郭洁从“浊毒”论治哮喘经验

2022-12-06贺紫艳石玉婷高耐芬王彦丽

现代中西医结合杂志 2022年1期

赵勇，贺紫艳，石玉婷，郭洁，高耐芬，王彦丽

( 1. 河北中医学院第一附属医院，河北石家庄 050011；2. 石家庄市第二医院，河北石家庄 050051)

支气管哮喘是一种异质性疾病，其主要以慢性气道炎症和气道高反应性为特征。反复发作的喘息、咳嗽、气促和胸闷是支气管哮喘的主要临床表现，并且相关症状常在夜间和清晨发作或有加剧的趋向，时间变化与呼吸道症状的严重程度和具体表现形式具有相关性，而且经常伴随有可逆性呼气气流受限[1]。支气管哮喘的临床表现及发病特点与中医学中的哮病很类似，所以应该将其归属于中医学“哮病”“喘病”等范畴[2]。现代医学治疗主要以糖皮质激素和支气管扩张剂为主，疗效确切，但长期应用会带来不同程度的不良反应，随着患病时间的延长可产生气道不可逆性缩窄和气道重塑。大量临床实践表明中医中药治疗哮喘有确切疗效，而且不良反应小[3]。

郭洁系河北省中医院副主任医师，副教授，硕士生导师，全国第六批名老中医专家继承人，从事呼吸内科医疗、教学、科研工作10余年，在治疗呼吸系统方面积累了颇为丰富的临床经验，并师承第三届国医大师李佃贵教授，深入学习浊毒理论。郭洁副教授将浊毒理论与自己多年临床实践相结合，确立了化浊止哮的治疗原则，创立了化浊止哮系列方，并将之应用在支气管哮喘的治疗中，取得了较好的疗效。现将郭洁副教授临床治疗哮喘经验论述如下。

1 病因病机

支气管哮喘在中医上一般是与哮病相对应的，属于痰饮病的“伏饮”证。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇中指出：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。”即指哮病的发作与肺中伏饮有关。从古至今，历代医家对哮病病因的归纳不外乎外邪、饮食、情志、体虚四个因素。而郭老师认为，浊毒是哮喘发病的始动因素和关键病因。郭老师的恩师—第三届国医大师李佃贵教授广阅经典，结合自己多年的临床实践和现代疾病的发病特点，创新性地提出了“浊毒”这一病因病机理论。李佃贵教授认为，浊毒分为广义浊毒和狭义浊毒，广义的浊毒泛指一切对人体有害的不洁物质，而狭义的浊毒既是致病因素，又是病理产物，主要指的是湿浊和谷浊[4]。浊毒致病可侵犯上中下三焦，在上焦以肺最为常见。浊毒理论是非常具有现代特色的病因病机理念，它适应了疾病谱不断扩展变化的特点，很好地概括了中医的病因病机内容。就现代社会而言，哮病的发生绝非只与外邪、饮食、情志、体虚有关，工业化发展产生的环境污染，经济全球化、物种多样化、外来生物入侵导致的过敏原种类增加，都是哮病的直接诱因，所以以浊毒理论来概括哮喘的病因病机是很有时代特色的创举。

“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，肺病停痰，痰浊阻肺，主要是由于肺和脾的病变，而其根源多是因脾气虚弱。肺的宣发肃降功能失常，津液不能正常地输布，三焦水道不利，水湿停聚而生痰浊；脾虚失于健运不能运化水湿，水湿内生，中焦气化不利，水湿上输于肺而不得输布，郁而化生痰浊。痰为湿盛所致。湿浊邪气致病分为外感湿浊和内生湿浊，外感湿浊主要是由于外受湿邪所引发，内生湿浊主要是由脾胃功能减退或失调，不能正常运化水湿以致湿浊内生。内外湿浊之邪常相互关联，外感湿浊之邪，脾为之所困，必会致脾的健运功能失常，胃的和降功能亦失常；在本有内生湿浊停滞的基础上，更易被外感湿浊所侵袭；也有一开始湿盛不化聚而生浊，浊郁日久，是而成毒，形成浊毒。《黄帝内经》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”指的是正常的水液运输的过程，然则脾失健运，正常的水液酿生为浊毒，通过正常水液代谢途径运送并郁结于肺，浊毒郁久，成为宿根。

