从“络”论治糖尿病周围神经病变研究进展

杨丽综述 高怀林审校

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy, DPN)是由糖尿病进一步发展引起周围神经出现病变，临床以肢体远端出现不同程度的麻木、疼痛或感觉异常等为主要表现的疾病[1]。研究表明[2]，DPN的发生发展与糖尿病程长短、血糖控制情况等因素密切相关，多数病程达10年及以上患者易发生周围神经病变。

糖尿病周围神经病变属于中医“痹症”“痿证”等范畴。《类证治裁》云：“诸气血凝滞，久而成痹”，指出“消渴痹证”是消渴病迁延不愈，久病入络所致。《证治汇补》：“麻木因荣卫之行涩，经络凝滞所致，其症多见于手足者。”表明糖尿病日久络脉不通，肢体失养故有手足麻痛等症。《外台秘要》：“风湿毒气与血气相搏……故疼痛”，病邪入于血络，影响气的正常运行，表现为气血瘀滞后的麻木、疼痛等症状。在治疗方面，《内经》最早提出通畅血络、祛瘀除恶的思路；《医门法律络脉论》提出“不加引经透络，功效羁迟”，强调通络法的重要性；叶天士认为对于“久病入络”成痹者，治疗宜活血化瘀。

目前西医采取常规对因对症治疗，但长期口服药物多数有不良反应，中医从整体出发，协调阴阳，治病求本，病证结合，疗效突出，安全便捷，中医医家积极投入更深层次的研究领域，现将中医从“络”论治DPN进展综述如下。

1 从络病理论探讨糖尿病周围神经病变的发病机制

消渴病后期无论是脏腑气、血、阴、阳虚损之正虚无力推动，还是其化生的痰浊等病理产物，均能导致瘀血留滞脉络，血行不畅，不荣不通则痛。高怀林从络病理论出发，认为糖尿病周围神经病变的病机为正气虚损致络脉失荣，瘀血痹阻致络脉通行不畅[3]。张芳等[4]认为“血瘀脉络贯穿病程始终”。仝小林认为消渴痹病属于“虚、损”阶段络病范畴，以气虚不能鼓动，脉络留瘀为基本病机[5-6]。王旭认为DPN的基本病机是瘀热阻滞脉络，治疗以活血通络为主，兼顾去邪[7]。此外，DPN症状复杂多样、缠绵难愈的特征与络阻特点相吻合，因此瘀血阻络是本病发生发展的要点和关键所在，贯穿于本病始末。

吴以岭等[8]基于络病理论认为络脉是从经脉主干支斜纵横别出、逐层旁开细分成网状而遍布全身的整体系统，中医之脉络与西医之血管在解剖形态学方面密切相关，且脉络与血管、微血管特别是微循环概念相吻合，创新性提出“脉络—血管系统病”理论。糖尿病患者血管内血小板的黏附、聚集能力均异常增强，毛细血管内皮细胞增生，导致基底膜增厚，进而管腔较前狭窄，含氧量和血流量减少导致神经变性坏死，神经轴突变性、脱髓鞘改变、神经纤维缺失，加快了糖尿病患者周围神经病变的进程[9]。血小板的聚集性显著增强、血液黏度异常增高、血栓形成，导致微循环狭窄、闭塞、神经组织缺血缺氧，这与中医瘀血阻络理论相吻合，为“通络”论治DPN提供了客观依据。

2 从络辨证糖尿病周围神经病变的病证分型

以“络脉痹阻”为基本病机，各医家结合临床经验，将DPN分为不同证型。糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南将糖尿病周围神经病变分为阴虚血瘀型、气虚血瘀型、痰瘀阻络型、湿热阻络型、肝肾亏虚型、阳虚寒凝型[10]；卜献春将糖尿病周围神经病变分为早、中、晚三期：早期气阴两虚，兼有血瘀证，中期证属痰瘀互结证和晚期阳虚水停证[11]；张玉琴将DPN分为早期气虚血瘀证、痹阻脉络证和后期阳虚寒凝证、痰湿瘀痹阻络脉证[12]。黄淑玲主张分期辨治，初期辨证为气虚血瘀证，中期证属脾虚痰阻证，晚期肝肾亏虚证[13]；马运涛等[14]将其分型为早期血痹痰阻证，中期重在疼痛，辨证血瘀寒凝证，后期气虚血瘀证和肝肾亏虚，督脉劳损证。

