风药升阳在厌食病中的运用

李 玲，黄柳向

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

李东垣曾广泛运用风药治疗脾胃内伤杂病，其含义也被后世医家广泛延伸。风药升阳：风药可升发脾胃、肝胆之气；风药可升阳泻火。风药轻清，脾主升清，适当运用风药可助脾气之运化，促进饮食水谷吸收、消化及转运。风性轻扬，肝气升发，同气相求，风药有助于肝之疏泄、气机条畅。脾虚阴火易乘土位，火郁发之，治以风药以升阳泻火。厌食病病位在脾胃，与肝、肺相关，可受外邪、饮食、情志、体质病因影响，主要表现为食欲下降，黄师认为厌食病虽病因复杂，但临床多见于因脾虚湿困而致食欲不振，常用升阳益胃汤治疗该病，在临床上取得了良好疗效。

1 风药的起源

金元四大名医之一李东垣吸取《黄帝内经》之精华，师承张元素用药经验，将风药灵活运用于脾胃内伤杂病中，并在《脾胃论》[1]、《内外伤辨惑论》[2]中详细记载了风药的性味及功效。

2 风药的概念

金元时期，易水学派张元素所著《医学启源》在药类法象理论中首提：“药有气味厚薄、升降浮沉、补泻主治之法，各有不同”，并将常用药物分为五类：“风升生”“湿化成”“燥降收”“寒沉藏”“热浮长”[3]，风药其性轻扬，质轻气盛，主生长、升发、调达之性；风药，味之薄者，阴中之阳，味薄则通，酸苦咸平是也。其代表中药有柴胡、升麻、葛根、防风、羌活、独活、麻黄、荆芥、前胡、薄荷、川芎、秦艽等。风药辛散透窜，不仅能助阳气升发，更可宣畅肺气，舒达肝气，条畅一身之气机[4-5]。在现代医学中，风药有狭义与广义之分，狭义风药为张氏及李东垣所用风药，而广义风药则为祛外风、平熄内风、熄肝风、搜风类药。本文主要讲述狭义之风药[6]。

3 风药升阳

3.1 风药升发脾胃、肝胆之气

胃主受纳腐熟水谷，脾主升清，将水谷精微中精华部分向上输布心肺，周以灌溉四旁，若脾气受损，清阳不升，阳气阻遏，则会产生一系列疾病，如：脾胃内伤杂病(腹痛、恶心呕吐、大便溏)，头面诸窍疾病，虚阳外感等；若脾虚下陷，则会导致胃下垂、久泻、久痢、子宫脱垂、脱肛等；若脾阳阻遏，郁而化火，易见妇人男子四肢发热、骨髓中热、肌热、筋痹热。肝为厥阴、胆为少阳，五行属木，木曰曲直，主升发、条达，恶抑郁。东垣《脾胃论·脾胃虚实传变论》言：“凡十一脏，皆取决于胆也。胆者，少阳春升之气，春气升则万化安。故胆气春升，则余脏从之，胆气不升，则飧泄肠澼，不一而起矣。”所以，胆气升发有助于脾气升发。如补中益气汤中少用柴胡“引清气，行少阳之气上升，肝胆之气条达，有利于脾胃升清降浊”[7]。安胃汤、通幽汤少用升麻一味，使胆气升发以利脾胃清气上升，所谓：“脾胃不足之证，须升麻……更少加柴胡”。东垣认为，风药与厥阴风木同气相求，可顺应肝木之条达，疏泄肝气之郁遏，引诸阳气上达头面[8]。

3.2 风药升阳泻火

脾气虚弱，中土空虚，阴火(离位相火)及痰、湿、瘀血及热毒之邪将乘虚而入土位。现代医家对阴火有多种阐释，其中部分解释难免与阴火本意背道而驰。而早在李东垣时期就对阴火有了认识，东垣将阴火又称为心火、肾火、肺火、包络之火、肝火、脾火五志之火。所谓“阴火”即内伤之火[9]，其基本病机在于脾胃气虚，阳郁化火，浊阴不降，清浊相干，故而火浮，应与阴虚火旺区别开来。脾胃论中云：“脾为劳倦所伤，劳则气耗，而心火炽动，血脉沸腾，则血病，而阳气不治，阴火乃独炎上，而走于空窍，以至燎于周身……。”由于脾胃虚损，化生水谷精微不足，后天生成乏源，元气虚弱，“少火”因元气不足而浮动，离位的下焦相火亢盛成“壮火”，成为“元气之贼”，少火生气，壮火则食气，如此恶心循环，使元气亦发虚损[10]。在治疗上，东垣遵《黄帝内经》“火郁发之”之法，治以升阳散火，其中以升阳散火汤为例，其病机主要为脾胃气虚，气机升降失调，清浊相干，郁而化火。临床表现为少气懒言，脘腹胀满，不思饮食。心中烦闷，高热反复不退。或自觉身热，口鼻出气热但体温升高不明显者。方中柴胡、升麻、防风、独活、羌活、葛根升举脾阳，升麻、葛根发阳明之火，柴胡发少阳之火，独活发少阴之火，羌活发太阳之火，固诸风药能升脾阳、畅通三焦、发越郁热。因大量风药易耗散元气，故以人参、甘草补益中焦，以防舍本逐末[11]。

