刘德山教授基于“双心”理论运用合方治疗快速型心律失常

蔡晶茹，姚鹏宇，怀宝赓，梁景乾，刘德山

(1. 山东中医药大学，山东 济南 250014;2. 山东大学齐鲁医院，山东 济南 250012；3. 山东省老年医学学会，山东 济南 250014)

快速型心律失常是临床常见的心血管疾病，由心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常所致[1]，包括心房扑动、心房颤动、室性心动过速、心室扑动、心室颤动等，可增加心源性或全因死亡率。快速型心律失常的患病率正在逐年上升，譬如作为最常见的心律失常之一的心房颤动，其在≥35岁的居民中患病率已由2004年的0.66%上升为0.71%[2]，因此对于快速型心律失常的治疗更加刻不容缓。因其发生时患者自觉心中悸动、惕惕不安，常伴胸闷等症状，故此病归属于中医“心悸”的范畴。《内经》中即有“心掣”“心中憺憺大动”“心怵惕”等对心律失常症状的描述和记载。针对快速型心律失常的治疗，中医可不拘泥于心之一脏，从整体出发，谨守病机，把握阴阳，往往取得良效。刘德山教授中西医汇通，在治疗快速型心律失常方面颇有建树。现依据理法方药的思维模式，整理刘德山教授基于“双心”理论运用合方治疗快速型心律失常的临床经验，以点窥面，探究其学术思想。

1 “双心”理论诠释

“双心医学”的理论最早是由美国教授Jefferson于1985年提出的[3]。所谓“双心”，即医者在诊病时应树立整体观念，不仅关注患者有无心血管的器质性病变，同时还要关注患者的精神、心理等方面的问题，通过身心结合的全面治疗以期达到最佳的治疗效果[4]。这一理论与中医学“形神一体”的诊疗思维不谋而合，张景岳《类经·藏象类·天年常度》中即有“夫精全则气全，气全则神全，未有形气衰而神能王者，亦未有神既散而形独存者”的论述。脏腑之心可分血肉之心与神明之心，两者相依而存，相辅相成。血肉之心乃有形之体，为心脏形态学之实体，其主血脉，血沛则神明，血扰则神乱。神明之心乃无形之用，对人体的生命活动起主宰作用，李梴《医学入门·脏腑·脏腑条分》有云：“有神明之心，神者，气血所化，生之本也，万物由之盛长。”心神不明则气血逆乱，百病由生。血肉之心为神明之心提供了物质基础，神明之心反之又调度周身气血等物质，使各部协调互助，共维生命活动[5]。此即为中医之双心医学。刘德山教授在心血管疾病的诊疗中大力倡导“双心”思维模式，这一诊疗模式既具有中医原创的思维特点，又符合现代医学的发展趋势。

2 合方释义

唐容川在《中西汇通医经精义·下卷·七方十剂》中指出“复方，重复之义，两证并见，则两方合用，数证相杂，则化合数方而为一方也”。合方是一类特殊的方剂，是由两首已知方剂相合而构成的新方剂，又可理解为方剂加减变化的特殊形式，其特殊的功效与相合法则，令人难以以常规药物的加减来阐述[6]。早在《内经》中即有关于合方的论述，《素问·至真要大论篇》有云：“奇之不去则偶之，是谓重方。”合方的应用最早见于张仲景，《伤寒论》中的柴胡桂枝汤、桂枝二越婢一汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤等均是合方的代表，其将两方主药重新配伍组合以适应复杂的病因病机。随着时代的变迁，疾病谱也相应地发生了变化，中医的病因已由当初的外感六淫、七情内伤、饮食劳倦、疫疠毒邪、金石虫刃等转变为以精神情志因素、生活环境污染、不良生活习惯等致病因素相互作用为基础的多重病因复杂模式，其中的虚实兼夹、痰瘀互阻、毒损络脉等更是常见的病因病机。针对复杂病机，当考虑数方合用，即“复杂病机应用合方”之观点，将复杂病机化解为几种相对简单的病机之结合，化繁为简，应用合方兼顾病情，逐个击破，以达事半功倍之效。刘德山教授认为方剂虽有合群之妙，然成方有主治之偏颇，而病有变化，古今异轨，古方今病不相能，合方之法可取古方之妙，疗今病之变。另配合援药之思维，取中西医药理之长，则可达疗“时病”“难病”“怪病”之效。

