中西医治疗带状疱疹后神经痛的研究进展

湛晓娅

(湖北中医药大学第一临床学院，湖北 武汉 430061)

0 引言

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒(VZV)引起的一类以沿单侧周围神经簇集分布的水疱和神经痛为主要临床表现的疾患。其发病迅速，预后易留下局部色沉及沿神经分布的神经痛。带状疱疹后神经痛为其临床常见并发症，约10%~20%的带状疱疹患者可出现此并发症[1]。带状疱疹后神经痛(PHN)是指带状疱疹(HZ)皮疹痊愈后疼痛持续1个月及以上者[2]，其疼痛可表现为持续性疼痛，亦可表现为间断性疼痛。带状疱疹后神经痛疼痛剧烈，治疗方法不一，为人们的生活与工作带来许多影响，笔者就近年来关于带状疱疹后神经痛的治疗做一个简单的综述，以期为今后临床实践提供思路。

1 中医治疗带状疱疹后神经痛的研究进展

1.1 带状疱疹后神经痛的中医病因病机

带状疱疹，中医又称“蛇串疮”“缠腰火丹”“蜘蛛疮”等，是一种表现为皮肤上大致呈单侧带状分布的簇集水疱，并伴有剧烈疼痛的急性病毒性皮肤病，部分患者皮损痊愈后可留下局部区域的持续性或间断性疼痛，尤见于年老体弱者。带状疱疹后神经痛因其疼痛的性质，可归属于中医“痹证”范畴。疼痛的病机不外乎，“不通则痛”和“不容则痛”。陈敏认为湿邪属阴，其性重浊黏滞，湿热或热毒蕴积体内，日久则易导致气滞血瘀，不通则痛[3]。若不及时治疗，病程迁延日久，则会造成了正气亏损，对于年老体衰者，其脏腑功能低下，气血亏损，气虚推动无力，气血运行受阻，亦导致不通则痛；同时，气血津液受损，呈现阳失温煦，阴失濡润状态，则导致不荣则痛[4]。总之，“不通”与“不容”虽是从两个不同的病理方面对疼痛的本质进行了描述，但实际上，他们是错杂出现的，以致出现虚中夹实，实中夹虚或虚实并见等证候[5]。

1.2 带状疱疹后遗神经痛的中医治疗

1.2.1 药物治疗

1.2.1.1 中药内服疗法

欧葵庆[6]将66例气滞血瘀型PHN患者随机分为观察组和参照组，参照组给予普瑞巴林胶囊75mg bid(一周后根据患者病情及耐药性加量至150mg bid)及外涂阿昔洛韦乳膏每天3~6次治疗，观察组内服中药方剂活血止痛汤(当归15g，地鳖虫、赤芍、苏木、生姜、川芎、三七、葱白、桃仁各10g，乳香、红花各6g，红枣6枚)，同时配合刺络放血。14天后观察疗效，观察组疼痛改善显著，且不良反应较参照组小，差异有统计学意义。刘苗苗[7]将符合纳入标准的PHN患者分为研究组和对照组各30例，对照组口服阿昔洛韦0.2g bid及维生素B2 2# tid进行治疗。研究组在对照组的用药基础上加用疏肝散火汤药内服治疗(柴胡10g、白芍10g、栀子10g、姜黄10g、黄芩12g、当归15g、丹皮15g、全虫6g、甘草6g、细辛3g、大枣3枚)，1剂每日，早晚分服。治疗结束后，研究组显效11例，有效16例，无效3例，治疗总有效率为90%，明显高于对照组的66.67%。毛春能[8]将90例PHN患者随机分为两组，对照组予以神经阻滞(镇痛药物选择0.5%利多卡因5mL混合地塞米松10mg、甲钴胺注射液0.5mg进行神经阻滞，4周治疗一次)联合普瑞巴林75mg qd治疗，研究组则在对照组基础上配合内服四逆散合桂枝茯苓丸(柴胡12g、桂枝10g、枳实10g、赤芍10g、丹皮10g、桃仁10g、茯苓10g、炒白芍12g、炙甘草6g。对于疼痛剧烈者，加延胡索15g、川楝子10g、地龙10g、蜈蚣2条；对于肝气郁结者，加郁金10g、陈皮6g、香附10g；发于头面部，加川芎12g；发于胸胁，加鳖甲12g；发于下肢者，加牛膝10g)治疗。治疗结果显示患者VAS评分及血清中的NPY、SP水平均明显下降，且研究组显著优于对照组。