4 厌食病

厌食病最早载于《灵枢·脉度》，提出“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣”。《诸病源候论·脾胃病诸候》曰：“脾者，脏也；胃者，腑也。脾胃二气，相为表里……所以谓之脾胃气不和不能饮食也。”《幼科发挥》中则指出该病可与情志失调有关。《素问·痹论》言：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《脾胃论·饮食伤脾论》中记载：“夫脾者行胃津液，磨胃中之谷，主五味也。胃既伤，则饮食不化，口不知味，四肢困倦，心腹痞满，兀兀欲吐而恶食，或为飨泄，或为肠僻，此胃伤脾亦伤明矣。”《赤水玄珠全集·卷十三·伤饮伤食》阐明本病的病因病机为：“不能食者，由脾胃馁弱，或病后脾胃之气未复，或痰客中焦，以故不思食。”[12]

4.1 厌食病病因病机

黄柳向主任医师认为厌食病病位在脾胃，与肺、肝相关，病性属本虚标实。临床上主要表现为食欲不振、见食不贪，继而拒食，久之则出现面黄肌瘦、营养不良、精神不振等症状，类似于现代医学中功能性消化不良、慢性胃肠炎、消化性溃疡等疾病。黄师分析厌食病病因病机如下：时值暑热季节，暑热易夹湿，困厄气机；饮食嗜肥甘厚味，内生湿热，脾气不运；平素喜悲伤抑郁或怒而郁结于胸，肝气犯脾；亦或老年人体质虚弱，脾胃受纳失司。黄师认为厌食病虽病因复杂，但临床多见于因脾虚湿困而至食欲不振，选用代表方为升阳益胃汤。

4.2 分证论治

4.2.1 暑湿犯脾证 夏日贪凉饮冷，外感风寒，内伤于湿所致。症见胸脘痞闷，腹痛吐泻，头身疼痛，恶寒发热、无汗，舌淡，苔白腻，脉浮。治以祛暑解表，化湿和中；若寒轻暑重，症见发热、汗出，可加金银花、连翘、扁豆花辛凉轻清之药。

4.2.2 饮食停滞证 平素饮食无度，食无饥时，症见食欲不振，口臭，嗳腐吞酸，脘腹满闷而胀，进食剧，或矢气频，大便不调，味臭。舌淡，苔厚腻，脉滑。治以消食和胃，行气消痞，方用保和丸加减。若食积较重，加鸡内金、麦芽；若腹胀盛，予大腹皮、枳实、木香；若食积化热，大便秘结，可用枳实导滞丸加减；若食积日久，脾失健运，加党参、黄芪、甘草以健脾气。

4.2.3 肝旺脾虚证 肝气失调达，肝郁犯脾，临床可见急躁易怒，口苦，胸胁胀满，喜嗳气，脘腹胀满不适或隐痛，冬季畏寒，夏季喜冷饮，小便正常或色黄，大便干稀不调。舌红，苔黄腻，脉细弦。治以平调寒热，疏肝健脾，方用半夏泻心汤加四逆散加减。若以邪盛为主邪郁化热，可用肝胃百合汤加减；若肝气犯脾，脾失健运，脾阳日渐亏虚，症多见畏寒、神疲，方用柴胡桂枝干姜汤加减；若脾阳虚衰，见大便溏，剑突下隐痛，四肢逆冷，面色白，方用乌梅丸加减。

4.2.4 脾虚湿困证 脾失健运，脾阳失展，临床表现为食欲不振、不欲闻其食嗅，口淡不知其味，脘腹胀满，面色少华，疲劳乏力、嗜睡，伴有肢体困倦，大便质黏腻，舌质淡有齿痕或红有齿痕，苔白腻或黄腻，脉细。治以升阳健脾化湿，方用升阳益胃汤加减。脾胃论言若小便利、不渴者去茯苓；不淋者去泽泻；若小便罢而病剧，不宜利其小便，当少去茯苓、泽泻；服药后不可饱食，以防伤胃，可少食果，以助谷药之力。