3 快速型心律失常病因病机

“心体阴用阳”是对心生理特性的概括，吴鞠通《医医病书·五脏六腑体用治法论》载有：“心为手少阴，心之体主静，本阴也；其用主动，则阳也。”血肉之心为有形之体，主血脉，精血津液等均有物可视，是心气化活动的物质基石，属阴；神明之心为无形之用，主神志，虽不见其形，却对生理活动起主要作用，是心气化活动的功能，属阳。心虽可分阴阳，然究其重要性，非心阳莫属。心作为君主之官，位居胸中，位属上焦，为阳中之阳，其五行属火，称其“阳脏”。此阴阳属性虽相较于其他脏腑而定，但亦从侧面凸显心用以心阳、心气为主[7]。《血证论·脏腑病机论》记载“心为火脏，烛照事物，故司神明”，心作为五脏六腑之大主，只有心阳充沛，才可温通血脉，振奋精神。

刘德山教授认为快速型心律失常之病因总以阳气亏虚为主。心主血脉，上焦阳气虚弱，心阳不振，阳气虚则奉心化赤而为血之力弱，则致血亏；阳气虚又可致气不化水，津液输布、运行失常，还可致鼓动无力，导致痰浊、水饮、瘀血等有形之邪互结，而瘀、毒、痰、饮、浊等阴邪又可反作用于心阳，致使心阳更加衰弱，两方相因相生，体病而心病，共致心神失养或心神被扰，终成快速型心律失常。新时代背景下主要病理因素的改变对快速型心律失常的影响也不容小觑。现代工业在为社会创造出巨大经济财富的同时，也对环境造成了严重的污染，而生存环境的恶化也无时无刻不影响着人们自身健康。譬如空气污染已被证实与心血管疾病的发生呈正相关关系，其已成为世界上造成心血管疾病和过早死亡的最重要原因之一[8]。此外，不良生活习惯也与心血管疾病呈紧密相关，如食物能量摄入的不规律会造成较高的心脏代谢疾病风险[9]。对于一些药物，在治疗疾病的同时也会对心脏造成伤害，如化疗药柔红霉素会造成心力衰竭、应用卡非佐米治疗的患者有7%新发或加重原有的心力衰竭或心肌缺血[10]。形神相依，神病则形病；体用相系，体病则用病。情志因素对本病的影响亦不容忽视。心主神明，为君主之官，主宰脏腑形体官窍等生命活动和精神活动，并接受外界客观事物和刺激产生忆、意、志、思、虑、智等活动，其功能的正常发挥有赖于心血和心阴对心神的濡养，《灵枢·平人绝谷篇》云：“血脉和利，精神乃居。”七情、五志虽分属于各个脏腑，但又统受于心神的调摄。正常的情志活动不会导致疾病的发生，但若情志偏激过久过甚，超过人体正常承受范围，则可影响脏腑的生理功能，产生病理变化。心作为五脏六腑之大主，首当其冲，《灵枢·本神篇》有云：“是故怵惕思虑者则伤神。”在当今社会，随着经济的腾飞，高强度的工作模式、快节奏的生活习惯已使当下人们面临巨大的精神压力，这些压力在心血管疾病的病因中所占的权重也越来越大[11]。

故刘德山教授指出在诊疗快速型心律失常时要注重形神合一，不仅关注心脏的器质性病变，而且重视神志的改变，遵循“双心”理论，同时密切结合时病病因，才可谨守病机。

4 辨证选方

刘德山教授根据“双心理论”及快速型心律失常的病机特点，执简驭繁，将快速型心律失常分为四大证型，辨证论治，立法选方，巧妙运用合方，以指导临床用药，现将其经验总结如下。

