相成，借此准确认识肾性血尿的病因病机，依法论治，临床疗效必能大有提高。此外，郭兰中还提倡根据体质辨识结果积极进行生活方式及饮食干预，降低易感风险。由于中医对本病还没有统一病机认识，实验研究方面也不够全面、深入，中医博大精深，期望未来能够发挥更大的优势，并进一步提高对肾性血尿的认识及治疗水平。