在线治疗在新冠肺炎幸存者创伤后应激障碍中的研究进展

曹葙，赵佳鑫，潘明月，陆关珍

(湖州师范学院，浙江 湖州 313000)

0 引言

2019年12月，新冠肺炎2019(coronavirus disease-19，COVID-19)疫情在国内首次爆发，引起了国内外的高度关注[1]。随着新冠幸存者治愈率的提高，患者在康复的同时常出现各类心理症状，如创伤后应激障碍(Post-traumatic stress disorder，PTSD)、抑郁和焦虑[2]，据调查显示，PTSD的发生率达到30%甚至更高[3]，严重影响患者治疗和预后。若不能及时进行干预，将给患者的身心健康带来极大的影响。目前，在疫情防控的大形势下，传统的面对面心理干预，增加了患者感染病毒的风险，加重了国家疫情防控的负担。这种情况下通过音频、视频、电子邮件或网络等在线治疗的方式应运而生[3]。在线治疗避免了人与人面对面的交流，极大地减少了新冠肺炎的传播，避免了感染的机率。此外有研究证实在线心理治疗方式与面对面心理治疗的结果相似[4]，并且避免了交叉感染的风险，深受护理人员的广泛关注[5]。目前已有研究证实在线治疗可减轻新冠肺炎患者的PTSD[6]。本文从PTSD概述、新冠肺炎幸存者的心理表现、在线治疗的应用形式进行综述，以促进在线治疗在新冠肺炎幸存者创伤后应激障碍中的应用和推广。

1 PTSD概述及症状表现

PTSD是指个体亲身经历、目睹或间接涉及超乎寻常的威胁性或灾难性创伤性事件后出现的严重精神心理障碍。这种精神障碍长期存在、反复出现，其核心症状包括对创伤的侵入性记忆、避免创伤相关刺激、认知和情绪的负面改变，以及持续的威胁感和过度唤醒感[7]。随着自然灾害、事故灾难、公共卫生事件以及疫情的爆发等创伤事件增多，PTSD被广泛关注[8]。大约70%的普通人群会接触创伤事件并容易患PTSD[9]，主要表现为入侵、唤醒症状和强烈的负面情绪[10]。而新冠肺炎患者由于一些特殊经历可能会增加精神创伤的风险，使PTSD的患病率增加[11]。为此，我们应更加重视COVID-19幸存者的心理健康，特别是早期PTSD症状，这可能对COVID-19幸存者身心健康的恢复发挥重要作用。

2 新冠肺炎幸存者的心理表现

随着新冠肺炎疫情在全球流行，对人们身心健康产生重大影响，心理问题主要包括抑郁，焦虑，PTSD等。有文献报道，国内COVID-19患者中有33%存在PTSD症状，60.2%存在抑郁症状和55.3%存在焦虑症状[12]。武汉火神山医院有34.5%COVID-19患者有明显PTSD症状[13]。国外的新冠肺炎幸存者也具有相似的心理状态，厄瓜多尔一直是COVID-19大流行中最受影响的国家之一，759名COVID-19患者中，20.3%例表现为中度至重度抑郁症状，22.5%例表现为中度至重度焦虑症[14]。上述结果说明COVID-19期间患者存在严重的负性情绪。已有研究表明，新冠肺炎幸存者患PTSD通常伴有较为严重的焦虑、抑郁情绪，主要表现为强烈的耻辱感、情感不协调、麻木以及丧失生活的兴趣等负性情绪的改变[15]。若治疗不及时，将导致患者出现社会功能减弱，生活质量下降，以及自残和自杀的事件[16]。随着时间的推移，虽然COVID-19幸存者的心理症状可能在一定程度上有所改善，但与其他未感染COVID-19的人群相比，其情况仍明显恶化。因此，不应忽视COVID-19的心理影响，并选择合适的治疗方式来缓解患者的不良心理状况。

3 在线治疗在新冠肺炎幸存者创伤后应激障碍的应用

鉴于当前的疫情形势和防控要求，互联网的干预措施可为提高COVID-19患者的心理健康和生活质量提供一种面对面治疗的替代方案[17]。同时，互联网的干预措施不受时间和空间的限制，能使不同地区的患者获得相同的治疗方案，并从中获益。目前PTSD的一线治疗方式为创伤重点认知行为疗法及眼动脱敏和再处理治疗[18]，且均可转换为互联网模式[19]。因此，有必要为创伤后应激障碍患者寻找有效的心理治疗干预措施，并能在网上实施，能避免交叉感染，促进精神卫生保健的即时获得。而目前基于互联网的干预措施治疗PTSD的治疗方法包括在线认知行为疗法、在线眼动脱敏和再处理、在线正念疗法和其他在线治疗等。基于在线治疗的方法不同，对患者的治疗效果也各不相同，做到因病实施。