4.1阴阳两虚证 多因先天禀赋不足，素体气血虚弱，或过度思虑耗伤阴血以致阴损及阳、阴阳两虚。“心藏脉，脉舍神”，气、血、津液等物质运行周身，营养滋润全身脏腑经络，是化生神所必需的物质基础，故《灵枢·营卫生会篇》云：“血者，神气也。”当心阳颓败，不能温通血脉，阴血匮乏，不能涵养心体时，心不能发挥体阴用阳之生理特性，心阴心阳化生心气之力减弱，气不养神，心神失用，则会导致精神、情志等病变，此即神明之心病矣，出现失眠、多梦、精神不振、健忘等神不明的症状。因此在治疗时应当阴阳并重，兼以安神，方选炙甘草汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。炙甘草汤方中既有阴药，又有阳药，曹颖甫《经方实验录·炙甘草汤证其三》称“盖本方有七分阴药，三分阳药，阴药为体，阳药为用”，人参、桂枝、生姜、大枣为阳药，偏重于补心之阳气，地黄、麻仁、阿胶、麦冬为阴药，偏重于补心之阴血，而炙甘草为君药，既可调和阴阳两组药，又可缓急，合生姜、桂枝辛甘化阳，总以达体用之平衡。另加龙骨、牡蛎宁心安神，诸药配伍，阴阳平和则气血充沛，继之又可使心神得养，神安志静。此外针对安神，刘德山教授常使用首乌藤，《本草正义》称“能引阳入阴耳”，常用剂量为15～30 g。

4.2阳亏痰蔽证 《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也。”阳气在人体中占据重要地位，于心则甚是如此。心阳不振则上焦阳气亏虚，难以温化津液，便生痰浊。“主不明则十二官危”，痰浊中阻可使气机逆乱，寒痰水饮趁机上乘心胸。诸多阴邪在胸，又进一步加重心阳之不足，以致痰浊愈增、血脉愈阻，气血运行不畅，神失所养，出现头昏沉、时欲咳痰、胸痛等症状。此证应当通阳散结与祛痰开蔽并用，方选瓜蒌薤白半夏汤合生脉饮加减。瓜蒌善宽胸、行气、化痰，周岩《本草思辨录·瓜蒌实》云：“瓜蒌实之长，在导痰浊下行，故结胸胸痹，非此不治。然能导之使行，不能逐之使去，盖其性柔，非济之以刚，则下行不力”，因而配伍味辛之薤白、半夏，以逐凝滞之寒痰，开胸阳之闭结，三者合用起协同增效之妙用。肺朝百脉、心主血脉，生脉饮之人参、麦冬、五味子，一补一润一敛，补肺清心，使元气充盛而脉气自复。

4.3气滞血瘀证 伴随着时代的变迁，情志因素在当今社会中已成为不可忽视的一大致病因素。心与肝的关系密切相关[12]，两者经络相系，阴阳相关，母子相生，神魂相随，共调血运。故肝病亦会损及于心。“百病生于气也”，气机郁结则肝失疏泄，气机紊乱则气血运行逆乱，使其不循常规，津集血停则致痰浊血瘀内生，阻塞于心脉则发为快速型心律失常。此时宜以行气解郁、活血化瘀之法，疏通脏腑之气机，使血液运行通畅，周身之气升降有度，心阳得以通达。方选逍遥散合血府逐瘀汤加减。逍遥散为平和之剂，王子接《绛雪园古方选注·下卷·女科》称：“譬之于医，消散其气郁，摇动其血郁，皆无伤乎正气也。”柴胡与芍药调肝益阴，与当归疏通气血。佐药之生姜、白术、茯苓均可作用于脾胃，生姜散水，白术燥湿，茯苓渗湿，从上中下三焦入手，散体内之痰湿[13]。甘草既可调和诸药，又能增强白术、茯苓之健脾的功效。血府逐瘀汤中桃仁、红花、赤芍、川芎四药合用，增强活血化瘀之疗效，配牛膝引血下行，驱逐恶血，瘀血去则新血自生，佐养血之当归、生地，理气之桔梗、枳壳、柴胡。活血与行气、养阴与行滞同时兼顾，调畅气机，疏通气血，兼化瘀以止痛。