依上所论，郭洁副教授认为哮病的根本病因就是浊毒。湿气偏盛，不得运化，酿而生痰，痰郁日久，伏积于肺，日久痰盛化浊，浊郁成毒，形成浊毒。浊毒郁肺，肺气失宣而上逆，气道挛急，发为哮病，浊毒就是哮病发生的始动因素。郭洁副教授以此为理论依据，制定了以“化浊止哮”为主，分期医治，辨证论治，顾及兼症的治疗原则。同时笔者认为，哮病虽然有多种病因，但肺气不能正常的宣发肃降，气管挛急是哮病发病的关键环节。不管何种原因，无论涉及哪个脏腑，最终引起哮病发作的根本病机为浊毒蕴肺，肺失宣降、气道挛急。

2 分期治疗

郭洁副教授根据哮病的临床分期特点创立了化浊止哮系列方。其中哮喘急性发作期需要使用化浊止哮1号方，哮喘的缓解期使用化浊止哮2号方更为合适。化浊止哮1号方具有化浊解毒、宣肺平喘的功效，药物组成:僵蚕12 g、地龙10 g、佩兰9 g、杏仁9 g、麻黄9 g、广藿香9 g、甘草6 g、厚朴9 g、瓜蒌12 g、陈皮9 g、茯苓9 g、半夏9 g。化浊止哮2号方具有健脾益肾、化浊平喘的功效，药物组成:党参10 g、白术10 g、茯苓15 g、炙甘草9 g、补骨脂10 g、旋覆花10 g、苍术10 g、厚朴10 g、半夏9 g、蜜麻黄6 g、杏仁10 g、佩兰10 g、广藿香10 g、地龙10 g、蝉蜕6 g。药量药味根据患者的临床表现及疾病所处阶段，随证加减。在治疗哮喘时，要在辨明哮喘所处阶段的基础上，以化浊解毒为总纲，根据所夹邪气的不同，及正邪力量的对比来进行辨证论治，选择合适的治法和方药。

2.1发作期哮喘发作期正虚不明显，以邪盛为主，浊毒伏肺、肺失宣降是哮喘发作期的主要病机，外邪侵袭，诱发气道挛急，哮病发作。根据朱丹溪“未发以扶正气为主，既发以攻邪气之为急”之说，首先要辨明机体所受为何种外邪，在化浊止哮的基础上，根据具体症状选择是加以温化宣肺、清热肃肺、温清并施还是祛风涤痰。

2.1.1浊毒夹风症状：喉中痰多，有哮鸣音，声音如拽锯，或鸣声如吹哨笛，胸闷气喘，喜坐位，躺下即感不适，咳嗽有黏痰，不易咳出，或为白色泡沫痰液，无发热恶寒，面色发青，起病急骤，常倏忽来去，发作前常自觉鼻子、咽喉、眼睛、耳朵发痒，鼻塞，流涕，胸部憋闷，然后迅速发作，舌苔厚浊，脉滑实。病机分析：浊毒伏肺，风邪引触(倏忽来去，五官发痒都符合风邪为病的特点)，肺气郁闭，宣发肃降失常，发为哮病。治法：祛风涤痰，化浊止哮。方药：化浊止哮1号方加蝉蜕、防风、荆芥。

2.1.2浊毒夹寒症状：喉中有哮鸣音，声音如水鸡声，气促，喘憋气逆，胸闷，咳嗽不明显，咳白色泡沫样痰，口不渴或渴喜热饮，恶寒怕冷，天气寒冷或感受寒邪时易发，面色发青，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。病机分析：浊毒伏肺，遇寒触发(形寒怕冷，渴喜热饮，脉紧都是感受寒邪的表现)，痰气交阻，肺失宣发肃降，发为哮病。治法：宣肺散寒，化浊止哮。方药：化浊止哮1号方加桂枝、干姜、细辛、五味子等。