3 从络论治糖尿病周围神经病变的治疗

3.1 治疗药物 研究表明[15]，活血通络中药中富含黄酮、甾体、萜类、糖类等活性成分，能够有效抑制血小板聚集进而达到抑制缺血灌注损伤、防止血栓形成和延缓动脉粥样硬化进程等作用。现代中药药理研究发现[16]，具有活血化瘀、通络止痛功效的中药能够抗血小板聚集、抗血栓形成、促进血管再生，在改善血流动力学、促进微循环灌注等方面疗效显著。

3.1.1 藤类药：近年来藤类药、虫类药也是常用活血通络药。《本草便读》曰：“凡藤类之属皆可通经入络”，医家利用其走行通利特点，常用于治疗肢体脉络不通，凉麻疼痛之糖尿病周围神经病变。刘翀羽[17]根据古籍记载藤类药枝叶缠绕交错如同人体络脉，故取类比象用于通络散结。晏和国等[18]重视藤类通络作用，结合多年临床经验自创“七藤通络饮”治疗DPN疗效可观。

3.1.2 虫类药：若邪在气分尚可以草木入药，若病久则入于血络，需以虫类药跃动攻冲之性，深入血络深搜细剔。药理学研究表明[19]，虫类药中多种有效成分可通过调节免疫、抗细胞氧化、调节细胞代谢状态、抗血栓形成、降低血糖等途径改善神经损伤状态，与其他活血通络类中药合用疗效最佳。汤宗明活用当归四逆汤加全蝎、蜈蚣、乌鞘蛇等虫类药增强活血通络之功，血活而脉畅，络通而痛止[20]。

3.1.3 中成药：左进红等[21]比较糖脉康颗粒、血塞通软胶囊、银杏叶片、复方丹参滴丸、血府逐瘀胶囊、复方血栓通胶囊等6种活血化瘀类中成药口服治疗DPN的疗效，结果证实，这6种中成药联合甲钴胺能有效提高神经传导速度，且疗效优于甲钴胺组。刘宁等[22]观察通心络胶囊联合西药治疗DPN患者效果，诸药合用共奏补益气血，通行脉络之效，有效减轻受损神经组织缺血和缺氧程度，修复受损神经，缓解痉挛疼痛，明显提高DPN患者的临床总有效率。刘爱霞等[23]在对照组常规降糖加甲钴胺基础上给予观察组患者联合桂龙通络胶囊，不仅能有效稳定血糖，还能减轻炎性因子对神经阻滞的损伤从而缓解症状，与单纯甲钴胺治疗相比疗效更佳。

3.2 中医内治法

3.2.1 益气通络法：仝小林从“络病”角度论治消渴病痹症，法宗经方黄芪桂枝五物汤加减用药，以益气活血、通络止痛为治则，临床疗效确切[24]。林逸轩等[25]应用院内制剂“益气活血通络方”治疗DPN，其可发挥益气活血，通络止痛的功效，患者肢体痛麻症状缓解，中医证候积分降低，神经传导速度较治疗前明显升高。张美珍等[26]纳入23篇相关文献(包括1 608例患者)进行Meta分析，对比观察益气活血通络方的临床疗效，证实其可显著降低多伦多评分，减轻DPN症状、改善血液流变学。