4.4络虚血阻证 《灵枢·经脉篇》云“诸脉之浮而常见者，皆络脉也”。络脉为经脉之末，互相吻合，遍布周身，形成一个纵横交错、如环无端、周流不息的络脉网络。其与经脉有双向流动、双向灌注的特点，从而调节一身气血之盈亏。久病入络，久病血瘀，本病日久不愈，或频频发作则多导致络中气血津液的不足、络脉功能失调[14]。气虚、血虚导致络脉空虚，血液运行滞缓，致血伤入络。瘀血既是久病、频发的病理产物，又可作为致病因素进一步加重病情。此时应当补虚通络行滞化瘀，方选自拟宁心汤(黄芪、太子参、葛根、川芎、丹参)合五虫四藤汤加减。陈士铎《本草新编·宫集》云“气无形，血则有形。有形不能速生，必得无形之气以生之”，故以黄芪、太子参补气。川芎、丹参活血，取唐容川《血证论·吐血》“旧血不去，则新血断然不生，而新血不生，则旧血亦不能自去”之意。地龙、蜈蚣、土鳖虫等虫类药可搜剔沉疴痼疾，钩藤、首乌藤、鸡血藤等藤类药取象比类善走经通络。诸药合用则络充血行，心神得安。

5 医案举隅

患者，男，52岁，2020年3月30日初诊。主诉：心慌、胸闷近半年，加重2周。患者半年前无明显诱因出现胸闷、心慌，于当地医院就诊，诊断为阵发性房颤，拒绝射频消融治疗，未进行药物治疗。近2周胸闷、心慌症状反复发作，遂来门诊就诊。刻下：心悸，胸闷，偶有乏力。面色萎黄，口干欲饮。患者平素多急躁易怒。纳稍差，不得安寐；二便调，大便日1次。舌质淡，苔黏腻，脉左弦右沉细弱。检查显示：①心电图示正常;②总胆固醇6.83 mmol/L,低密度脂蛋白4.51 mmol/L,均增高，余无明显异常。西医诊断：阵发性房颤。中医诊断：心悸。辨证:气血两虚、痰瘀互结。处方：生黄芪30 g、太子参12 g、麦冬9 g、五味子6 g、瓜蒌30 g、薤白9 g、姜半夏9 g、枳壳15 g、葛根18 g、地龙18 g、川芎15 g、甘松9 g、柴胡9 g、合欢皮9 g、白术18 g、茯苓12 g、陈皮9 g、炙甘草9 g。每日1剂，煎汤取汁200 mL，分早晚2次服用。共7剂。2020年4月6日二诊：患者自觉服药平妥，心悸、胸闷症状较前缓解。纳眠可，二便调，舌淡黯苔薄略黏腻，脉左沉弦右沉细转有力。处方：前方葛根改30 g、五味子改9 g，加蜈蚣2条。煎服方法同前，共14剂。2020年4月20日三诊：患者自觉心悸症状缓解，发作频次减少，持续时间缩短，偶发房扑但休息后转复。患者睡眠欠佳，二便调。舌淡苔薄黄，脉沉细。处方：前方加牡蛎30 g、龙骨30 g，合欢皮改12 g。煎服方法同前，共14剂。2020年5月6日四诊：患者自觉服药良好，未有明显不适。纳眠可，二便调。舌淡苔薄黄，脉沉细。处方：前方太子参改15 g、麦冬改12 g、甘松改12 g、柴胡改12 g。煎服方法同前，共14剂。2020年5月20日五诊：患者自述劳累后又复现3次心悸发作，余无明显不适。纳眠一般。舌淡苔黄，脉弦。处方：前方薤白改12 g、甘松改9 g，去合欢皮，加郁金12 g、厚朴6 g、桂枝6 g。煎服方法同前，共14剂。2020年6月3日六诊：患者自述心悸发作次数明显减少，纳眠可，二便调。舌淡苔薄黄，脉左沉细略弱，右沉细略弦。处方：前方枳壳改18 g、陈皮改12 g。煎服方法同前，共14剂。2020年6月17日七诊：患者自述症状持续好转，未出现明显不适。纳眠可，二便调。舌淡苔薄黄，脉沉细略弦。处方：前方柴胡改15 g、郁金改15 g，加苏梗9 g。煎服方法同前，共14剂。后随访患者基本痊愈。