2.1.3浊毒夹热症状：喉中痰多，气喘息粗，胸胁胀满，阵发性咳嗽，咳白痰或黄痰，痰质黏浊稠厚，不易咳出，口干口苦，喜饮凉水，汗出，面色发红，或发热，甚至有在夏季多发者，舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑。病机分析：浊毒伏肺，郁久化热(咳痰色黄，黏浊稠厚，口苦，面赤都是浊毒夹热的表现)，壅塞气道，肺失清肃。治法：清热肃肺，化浊止哮。方药：化浊止哮1号方加石膏、葶苈子、射干、知母等。

2.1.4浊毒夹寒热症状：喉中哮鸣，胸部憋闷，气粗，咳喘气逆，有痰且不易咳出，痰色多黄，或黄白相间，痰质黏，烦躁，发热，恶寒，无汗，身体疼痛，口干欲饮，大便质地偏干，舌苔白腻罩黄，舌尖边红，脉弦紧。病机分析：浊毒伏肺，郁久化热，复感风寒(发热恶寒是寒热交杂的典型表现 )，寒热交杂，肺失宣发肃降。治法：平调寒热，化浊止哮。方药：化浊止哮1号方加石膏、竹茹等。

2.2缓解期哮病缓解期的邪实不明显，而是以正虚为主，为肺、脾、肾三脏虚损，浊毒郁肺是哮病缓解期的主要病机。根据朱丹溪“未发以扶正气为主，既发以攻邪气之为急”之说，首先要辨明何脏虚损，在化浊止哮的基础上，根据具体症状施以相应的补益治法。

2.2.1肺脾气虚证症状：气短，声哑，有时可闻及喉中有轻度哮鸣，痰多质稀色白，自汗，恶风，常易感冒，倦怠无力，纳少，大便稀溏，舌质淡，苔白，脉濡软。病机分析：哮病日久，浊毒内蕴，肺脾功能失调，肺虚不能主气，脾虚失于健运，气不化津，痰浊蕴肺，肺气上逆，发为哮喘。治法：健脾益肺，化浊止哮。方药：化浊止哮2号方加黄精、山药、薏苡仁等。

2.2.2肺肾两虚证症状:气短，喘息急促，活动后加重，吸气不利，咳痰质黏起沫，头晕耳鸣，腰酸乏力，四肢发软，心慌。有的还表现为五心烦热，颧部发红，口干，舌红少苔，脉细数；还有的表现为怕凉，四肢发冷，面色苍白，舌淡苔白胖，脉沉细或沉弱。病机分析：哮病日久，浊毒内蕴，耗损精气，肺肾摄纳失常，气不归元，津凝为痰。治法：补肺益肾，化浊止哮。方药：化浊止哮2号方加黄芪、麦冬、肉桂等。

