维持性血液透析患者疼痛及护理干预研究进展

饶 茜,曾 兢

(成都医学院护理学院，四川 成都 610083)

慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)已被公认为全球范围内主要的公共卫生问题[1]，当疾病进展到CKD5期时，患者必须接受肾脏替代治疗才能维持生命，血液透析是目前最常用的肾脏替代疗法。随着透析时间的延长，维持性血液透析患者(maintenance hemodialysis,MHD)遭受了多种症状负担的困扰，疼痛是MHD患者最常见的症状负担之一，严重影响其生活质量。本文将从MHD患者疼痛现状、疼痛管理及护理干预展开综述，以期为临床工作者制定相应疼痛管理措施提供参考依据。

1 MHD患者的疼痛现状

1.1 MHD患者疼痛发生率疼痛是MHD患者的常见症状，发生率在21%～92%，且疼痛的发生率与MHD患者的死亡率相关[2～4]。Sadigova等[2]通过前瞻性横断面研究的方式评估了土耳其三个血透中心328例血液透析患者的疼痛状况，结果显示，74.4%的患者存在疼痛。Kliuk-Ben等[3]通过回顾性队列研究的方式评估了以色列血液透析中心147例MHD患者的疼痛发生率，结果显示，66%的患者存在疼痛。不同研究中疼痛发生率差别较大，可能是由于疼痛评估工具、人种、文化、地域、医疗水平、卫生保健系统及纳排标准差异导致的。

1.2 MHD患者疼痛特征大多数MHD患者的疼痛为中到重度，常见疼痛部位为下背部、头部、下肢、足部。疼痛类型以肌肉骨骼疼痛最常见，其次为神经病理性疼痛[5, 6]。根据疼痛与透析是否相关可将疼痛分为透析相关疼痛和非透析相关疼痛，透析相关疼痛指由于血液透析所引起的疼痛，主要包括肌肉痉挛痛、透析性头痛、动静脉内瘘穿刺痛、注射促红细胞生成素引起的疼痛等。非透析相关疼痛主要包括原发性疾病、肾性骨营养不良、周围神经病变等引起的疼痛。有研究显示，透析相关疼痛在患者中普遍存在，尤其是反复穿刺动静脉内瘘所致的疼痛[7]。

1.3 疼痛对MHD患者生活质量的影响随着生物-心理-社会医学模式的发展，降低患者死亡率不再是治疗的唯一评价标准，患者生活质量的改善程度也成为了评价治疗效果的重要指标。多项研究显示[8, 9]，疼痛严重影响了MHD患者的生活质量。疼痛还可能使患者中途退出血液透析，导致其血液透析不充分、住院时间延长，从而进一步降低患者的生活质量。有研究还指出[10]，疼痛易导致患者出现抑郁、焦虑及失眠等症状，这些症状不仅会导致患者生活质量下降，还会反过来降低患者的疼痛阈值，增加其对疼痛的敏感性。

2 MHD患者疼痛管理

2.1 MHD患者疼痛管理现状Kliuk-Ben等[3]对以色列血液净化中心的147名患者进行的回顾性研究显示，55.6%的重度疼痛患者和45.9%的极重度疼痛患者没有接受任何止痛药治疗。Davison等[11]采用WHO疼痛管理指数评估患者疼痛管理的充分性，结果显示，74.8%的患者得分为负值，表明MHD患者的疼痛管理不充分。MHD患者疼痛管理状况不容乐观，一部分原因是患者及其照护者缺乏疼痛管理意识，不知晓疼痛管理不当可能导致的不良后果。部分患者及照护者还认为疼痛在透析人群和老年人群中是不可避免的，使用止痛药会导致成瘾，加重对肾脏的损害，这些错误认知不仅会阻碍医务人员对患者疼痛的正确评估，还会加重患者的疾病负担。另一部分原因是医务人员缺乏疼痛管理方面的培训，医师更多关注MHD患者的生化指标、透析充分性等方面，从而忽略了对患者疼痛的管理。部分医师还担心肾脏疾病患者药物清除率降低，使用止痛药会增加其发生不良事件的风险，这些因素均可能导致疼痛患者未得到应有的治疗。此外，医务人员日常工作的繁重，也是其没有足够时间对疼痛进行充分评估和管理的原因之一。

