清热燥湿类经典方剂治疗溃疡性结肠炎的研究进展*

周一多 易浩然 贾明艳 张全辉 晏燕#

（1 江西中医药大学2020级硕士研究生 南昌330004；2 江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis,UC）是一种常见的消化系统疾病，以腹痛腹泻、便下黏液和脓血，并伴有里急后重感为主要临床症状，还有30%的患者伴有关节、肝胆、眼部等肠外表现[1]，病变范围主要累及结肠、直肠。在临床上任何程度的轻中度UC，氨基水杨酸制剂都是首选的治疗方案[2]，也可以用糖皮质激素、免疫抑制剂类药物；对于内科治疗无效或已严重影响生活质量的重度UC 患者也可采用手术治疗[3]。但是以上治疗方法均具有一定的局限性，如存在头晕恶心等不良反应，治疗费用较高、患者依从性较差等。而中医药治疗则患者配合度较高、不良反应较小，因此国内外学者也在我国传统医学中积极寻找更有效的治疗方法。现将清热燥湿类经典方剂治疗溃疡性结肠炎的研究概况总结如下：

1 清热燥湿与UC 病因病机的关系

中医学中并无溃疡性结肠炎这一病名，根据其主要临床表现，可将UC 归属于“休息痢、肠澼、久痢”等病的范畴。本病的病理性质为本虚标实，分为活动期与缓解期，活动期病位在大肠，以湿热实证为多；缓解期病位在脾胃，以脾虚湿恋虚证为主。根据《溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识意见（2017）》[4]，UC 活动期的病因病机主要与湿热有关。

众多古代医家很早就认识到这一疾病的病因病机与湿热关系密切。张仲景在《伤寒论》中提出：“下利脉数而渴者，今自愈，设不差，必清（厕）脓血，以有热故也。”朱丹溪在《丹溪心法》中也有“赤痢乃自小肠来，白痢乃自大肠来，皆湿热为本”的说法[5]。《医宗己任篇·痢疾》指出，“以种种痢疾，总由湿热入胃（肠），此一句便可悟病形矣”[6]。《类证治裁·痢疾》言：“症由胃腑湿蒸热壅，致气血凝结，夹糟粕积滞，并入大小肠，倾刮脂液，化脓血下注”[7]。刘河间《素问玄机原病式》：“利为湿热甚于肠胃，怫郁而成，其病皆热证也。俗以白痢为寒误也。”UC 发病主要是由先天或后天各种因素致使脾肾不足，再遇外感六淫邪气、饮食不节（洁）、情志过极等诱发因素导致脾胃受损，湿热蕴于大肠，气血不调，气滞血瘀，血肉搏结，肉腐成脓，大肠传导失司而致泄泻；肠络阻滞，不通则致腹痛；脂络损伤，则便下黏液脓血[8]。

刘河间开创治疗湿热痢大法，认为“故治痢者，必用寒以胜热，燥以胜湿，少加辛热佐之，以为发散开通之用，如此无不愈者。”因此清热燥湿成为大肠湿热型UC 主要治疗方法。白头翁汤、黄芩汤、葛根芩连汤、芍药汤等经典名方都具有清热燥湿、行气活血之功，是清热燥湿法治疗活动期UC 的代表方剂。近年来，关于此类复方治疗UC 作用机制的研究也取得了一定的进展，众多实验发现中药复方可以调节多条信号通路达到治疗UC 的目的。

2 清热燥湿类复方治疗UC 的机制研究

2.1 芍药汤 吴东升等[9]研究发现，芍药汤可以激活大鼠的 Treg 细胞，抑制Th17 细胞，调节Treg/Th17 平衡从而抑制炎症免疫反应。曹思齐等[10]通过实验认为芍药汤的干预机制可能与CD14 干预TLR4 下游FADD 及Caspase-8 等基因介导的细胞凋亡及炎性反应有关。徐敏等[11]提出芍药汤可调控TLR4、NF-κB p65 和 IL-6 mRNA 及蛋白的表达，调节 TLR4/NF-κB 信号通路，抑制 UC 病情发展。

2.2 白头翁汤 钟宇等[12]提出白头翁汤具有良好的抗炎、抗氧化、修复肠道黏膜的作用，可能通过抑制 TLR4/NF-κB 信号通路，下调 P 选择素、MPO、MIF、TxB2 的水平来减轻炎症反应。张培培等[13]研究发现加味白头翁汤可以抑制p38 MAPK/MLCK通路的激活，修复肠黏膜屏障，降低肠黏膜通透性。魏永辉等[14]认为白头翁汤可以调节IL-23/IL-17 轴平衡，改善机体免疫功能。

2.3 葛根芩连汤 李彤等[15]经过药理学研究发现，葛根素、黄芩苷、汉黄芩苷、汉黄芩素、白杨素、千层纸素A、小檗碱、小檗红碱、巴马汀为葛根芩连汤治疗UC 的血清药效物质。李亚兰等[16]研究发现，葛根芩连汤能够通过抑制MMP-9 和炎性细胞因子TNF-α、IL-1β 的表达，阻断 p38 MAPK 信号通路的激活，增加TJ 蛋白表达，从而修复肠道黏膜屏障功能。