3 方药分析

化浊止哮系列方是郭洁副教授根据多年临床经验结合临床实践自拟的治疗哮喘的验方。其中1号方是在二陈汤加麻黄汤的基础上进行化裁，去桂枝加僵蚕、地龙、佩兰、广藿香、厚朴、瓜蒌。用二陈汤是取其燥湿化痰、理气和中之功；用麻黄汤是用其发汗解表、平喘止咳之效。二方合用可化痰平喘，然祛浊毒、止哮喘之力仍不足，故在二方基础上加佩兰、广藿香以芳香化浊，加厚朴、瓜蒌以祛痰化浊，虫类药功擅走窜入络，可散肺经伏邪，增强平喘降逆之功。药味参合，共同发挥化浊解毒、宣肺止哮的作用。现代药理研究也表明本方针对哮喘确实能起到良好的治疗效果：半夏具有镇咳祛痰的作用[5]；地龙可通过抑制肺组织平滑肌肌动蛋白-α(A-SMA)及纤维连接蛋白(FN)的表达来舒张支气管平滑肌而控制哮喘；麻黄中的有效成分生物总碱可以作用于支气管平滑肌,具有较好的解痉效果[7]；陈皮能够松弛支气管平滑肌,平喘效果较好，主要是陈皮中分离出的对羟福林在发挥平喘作用,陈皮中的挥发油可以祛痰[8]；茯苓能提高机体特异性和非特异性免疫系统功能[9]；甘草次酸可通过促进T淋巴细胞凋亡，抑制淋巴细胞和嗜酸性粒细胞增生，减少IgE、IL-4、IL-13、TNF-α表达，另一方面能够调控Bax，Caspase-3和Bcl-2的mRNA和蛋白表达，从而发挥平喘作用[10-11]；厚朴的各个结构及其提取物均具有一定镇咳作用[12]；苦杏仁的有效成分苦杏仁苷可以再分解, 产生对呼吸中枢有抑制作用的氢氰酸, 可以使呼吸运动趋于平缓, 进而镇咳平喘[13]；瓜蒌水煎剂[1.5，2.0和2.5 g/(kg·d)]灌胃能抑制小鼠的氨水引咳，有镇咳祛痰作用[14]；蔡定国等[15]发现佩兰总挥发油及对-伞花烃具有明显的祛痰作用；广藿香油和水提液对于浓氨水致咳小鼠、小鼠气管酚红排泌量和喷雾致喘豚鼠均具有良好治疗作用[15]。化浊止哮2号方是在四君子汤、二陈汤和麻黄汤的基础上进行化裁而成。其中二陈汤祛痰化浊，麻黄汤宣肺平喘，四君子汤补脾益气、健运中州，并加补骨脂以温肾助阳、纳气平喘，加佩兰、广藿香以芳香化浊，旋覆花辛开苦降，能降气消痰而平喘咳，桔梗辛散苦泄，开宣肺气，祛痰利咽，虫类药功擅走窜入络，加用僵蚕、地龙可散肺经伏邪，增强平喘降逆之功。诸药合用，共奏补脾益肾、化浊止哮之功。

4 验案举隅

例1：女，63岁，2019年11月23号初诊。主诉：咳嗽气促6年、加重2 d。现病史：患者6年前出现咳嗽、气促，伴鼻塞、流涕、咽痒。在外院查肺功能、一氧化氮呼气测定，诊断为支气管哮喘，间断服用孟鲁司特钠、复方甲氧那明治疗，症状有所缓解，但效果不明显。2 d前患者由于受凉，咳嗽、气促症状加重，无发热，无头痛。现主症：咳嗽气促，胸闷如塞，咳嗽有黄痰，咳痰不利，畏寒，四肢发凉，纳寐可，二便调;舌淡，苔白，脉弦滑。西医诊断：支气管哮喘急性发作。中医诊断：哮病发作期浊毒夹寒证。治法:温肺散寒，化浊止哮。处方：化浊止哮1号方加减，组方：僵蚕12 g、地龙10 g、佩兰9 g、杏仁9 g、麻黄9 g、广藿香9 g、甘草6 g、厚朴9 g、瓜蒌12 g、陈皮9 g、茯苓9 g、半夏9 g、金荞麦9 g、细辛6 g、干姜6 g。每日1剂，文火煎煮2次，早晚饭前半小时温服。2019年12月7日二诊，患者诉上述症状减轻，现偶有咳嗽，可咳出少量白痰，偶感胸闷、咽部不适，无畏寒肢冷，纳可寐可，大便调，小便调；舌淡苔白，脉弦滑。药物：僵蚕12 g、地龙10 g、佩兰9 g、杏仁9 g、麻黄9 g、广藿香9 g、甘草6 g、厚朴9 g、瓜蒌12 g、陈皮9 g、茯苓9 g、半夏9 g、射干9 g。每日1剂，文火煎煮2次，早晚饭前半小时温服。2019年12月21日三诊:患者诉症状皆减轻，偶有咳嗽，无胸闷，无咽部不适，纳可，寐可，大便调，小便调，舌淡，苔白，脉弦。在上方基础上去射干加党参、山药、白术以补益肺脾，提高机体抗病能力，再服14剂以巩固疗效。方药：僵蚕12 g、地龙10 g、佩兰9 g、杏仁9 g、麻黄9 g、广藿香9 g、甘草6 g、厚朴9 g、瓜蒌12 g、陈皮9 g、茯苓9 g、半夏9 g、党参9 g、山药12 g、白术9 g，每日1剂，文火煎煮2次，早晚饭前半小时温服。6个月后电话随访，患者病情平稳无复发。