2.2 MHD患者疼痛管理目标国际疼痛协会(International Association for the Study of Pain,IASP)于2020年对疼痛定义进行了修订，并更新了随附注释[12]，强调了疼痛是一种主观体验，在不同程度上受生物学、心理和社会因素的影响，该定义与疼痛管理的最终目标相契合。MHD患者疼痛的病因繁多且复杂，常常与社会、心理因素互为因果，全面的疼痛管理不仅仅是药物治疗，也不应将减轻疼痛作为疼痛治疗的唯一目标，充分的疼痛管理应依据生物-心理-社会模型，多学科参与疼痛管理，将优化患者日常活动，改善患者生活质量作为疼痛管理的最终目标。同时，在疼痛管理前明确患者治疗的期望值也十分重要，包括明确患者在疼痛管理后可接受的疼痛程度、治疗风险及治疗的持续时间等，明确患者的治疗期望值有助于疼痛管理方式及目标的确定。

2.3 MHD患者的疼痛评估评估疼痛是疼痛管理的第一步，疼痛的全面评估有助于彻底了解患者疼痛史，对于明确疼痛的发病机制并选择合适的治疗方案尤为重要。

2.3.1疼痛评估方法 患者自我评估是临床工作中评估疼痛的金标准和首选方法。美国国家肾脏基金会提供的肾脏疾病疼痛管理指南中建议使用Barnard的“PQRST”法对肾脏疾病患者进行疼痛全面评估[13]，其中“provoke”可以帮助识别诱发疼痛加重或缓解的因素。“quality”可以帮助明确疼痛的性质，有助于区分躯体疼痛和神经病理性疼痛。“radiate”可以帮助确定疼痛的定位。“severity”可以帮助确定疼痛的严重程度，用数字1～10将疼痛程度进行量化，0代表无疼痛，10代表最严重的疼痛。“time”可以帮助明确疼痛的开始、持续及停止时间。此外，慢性疼痛还受生物学、心理和社会因素的影响。因此，评估慢性疼痛时还应考虑患者生理、心理、社会、精神因素，以制定出更具个性化的治疗方案。

2.3.2疼痛评估工具 全面的疼痛评估应涉及疼痛的多个领域，包括疼痛的严重程度、性质、部位、持续时间、变化特征及其对患者生活质量的影响。目前没有专为血液透析患者设计的疼痛评估工具，临床常用的单维评估工具为数字评分法(Numeric Rating Scale,NRS)和视觉模拟评分法(Visual Analogue Scales,VAS)，用于评估疼痛的严重程度。对于慢性疼痛患者，使用多维评估量表还能评估疼痛对患者日常活动、情绪、睡眠等的影响，常见的多维评估量表包括麦吉尔疼痛问卷(The McGill Pain Questionnaire,MPQ)和简明疼痛量表(Brief Pain Inventory,BPI)。此外，还有一些用于评估神经病理性疼痛的量表，这些疼痛评估量表有助于确定MHD患者疼痛的病理生理学机制，如利兹神经病理性症状和体征评分(Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs,LANSS)、神经病理性疼痛量表(Neuropathic Pain Scale,NPS)、神经性疼痛4问卷(DouleurNeuropathique 4 questionnaire,DN4)等。

3 MHD患者疼痛的护理干预措施

终末期肾病患者由于排泄功能降低、药物及活性代谢产物积累、药物在透析期间可能被去除、患者的合并症和多药联用等原因增加了其应用止痛药物不良反应的风险和镇痛效果的不确定性。因此，科学有效的护理干预对于MHD患者的疼痛管理至关重要。除常规的护理干预措施以外，目前针对MHD患者开展的疼痛护理干预还包括：

3.1 改进穿刺手法动静脉内瘘穿刺痛在MHD患者中很常见，一些研究发现穿刺速度、进针角度、针尖斜面方向可能与穿刺疼痛程度相关[14, 15]，但均为一些小样本研究。因此，在临床穿刺时护士应根据患者血管条件选择合适的速度、角度和方向进行穿刺。在穿刺技术上，目前自体动静脉内瘘首选的穿刺技术为绳梯法。一些研究显示，与传统穿刺技术绳梯法相比，扣眼穿刺法能减轻动静脉内瘘穿刺疼痛、减少对血管的损伤、延长血管通路寿命、更快止血、减少护士操作时间、降低血管瘤和血肿的发生率[16, 17]。扣眼穿刺法是同一穿刺者用锐针在患者内瘘处以同样的穿刺点、角度、深度进针，反复穿刺6～9次建立皮下隧道后，再改用钝针穿刺进行透析的方法。但也有研究显示两种穿刺方法对于减轻穿刺疼痛并无差异，扣眼穿刺法还可能增加感染的风险，且由于扣眼穿刺法对技术的要求相对较高、成本更高等原因，使其未能在临床中得到广泛应用。此外，一些研究还发现采用零压力改良穿刺法[18]、将穿刺针头冷却至-8 ℃[19]进行穿刺能减轻动静脉内瘘穿刺疼痛。