[按] 患者主诉为心慌、胸闷近半年，加重2周，西医诊断为阵发性房颤。中医病明证繁，诊断为心悸。快速型心律失常之辨证虽可分阴阳两虚证、阳亏痰蔽证、气滞血瘀证、络虚血阻证，然临床中却有患者病机复杂，多种病邪相兼为病。这不仅与病邪性质有关，还与患者的体质及病情的轻重、病程的长短有关[15]。因此临证不可拘泥于固有之病证，当根据实际情况，把握“双心”同病的病理特点，灵活运用合方综合进行治疗。患者素日性情急躁、情志不舒，心与肝关系紧密，母病及子，躁扰心神。形神相依相存，不可分离，扰神则病形，血肉之心随之发生病理改变。怒则气上，气血不循常道，则易生变，气挟痰浊上乘，蔽阻心阳，则为胸中闷痛；扰乱心神，则发为快速型心律失常。气机逆乱，中焦枢机不利，脾失健运则气血生化无源，脉可见细弱并面色萎黄、自觉身疲乏力；脾不能运化津液，在舌则体现为舌淡苔黏腻；津液无以上呈则觉口干欲饮。综合来看，本病病机错综复杂，为气血阴阳俱虚、痰浊瘀血混杂，辨证为气血两虚、痰瘀互结。初诊立法疏肝解郁、化痰祛浊、益气活血、温补心阳。以逍遥散、瓜蒌薤白半夏汤、生脉饮、宁心汤合方化裁，加以地龙搜剔络脉之瘀血，枳壳、陈皮疏理气机，合欢解郁安神。甘松、葛根为治疗心律失常之常用援药，甘松提取物甘松新酮能明显改善快速型心律失常大鼠的心率[16]，而葛根提取物葛根素对因缺血再灌注诱导的心律不齐有预防或改善作用[17]。全方气血阴阳同调，痰浊瘀血共治，观其用药皆为常见之品但立意悠长。二诊患者症状较前改善，乘胜追击，加大葛根、五味子之用量，且加援药蜈蚣，对心肌有一定的保护作用[18]。三诊患者寐少，加龙骨、牡蛎镇静安神，加大“主安五脏，利心志”之合欢皮用量，以增强安神之用。宜将剩勇追穷寇，四诊继续加大太子参、麦冬、甘松、柴胡的药物剂量，以益气生津，疏理肝气，巩固疗效。五诊患者劳累后复现心悸，加郁金、厚朴以疏理气机、活血解郁，桂枝温通心脉，加大薤白剂量以增强其通阳散结之效。六诊患者病情渐稳，右脉略弦，稍加枳壳、陈皮剂量以图气机通畅。七诊诊脉患者仍略弦，继续加大理气药之剂量，且加苏梗以“使郁滞上下宣行”(贾所学《药品化义·气药》)。嘱其慎养是为关键。

6 小 结

“双心”理论是新时代背景下病理与心理的结合，是“生物-心理-社会”医学模式的具体体现之一。刘德山教授于快速型心律失常的治疗中多以此为指导，据理立法，以法统方，根据快速型心律失常的病证特点设立治法方药，灵活运用合方，条目清晰，有章可循。整理刘德山教授基于“双心”理论指导临床的经验，并结合刘德山教授亲身体会加以分析，以寄窥一斑而知全豹，通过学习其学术思想而发掘临床诊疗的特色。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。