[按] 患者为老年女性，年老体虚，有长期慢性咳喘病史及反复发作史，是典型慢性肺系疾病的表现，辨病为哮病，外寒引动伏浊是本次发病的关键。咳嗽、咳痰、畏寒肢冷均为寒邪袭肺之征象，患者系哮病日久，浊毒蕴肺，加之寒邪外袭，触动伏浊，发为哮病，而表现出咳嗽气促、畏寒肢冷一系列浊毒夹寒的表现。如戴思恭《秘证治要诀·哮喘》言:“喘息之病,哮吼如水鸣声,牵引胸背,气不得息,坐卧不安,此谓嗽而气喘,或宿有此根,如遇寒暄则发 , 一时暴感。”《症因脉治·哮病》亦指出“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣。”患者此次发病就是由于宿有浊毒伏肺，突然感受寒邪而发为哮喘，在治疗上要化浊止哮与宣肺散寒并用，以化浊止哮1号方为基础，加用温肺化饮之品。如《金匮要略》曰：“病痰饮者，当予温药和之。”化浊止哮1号方中二陈汤祛痰化浊，麻黄汤宣肺平喘，佩兰、广藿香以芳香化浊，加厚朴、瓜蒌以祛痰化浊，虫类药功擅走窜入络，加用僵蚕、地龙可散肺经伏邪，增强平喘降逆之功。在此基础上加用温肺化饮之细辛、干姜，祛痰化脓之金荞麦，共同发挥化浊止哮、宣肺散寒的功效，疗效显著。二诊时患者上述症状皆减轻，却感咽部不适，考虑到是因为痰浊外排，到达咽部所造成，在上方基础上去温肺散饮之品，加清热解毒、消痰利咽之射干以治疗咽部不适。三诊时患者症状皆减轻，然考虑到浊质黏腻胶滞，易结滞脉络，阻塞气机，缠绵耗气[4]。所以在二诊方的基础上加补益药以扶助正气，并继续服用14剂，继续化浊止哮，以巩固疗效。

例2：女，71岁，2019年11月19日初诊。主诉：胸闷气短3 d。现病史：患者3 d前劳累后出现胸闷气短，休息后可缓解，既往有哮喘病史7年，曾住院治疗，现担心症状加重，遂来就诊。现主症：胸闷，气短，声低，喉中有轻度哮鸣音，咳嗽，咳白痰，质稀量多，自汗，畏风，四肢乏力，纳少，寐可，大便溏，小便调。舌质淡，苔白腻，脉濡软。西医诊断：支气管哮喘慢性持续期。中医诊断：哮病缓解期肺脾气虚证。治法：补脾益肺，化浊止哮。处方：化浊止哮2号方加减。药物：白术10 g、茯苓15 g、苍术10 g、厚朴10 g、蜜麻黄6 g、杏仁10 g、炙甘草9 g、补骨脂10 g、旋覆花10 g、地龙10 g、蝉蜕6 g、防风10 g、桔梗10 g、佩兰9 g、半夏9 g、鸡内金6 g、党参9 g。14剂。每日1剂，文火煎煮2次，早晚饭前半小时温服。2019年12月3日二诊：患者上述症状皆减轻，咳痰量减少，自汗减轻，无畏风，胃纳一般，大便成形，小便调，舌淡，苔白，脉滑。前方效果明显，继续开前方14剂，每日1剂，文火煎煮2次，早晚饭前半小时温服。3个月后电话随访，患者病情稳定，未复发。

[按] 患者为老年女性，有哮喘病史7年。患者本就年老体衰，体质虚弱，加之既往哮喘反复发作致肺气亏虚，脾气不健。哮喘7年，本有浊毒内蕴于肺，阻碍气机正常运行，加之久病，其气必虚，肺气虚，失于宣发肃降，脾气虚失于健运水湿。肺脾气虚，宗气生成不足，故气短，肺气虚则痰多，脾气虚则便溏。肺脾气虚，气的温煦调控作用不足，故自汗畏风。治疗以化浊止哮2号方补脾益肺、化浊止哮，同时加用鸡内金既健运脾胃又调节食欲，方证相应，收效显著。