4.2.5 脾胃虚弱证 疾病晚期，脾胃虚弱，临床可见食欲不振，少食，脘腹胀满，面黄肌瘦或面色白，少神，嗜卧床，舌淡，苔薄白或苔蕴白腻，脉细。治以益气健脾，方用香砂六君子汤加减。若因气虚外感风寒，可取桂枝或紫苏，取其性温、散寒温阳之用；若气血两虚，见唇色淡白、指甲无华，方用八珍汤或归脾汤加减。

当代人饮食偏嗜辛辣厚味、生冷之物，易湿困脾胃致升降失调，气血生化无源，后天不足，加之随着现代生活节奏的加快致作息失调，压力增加，使肝失条达，忧郁过度，肝病犯脾，脾胃损伤则脾失健运，脾不升清，水谷精微不能布散脏腑官窍而出现鼻塞、耳鸣、头痛、头晕；不能营养四肢而出现倦怠乏力；脾胃虚则肺最受邪，母病及子则肺气虚，气短懒言，感受风寒；脾气虚弱，中土空虚，阴火、痰湿等邪将乘虚而入土位。综上所述厌食病总的治疗原则以顾护中焦为本，兼以祛痰化湿消食、疏肝、解表之法，而诸杂症中当以湿为先。

5 验案举隅

患者余某，男，46岁，2020年8月24日初诊。主诉：食欲不振2年，2年前因右上腹疼痛不适于长沙市某医院行腹部CT示胆囊结石并胆囊炎，行胆囊切除术，术后觉口苦，食欲不振，厌食油腻，自行在当地诊所购买药物治疗(具体不详)。现症见：食欲不振，纳食量减少，全身乏力、神疲嗜睡，口苦，口干喜冷饮，无反酸烧心、呃逆，无腹痛腹胀，二便调。舌质淡红，苔黄腻，脉浮弦大。查体：血常规、肝功能未见异常。既往史：胆囊切除史。黄师结合舌脉证，辨病为厌食病，辨证为脾虚湿蕴证，以健脾化湿结合升脾阳为治疗原则。方用升阳益胃汤加减，汤剂：党参15 g、黄芪15 g、炒苍术10 g、茯苓15 g、法半夏10 g、白芍10 g、陈皮10 g、防风5 g、柴胡10 g、羌活3 g、独活3 g、黄连3 g、泽泻10 g、炙甘草5 g。共14剂，一日一剂，煎服，早晚温服。

2020年9月7日复诊。患者食欲改善，纳食量较前增加，口苦，口干喜冷饮，无反酸烧心、呃逆，无腹痛腹胀，乏力、嗜睡，二便调。舌质淡红，苔黄腻，脉浮弦大。黄师结合舌脉证，在原方基础上加葛根10 g生津止渴，去羌活、独活，加紫苏，共14剂，一日一剂，煎服，早晚温服。

按：患者食欲下降两年属慢性疾病，平素喜冷饮，久食寒凉易伤脾胃，使脾胃气虚而不运，日久易生湿邪，精微不能输布四肢诸窍而出现嗜睡、乏力等症。时值秋燥之初始，故口干喜冷饮。有胆囊切除史，肝胆失其条达，故口中苦，厌食油腻，脉浮弦大，表明邪不仅在脾胃，亦在肺。黄师结合舌脉证方选升阳益胃汤加减。此方源于李东垣《内外伤辨惑论》的肺之脾胃虚方，方中重用黄芪，其性甘温，入脾肺经，而补中气、固表气，且升阳，党参补元气，甘草补脾和中，三药合用大补一身之气；白芍气平，入肺经，益肺气，因母虚易及子，故因时而补；陈皮、法半夏燥湿行气，使补而不滞；苍术、茯苓健脾祛湿，泽泻利水，三药共奏去湿邪之功；黄连清热燥湿使诸方不燥；柴胡升少阳肝经之阳，肝气条达，可助全身气机通畅；独活、羌活、防风升举清阳之气，又有“升阳以发郁火”之意，还可引黄芪、甘草之气上升，补卫气以实其表。复诊时因患者仍口干喜冷饮，故在原方基础上加上葛根10 g，因该病为慢性病，过多使用风药易耗损正气，应中病即止，故去独活、羌活两味药。综上所述，该方共奏升阳益胃之功，为临床治疗脾胃病提供了经验。

6 结语

风药性味清轻，可升发脾胃之气，取同气相求之意，升发肝胆，故一身气机之通畅。黄师效法东垣运用风药治疗脾虚、脾阳不升所致官窍失养之厌食病，临床上取得良好成效。黄师认为，风药多为辛散走窜之药，易耗散正气，疾病早期邪盛正未虚者可足量、多味应用，而疾病中晚期，邪气不盛，正气已虚者应减少风药的用量及味数，取东垣“少佑之”之意。