1.2.1.2 中药外治疗法

张艳红[9]将符合标准的PHN患者分为治疗组34例，对照组32例。两组均给予针灸围刺方法作为基础治疗方法，治疗组在此基础上给予青黛15g，雄黄5g，冰片3g，混合碾成粉末后，用醋调和成糊状敷于患处，一天2次，10天为一疗程。对照组在针灸围刺基础上给予口服维生素B1片10mgtid配合隔日一次肌注甲钴胺注射液0.5mg，两组均治疗3个疗程后观察治疗效果。结果显示治疗组总有效率为88.23%，且VAS评分显著低于对照组。付旭彬[10]随机将86例PHN患者分为对照组和研究组。对照组内服加味小柴胡汤(紫花地丁、金银花、白芍各20g，黄芩、栀子、延胡索各15g，法半夏、柴胡、陈皮各10g，川芎、甘草各6g；水疱多或伴苔白腻、胸脘痞闷者加白术、苍术；热甚明显者，加生石膏、黄连；口干舌干者加麦冬、当归、生地、熟地；急躁易怒者加丹皮、龙胆；大便干结者加枳实、大黄)。研究组在对照组基础上加用消肿止痛贴贴敷脐部，隔日1贴，连贴6贴然后间隔2天为一疗程，使用2~3个疗程后观察治疗效果。结果显示，治疗后的第1、2、4周，研究组的疼痛情况均显著低于对照组。

1.2.2 针灸疗法

谢汰钟[11]按患者就诊奇偶顺序将患者分为两组，对照组给予甲钴胺片0.5mg tid、加巴喷丁胶囊0.3mg tid、盐酸曲马多缓释片0.15mg bid及外涂复方利多卡因乳膏每日2~3次治疗。研究组则在上述治疗的基础上加用火针治疗(取心俞穴和膈俞穴)，每隔1天治疗，连续治疗5次为一个疗程。一个疗程后观察效果，研究组总有效率为97.5%，对照组总有效率为82.5%，差异有统计学意义。王艳珊[12]将88例PHN患者随机分为两组，甲组口服普瑞巴林75mg bid治疗。乙组在甲组的基础上加用毫针针刺阿是穴并联合自动艾灸仪灸督脉，每天治疗1次，治疗5天休息一天，连续治疗1月。治疗结束后，乙组VAS评分、PSQI评分及焦虑评分均低于甲组。康拥军[13]随机将92例PHN患者分为针刺组和西医组。西医组采用甲钴胺、布洛芬等西药治疗。针刺组以补法针刺足三里，以泻法针刺外关、曲池、支沟等穴，运用平补平泻法针刺皮损周围夹脊穴0~5寸。每天治疗一次，连续治疗10天然后休息1周为一疗程，治疗3个疗程后进行观察，针刺组总有效率为86.96%，西医组为56.52%，同时西医组的疼痛程度及睡眠质量评分均高于针刺组。

1.2.3 其他疗法

中医治疗带状疱疹后神经痛，除了常见的中医药内外疗法、针灸治法等，还有放血疗法、刺络拔罐、穴位埋线、中药奄包等辅助疗法。中医根据不同体质类型及不同病证特点，常选用不同治疗方法，有时为了达到治疗效果，常需要多种治疗方法联合使用。

王丽[14]将符合纳入标准的PHN患者随机分为两组，对照组口服加巴喷丁胶囊(第1天0.3g qd，第2天0.3g bid，第3天0.3g tid，之后每天0.3g tid，连续服用16天)。观察组进行局部阿是穴刺络拔罐，隔日治疗一次，连续治疗8次。结果显示观察组痊愈5例，显效21例，有效7例，无效1例，总有效率为97.1%。周婧[15]随机将64例PHN患者分为治疗组和对照组，对照组口服补阳还五汤(黄芪30g、当归20g、川芎10g、白芍10g、桃仁10g、红花10g、地龙5g)治疗，治疗组在对照组基础上加用中药热奄包治疗(黄芪30g、王不留行30g、延胡索20g、姜黄20g、丹参20g、伸筋草20g、威灵仙10g)，每日一次，每次15min。治疗2周后结果显示治疗组有效率为93.75%，对照组为83.33%，差异有统计学意义。李艳[16]将符合标准的PHN患者随机分为两组，对照组采用毫针围刺，每天1次，每次留针30min。治疗组用梅花针对病灶部位进行扣刺放血治疗，见轻微出血后，在出血部位进行拔罐，留罐5~8min后取罐，每日1次，治疗7天。治疗结束后，治疗组疼痛情况及睡眠率明显好转。

2 西医治疗带状疱症后神经痛的研究进展

2.1 带状疱疹后神经痛的西医发病机制

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒(VZV)感染所引起，此病毒与水痘属于同一种病毒，对于免疫力低下的初次感染者来说，其临床上主要表现为水痘或隐匿性感染。当机体再次受到相应的诱因刺激时，潜伏于脊髓后根神经节的神经元中的病毒即被激活复制，并沿周围神经纤维而向皮肤等处迁移，从而产生皮肤上的带状水疱及神经痛等症。研究发现，诱发带状疱疹的常见危险因素有：遗传易感性、发病年龄、机械损伤、细胞免疫缺陷、劳累、压力、高血压糖尿病等系统性疾病等，其中劳累是常见诱因[17]。

2.2 带状疱疹后神经痛的西医治疗

药物治疗是治疗PHN的基础疗法，应按照推荐药物的有效剂量使用，疼痛缓解后应坚持治疗至少2周，避免立即停药。2016年带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识推荐治疗PHN的一线药物包括钙通道调节剂(首选普瑞巴林及加巴喷丁)、三环类抗抑抑郁药(如阿米替林)和利多卡因贴剂，二线药物包括曲马多和阿片类镇痛药(如吗啡、芬太尼和羟考酮)等[18]。