3.2 经皮神经电刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS)TENS是通过在身体相应部位皮肤表面放置双电极，释放特定低压低频脉冲电流刺激神经，以达到针对性治疗目的的物理治疗方式。TENS装置较小，携带便捷，相比药物治疗，TENS几乎没有副作用、耐受性较好，且没有过量用药的风险。TENS已被推荐用于各类急慢性疼痛的治疗。有研究显示，TENS在治疗慢性腰背痛、神经病理性疼痛、操作性疼痛(如穿刺疼痛)上存在疗效[20, 21]。在Meta分析中，由于各项研究间质量存在差异，证据质量不佳等原因[22]，导致TENS缓解疼痛有效性方面的证据不充分，因此，未来还需要更多高质量的研究证据以确定其疗效。

3.3 芳香疗法芳香疗法是指将气味芳香的物质制作成适当剂型，作用于人体的治疗方法。该方法具有方便、成本低、安全的特点，尤其适用于肾功能衰竭这类有用药风险的患者。同时，芳香疗法可缓解MHD患者瘙痒、疲劳、焦虑、失眠和抑郁等症状，这些症状的改善也有利于减轻患者的疼痛和提高其生活质量。Sahin等[23]对存在动静脉内瘘穿刺疼痛的MHD患者的一项随机对照试验显示，使用薰衣草香薰疗法的干预组患者比使用橄榄油作为安慰剂的对照组患者其动静脉内瘘穿刺疼痛明显减轻。Arslan等[24]对某血液净化中心的MHD患者进行的一项随机对照实验显示，应用薰衣草精油进行手部按摩的干预组比常规护理的对照组其疼痛状况和睡眠质量有明显改善。

3.4 耳穴疗法耳穴疗法是通过耳廓上特定的区域或点，来诊断或治疗人体疾病的方法。该方法能有效缓解包括疼痛性疾病、功能性疾病、精神类疾病等多种病症，其最大优势是安全、无创、无副作用。耳穴疗法有助于改善疼痛状况，如头痛、慢性腰背疼痛、慢性肌肉骨骼疼痛。同时，耳穴疗法对于改善慢性肾脏疾病及其症状负担也有较好的治疗效果[25]。近年来，我国将耳穴疗法应用于临床护理的研究总体呈增长趋势，将耳穴疗法用于改善疼痛状况的研究占临床护理应用的疾病或症状的17.74%[26]，且在应用耳穴贴压的方式上也出现了创新，如将耳穴疗法与穴位贴敷、艾灸、心理护理联合应用，结果显示将耳穴疗法与其他护理措施联合应用对患者的疼痛状况均有不同程度的改善[27]。

3.5 认知行为疗法认知行为疗法是一种通过认知和行为理论及技术方法来改变个体的不良认知和非适应性行为的心理疗法。已被应用于抑郁症、焦虑症、药物滥用、慢性疼痛等领域。针对慢性疼痛开展的认知行为疗法主要是通过提高个体应对疼痛的能力来减少其对疼痛的感知和心理困扰。刘晓辉[28]将96例MHD患者分为予以常规疼痛护理的对照组和在常规护理基础上予认知行为干预的观察组，结果显示，认知行为干预能有效改善患者的动静脉内瘘穿刺疼痛，并提高其疼痛自我效能。Jakubowski等[29]通过定期线上视频会议的方式对有抑郁、疼痛和疲劳症状的MHD患者进行认知行为干预，结果显示，在参与干预的6例疼痛患者中，有4例患者疼痛程度有所改善。

综上，MHD患者的疼痛发生率高、程度重、病因繁多复杂，对患者生活质量造成了严重的影响，多数患者的疼痛状况没有得到有效的评估和充分的管理。目前仍缺乏针对MHD疼痛患者相关药物治疗和护理干预措施的高质量临床研究数据，今后还需加强相关研究，综合评估患者的生物学、心理和社会因素，采取多学科参与的方式进行干预。