2.4 黄芩汤 吴娜等[17]认为细胞焦亡、铁死亡与UC 的发生发展有密切关系，通过蛋白检测发现经黄芩汤治疗后，小鼠结肠中NLRP3、caspase-1 蛋白和ASC 蛋白表达明显减低，即黄芩汤作用细胞焦亡的机制为调控NLRP3/caspase-1 通路。小鼠体内铁离 子 含 量 显 著 降 低 ，GSH-Px4、FTH1、ACSL4 和ROS 等与铁死亡相关的指标发生改变，表明黄芩汤可以抑制铁死亡的发生和氧化应激反应，达到治疗UC 的目的[18]。

3 清热燥湿类复方治疗UC 的临床运用

3.1 内服 汤剂是中药最传统最古老的剂型之一，具有见效快、易吸收、作用强的优点[19]。张广茹[20]采用芍药汤加味治疗UC，在为期2个月的疗程后，临床有效率、中医证候积分、血清炎症分子以及肠镜下黏膜评分方面得到的结果都优于美沙拉嗪。汪萍丽[21]将96例肠腑湿热型患者分为实验组即芍药汤合葛根芩连汤组，对照组为常规美沙拉嗪组，经过4 周治疗后，实验组总有效率为93.75%，且血清IL-6、IL-8、TNF-α 水平以及中医症候积分均低于对照组。

3.2 与西药相结合 中药在治疗UC 上取得了较好的疗效，而西药也有不可忽视的优点，因此中西医结合治疗UC 也是一种常见的临床组合方式。临床常见的联合使用的西药有美沙拉嗪、柳氮磺胺吡啶等。楼伟等[22]发现芍药汤与美沙拉嗪联用的总有效率达86.67%，明显高于美沙拉嗪单用的68.89%，且可以调节 YKL-40、NF-κB 的表达水平。胡婕等[23]以美沙拉嗪作为对照组，以在美沙拉嗪基础上加用黄芩汤治疗为研究组，结果研究组总有效率为91.38%，高于对照组的77.59%，且研究组的中医证候积分、Mayo 积分以及肠黏膜组织致炎因子TNF-α、IL-5、IL-6 水平均优于对照组，IL-10 水平高于对照组。

3.3 与灌肠相结合 灌肠可以使药物直接作用于病变部位，使病变部位的血药浓度提高[24]，具有起效迅速、作用时间长的优点。赵建政[25]将患者分为四组，分别是芍药汤联合结肠宁保留灌肠治疗、美沙拉嗪塞肛治疗、结肠宁保留灌肠治疗、芍药汤保留灌肠治疗组，两个疗程后根据患者黏膜病变、中医证候积分、Mayo评分、中医证候疗效的比较，得出结论芍药汤联合结肠宁灌肠可以更好地改善患者的临床症状，改善患者肠道黏膜。张怿[19]发现加味黄芩汤经内镜植管灌肠总有效率为96.67%，高于传统灌肠总有效率86.67%，表明除传统灌肠外还可以采用内镜植管灌肠，可以更好提升治疗效果。

3.4 与针刺、艾灸等中医特色治疗方法相结合 针灸具有不良反应小、患者接受度高、操作便利等优势，因而针灸常被用于UC 的治疗。何润安等[26]将芍药汤联合穴位针刺治疗患者作为研究组，对照组为采用穴位针刺治疗患者，结果研究组总有效率为91.67%，高于对照组的75.59%，表明芍药汤联合穴位针刺能有效降低UC 患者临床症状积分，肠镜、结肠病理改变评分。

4 小结

根据目前已有的临床研究发现，用于治疗UC的清热燥湿类经典方剂众多，其中广泛使用的有芍药汤、白头翁汤、葛根芩连汤、黄芩汤等，它们都具有清热燥湿、行气活血之功，归属于清热燥湿类中药复方，是治疗大肠湿热型UC 的代表方剂。芍药汤由白芍、肉桂、黄连、当归、黄芩、木香、大黄、甘草、槟榔组成，出自刘完素的《素问病机气宜保命集》，是治疗湿热痢疾的常用方剂，具有调和气血、清热解毒之功[27]。白头翁汤来自张仲景《伤寒论》，方药组成为白头翁、黄连、黄柏及秦皮，方中白头翁凉血止痢，黄连、黄柏、秦皮三药清热燥湿，是治疗热毒血痢的代表方[28]。黄芩汤出自张仲景《伤寒论》，由甘草、黄芩、大枣、白芍组成，有清热止痢、平肝敛阴、和中降逆的功效，是治疗里热下痢之祖方[17]。《伤寒论·太阳病脉证并治》：“太阳病……利遂不止。脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”，指太阳病误下后表邪未解，下陷阳明，致使湿热壅滞大肠，里热蒸肺迫肠出现下利不止，可予葛根芩连汤治疗[29]。

白头翁汤、黄芩汤、葛根芩连汤、芍药汤是清热燥湿类经典方剂治疗UC 的代表方剂，它们对UC的作用机制也被逐渐揭晓，可以通过多条信号通路的调节达到提高免疫细胞的水平、抑制炎症因子，达到抑制炎症反应、促进肠黏膜修复的目的。而在临床运用上，除最广泛应用的内服外，还常与灌肠、针灸等中医特色疗法相结合，或是与西药联合使用，都能明显提高总有效率，改善临床症状，在临床上取得了良好的治疗效果。