2.2.1 药物治疗

2.2.1.1 钙离子通道调节剂

作为治疗PHN的一线药物，钙通道调节剂主要代表药物有普瑞巴林及加巴喷丁。加巴喷丁最早用于抗癫痫，后研究发现其能与电压门控钙离子通道相结合，减少钙离子内流，抑制神经兴奋的传导，从而发挥镇痛作用，因而后常被用于PHN等的治疗[19]。普瑞巴林作为新型抗癫痫药物的一种，可特异性的与脑部及脊髓神经元突触前膜的钙通道中的一种亚基α2-δ蛋白相结合，阻滞钙离子内流，从而减少兴奋性神经递质的释放，抑制神经元过度兴奋，最后达到减轻疼痛和改善痛觉超敏等症状[20]。加巴喷丁及普瑞巴林在PHN的治疗中均显示良好的疗效，但普瑞巴林分子活性强，生物利用度高，且达到最高血药浓度快，在治疗上均优于加巴喷丁。另外有研究发现，普瑞巴林在减轻疼痛的同时可促进患者睡眠、改善焦虑，从而进一步减轻患者痛苦[21]。临床上，普瑞巴林及加巴喷丁最常见的副作用包括头晕、嗜睡、口渴及外周水肿等，所以用药上应遵循夜间起始、缓慢加量和逐渐减量的原则[22]。

2.2.1.2 三环类抗抑郁药(TCAs)

同样作为治疗PHN的一线药物，三环类抗抑郁药常有阿米替林和去甲替林等。TCAs通过阻断突触前膜对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，并阻断电压依赖钠离子通道和肾上腺素能受体，从而抑制疼痛下行通路而发挥镇痛。而TCAs发挥抗抑郁作用的机制则为通过阻断突触前膜对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，进而引起突触间隙浓度升高而发挥作用[23]。TCAs的抗胆碱能作用较强，用于治疗PHN时患者耐受性差，大部分患者在应用TCAs后可引起如口干、恶心、呕吐、尿潴留、视力模糊、体位性低血压、恶性心律失常等不良反应的发生。对于老年患者、有心血管疾病或低钾血症的患者在使用之前，应检查基线心电图[24]。去甲替林作为阿米替林的去甲代谢物，其疗效与阿米替林相似，但其耐受性显著优于阿米替林，故更适于老年患者。

2.2.1.3 利多卡因贴剂

5%利多卡因贴剂同属于治疗PHN的一线药物，其通过阻滞受损C型纤维和Aδ型纤维电压依赖性钠离子通道，减少异常中枢神经冲动的传入，从而达到镇痛作用[25]。利多卡因贴剂作为外用止痛药，起效迅速，副反应小，且患者依从性好，耐受性强，尤适用于老年患者。部分患者使用利多卡因贴剂后可引起局部皮肤瘙痒、红斑等不适，停用后症状即可缓解。

2.2.1.4 曲马多

曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药，其同时具有阿片类及TCAs的双重特性。临床上，其疗效及不良反应均与阿片类药物相类似。相较于强阿片类药物，其疗效较弱，但其耐受性较强。同时因曲马多具有TCAs的特性，曲马多更适用于有心脏疾患的患者[26]。另外，有研究发现，曲马多与选择性单胺氧化酶抑制剂或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂联用时可诱发癫痫或5-羟色胺综合征的发生，因此曲马多不可与5-羟色胺能药物同时使用[27]。

2.2.1.5 阿片类镇痛药

阿片类镇痛药为治疗PHN的二线用药，常包括吗啡、羟考酮及芬太尼等。有研究已证实阿片类镇痛药可明显缓解PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏等症状[28]。临床上应用阿片类药物可引起患者恶心、呕吐、镇静过度及呼吸抑制等副反应，但在用药1~2周内可逐渐发生耐受。使用阿片类药物时，应小剂量开始，逐渐调整剂量，一旦治疗无效应立即停药，其疗程不宜超过8周。如患者出现成瘾性，应逐步停药。

2.2.1.6 其他药物

研究发现，目前用来治疗PHN的药物，除了上述常规药物以外，辣椒素、去甲肾上腺素再摄取抑制剂和选择性5-羟色胺[29]、A型肉毒毒素等药物已被证明对治疗PHN有效。

2.2.2 微创介入治疗

微创介入治疗指在影像的引导下，以尽量小的创伤将器具或药物置于病变组织处，从而对其进行物理或化学治疗。神经介入技术及神经调控技术是目前常见的微创介入治疗方法。其中，神经介入技术又包括选择性神经损毁、神经阻滞和鞘内药物输注治疗。神经损毁治疗不可逆，其严重并发症为合并相应神经支配区域的感觉麻木，甚至肌力下降。

2.2.3 其他治疗

医用三氧介入综合治疗、阿奇霉素介入治疗、臭氧治疗等技术已被临床证明有效。