3.1 在线认知行为疗法

认知行为疗法(cognitive behavior therapy,CBT)在预防高危个体的PTSD方面有效[20]。近年来，随着互联网的发展，从而促使了在线CBT的诞生，在线CBT是一种结构化的在线干预，主要是通过网页呈现的文本形式，并使用电子邮件提供持续的支持，在训练有素的专业人员的指导下交互式地提供治疗[21]。在线CBT的核心内容包括心理教育、对暴露练习的指导和通过音频练习进行的焦虑管理[22]。Weiner等[23]通过拨打Covid-19疫情爆发期间建立的心理支持热线，共招募120名参与者，将其随机分配到在线CBT组或阅读治疗组，由经过认知行为培训的心理学专家团队进行管理和指导患者参与治疗，患者可随时登入网站进行治疗和阅读文件。实验共持续8周，使用感知压力量表-10项版本(PSS-10)[24]进行评分作为主要结果。结果显示阅读组的PSS-10评分相对下降15%，在线CBT组的评分相对下降30%。在线CBT组的参与者在8周的治疗期后、3个月和6个月的随访后，PTSD、失眠和抑郁症状的减轻幅度均大于阅读治疗组。另一项研究指出[25]患者在接受在线CBT治疗后，在3个月、5个月和8个月的抑郁和焦虑症状明显改善以及生活质量明显提高。总之，在线CBT在改善PTSD、焦虑、抑郁等方面取得了良好的效果，未来可进行更广泛的研究，为临床护理人员实施心理干预提供科学方法和依据。

3.2 在线眼动脱敏和再处理治疗

眼动脱敏和再处理(Eye movement desensitization and reprocessing therapy，EMDR)是弗朗辛·夏皮罗在80年代末开发的一种心理治疗方法，旨在治疗创伤记忆及其相关的应激症状[26]。在过去几十年中，大量研究表明眼动脱敏和再处理(EMDR)治疗创伤后应激障碍(PTSD)的有效性[27]。基于网络EMDR在很早之前就已经出现，2007年的一份研究中已报告一种改良眼动脱敏和再处理治疗的形式[28]。当使用基于网络的EMDR工具时，眼球运动通常是通过跟踪光管的光球、双手的脉动器或带有双测刺激的耳机来完成[29]。在线EMDR可使患者更好地关注并参与治疗过程，可以改善治疗效果。Tarquinio等[30]采用了一种改进的EMDR方案。在疗程中使用视频会议处理适应的协议进行远程治疗，在24小时以及1周后让患者提供进行一个全球主观障碍单位[31](Subjective Units ofDisturbance，SUD)评分。结果显示SUD的显著下降，减轻了患者的痛苦。一项研究[32]将38名符合急性应激障碍标准的患者被随机分配到EMDR或CBT治疗组。两组均接受7个疗程的治疗，随后进行1个月的随访。用创伤后应激障碍检查表(PCL)[33]作为评估PTSD，其结果显示PTSD症状降低了55%，这两种方法都在治疗PTSD上有明显的效果。综上所述，在线EMDR在临床上有很好的发展前景，所以未来应在样本量更大随机对照实验中进行研究，证明其广泛性。

3.3 在线正念疗法

正念干预是一种注重培养意识，增强对当下经历的关注和认识，已被证明有助于治疗心理健康[34]。当与网络技术相结合时，基于正念的干预可以使那些在隔离病房中被感染和接受治疗的患者受益，以及那些被隔离而无法获得心理治疗的患者受益[35]。在线正念疗法的形式主要包括心理教育和正念技术训练[36]。一项随机对照实验[37]将1600例COVID-19幸存者随机分配到在线正念干预组或等待名单对照组，并进行为期6周的在线正念干预和3个月的随访。与对照组相比，干预组的患者PTSD、抑郁和焦虑症状明显改善。一项基于互联网的综合干预，包括对中国COVID-19患者的抑郁和焦虑症状的一些正念技能的结果表明，在2周的研究期间，干预组患者的抑郁和焦虑症状水平显著降低[38]。综上研究结果，以证实在线正念疗法对COVID-19幸存者PTSD的有效性。考虑到在正念干预具有的廉价和便携的特点，它可以更方便、更适合地对有时空交叉及可访问互联网的人群中实施。

3.4 其他在线治疗形式

除了上述的在线治疗可改善PTSD症状外，虚拟现实暴露疗法和在线写作也显示了一定的治疗效果。创伤后应激障碍的虚拟现实暴露疗法是一种新兴的治疗方法，具有显著的前景。一项荟萃分析指出[39]虚拟现实暴露疗法对创伤后应激障碍症状有长期影响，表明在3个月和6个月的随访中PTSD症状持续减轻。另一项研究结果显示[40]在线写作干预治疗运用到患有PTSD军人中，能缓解PTSD过度警觉症状。但其两种在线治疗方式在临床上的研究数据较少，未来可以拓展其研究范围，证明其有效性和可行性。

4 小结与展望

综上所述，随着COVID-19大流行带来的前所未有的全球卫生挑战，疫情的持续会严重影响人们的身心健康。我们应更加重视COVID-19幸存者的心理健康。在治疗方面，与该领域之前的研究相比[41]，在线治疗模式代表了一个新的元素，可在不同程度上缓解PTSD症状并能在新冠疫情下降低感染的风险。每种在线治疗方法都存在差异，在未来选择治疗中，对于等级较高的干预方式应作为新冠肺炎患者PTSD治疗的首选。目前，我国关于在线治疗在新冠肺炎幸存者的创伤后应激障碍的报告较为鲜见，未来可从每种治疗效果的比较、根据病人的特征开展个性化治疗等方面进行研究，进一步拓展国内PTSD研究领域的宽度与深度。在未来新冠肺炎结束后，由于时间限制，交通问题或病人有回避症状，在线治疗仍可能是面对面的替代方案。