3.2.2 化痰祛瘀通络法：刘丽芬等[27]在西医常规治疗基础上加用升降散合桃红饮，观察DPN痰瘀互结证患者临床疗效，患者肢体症状明显减轻，神经传导速度较治疗前提高，而且临床无不良反应。卢庆忠等[28]给予DPN患者院内制剂自拟痰瘀汤观察治疗组各项指标，证明自拟痰瘀汤联合西药甲钴胺口服治疗可减轻患者临床痛、麻、凉等症状，提高临床疗效，降低血糖、血脂，提高神经传导速度。权海侠等[29]以α-硫辛酸注射液为基础联合给予双合汤治疗DPN，结果证实双合汤联合α-硫辛酸能够下调Cys-c、Hcy水平，改善氧化应激反应，缓解中医症候和修复受损神经，提高临床疗效。

3.2.3 滋阴通络法：谭振等[30]在对照组基础上加用芎膝通络逐瘀汤，治疗后2组各指标水平均下降，但观察组更优，因此芎膝通络逐瘀汤通过滋阴活血通络能明显减轻临床症状、提高神经传导速度。钱宝珊等[31]观察甲钴胺组和中药滋阴消痹方组治疗前后指标变化，发现滋阴消痹方组可有效改善DPN患者疼痛症状、降低血浆Hcy水平，较甲钴胺组效果更优，且无明显不良反应。

3.2.4 温阳通络法：周琪[32]观察温阳益气、活血通络类中药联合针灸治疗DPN，从肌电图结果来看较治疗前均有明显改善，且观察组神经传导速度改善情况优于对照组，治疗期间无不良反应。吕树泉等[33]以加巴喷丁为基础加用温阳通络方设置为联合治疗组对痛性DPN患者进行治疗，观察其蛋白激酶C活性、高敏C反应蛋白水平，对比治疗前后结果，证实加巴喷丁加用温阳通络方组更能显著改善患者各指标水平，减缓疼痛症状。

3.3 中医外治法

3.3.1 中药外洗：梁妮等[34]在对照组护理基础上取用黄芪30 g，艾叶30 g，细辛10 g，鸡血藤30 g，当归30 g，红花30 g，苏木10 g，透骨草30 g等进行中药熏洗，荣养筋脉，活血通络以达到治疗DPN目的。马茂芝等[35]自创足浴方活血通络兼顾益气，治疗后神经传导速度均有提高，观察组优于对照组，即可证明足浴方外洗可减轻DPN患者神经疼痛症状、体征，提高神经传导速度。

3.3.2 针灸推拿：钟祯等[36]通过Meta分析对比证实，在提高尺神经传导速度方面，针灸治疗有效率优于西药对照组，对治疗DPN具有良好的效果。袁晓玲[37]在对照组基础上增加经络拍打法治疗，辨证选择经络，拍打经络顺序以顺为补，以逆为泻，部位以肘膝关节下及腰背部为主，治疗后可有效改善下肢神经症状。

3.3.3 穴位注射：刘柳等[38]观察甲钴胺联合特定穴位注射丹参川芎嗪注射液，对比治疗前后的血清相关指标和肌电图结果可知，丹参川芎嗪注射液可明显改善DPN的氧化应激状态，促进神经传导功能恢复，且与甲钴胺合并疗效更好。姚祈[39]以子午流注纳子法于双侧丰隆、足三里、阳陵泉、曲池等穴位注射灯盏细辛，其能降低相关炎性指标水平从而改善神经电生理功能。

4 小结与展望

糖尿病周围神经病变患者神经受损程度进行性加重，需反复住院治疗，严重者致死致残。在历来中医理论体系中，“瘀血阻络”既是消渴病的必然结果，也是导致变证发生的关键环节。无论从临床表现还是病理特点来说，从“络”论治糖尿病周围神经病变都是有客观依据的。治疗上既要注重活血通络，也要针对络阻的具体病因，灵活辨别本虚、邪实。相对于西医而言，中医把整体观念和辨证论治贯穿全程，充分发挥主观能动性、特异性，提高临床疗效，延缓DPN发展进程。但是目前多见单味中药疗效的临床研究，对于切实有效的复方制剂，亟待进一步大规模的临床观察数据支持证实通络法治疗DPN的有效性；中医诊疗和中药材市场缺乏规范性，需进一步加强整顿和监督以减小临床数据误差。