郭淑云“运补脾胃、斡旋升降”法在脾胃病中的运用*

秦善文，李墨航，郭淑云

(河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

脾胃病是临床多发病、常见病之一，包括脾胃本脏腑疾病，以及肝、胆、大肠、小肠等疾病[1]。该病发病率高，易反复发作，病程较长，缠绵难愈，严重影响人们的工作和生活。中医脾胃病学源远流长，早在《黄帝内经》中已对脾胃的解剖、生理病理及治疗等方面进行了详细论述[2]。《伤寒杂病论》从理法方药等方面奠定了脾胃学说的临床基础；李东垣创立脾胃学说，阐述了脾胃病的病因病机、治疗大法[3]。在传承经典的基础上与时俱进，探讨并创新发展脾胃病的辨治方法，对于丰富脾胃学说、指导临床运用具有重要的现实意义[4]。

郭淑云教授系全国名老中医传承工作室专家，第五批全国名老中医学术经验继承工作指导老师，博士生导师。业医四十余年来，勤求古训，博采众长，致力于脾胃病的研究，积累了丰富的临床经验，认为脾胃病为本虚标实证，“运补脾胃”为其治法大法；“斡旋升降”以调节脾胃功能，使之升降有序，协调平衡，是治疗脾胃病的关键。临症应用“运补脾胃、斡旋升降”法，以枳术丸化裁创立“运补脾胃方”治疗脾虚气滞证，随症加减用药，每收桴鼓之效。

1 理论基础

《素问·太阴阳明论篇》曰：“脾与胃以膜相连耳。”脾胃同属中焦，互为表里，为人体气机升降出入之枢纽，脾主升清，胃主和降，共同完成食物的受纳腐熟，运化水谷精微，化生气血，以充养脏腑经脉，维持人体各项生理活动。脾气升清，可助胃进一步消化，以吸收、转输水谷精微和水液，同时脾气还有升发清阳、升提内脏、统摄血液、温煦中焦及主四肢等功能；胃气下降，食物得以下行，将消化后的水谷精微物质下移小肠，并供给脾以运化转输，上奉心肺，下归肝肾，输布全身。《脾胃论》载：“脾为太阴之脏，恶湿喜燥，燥则脾之清气上升，以煦心肺，心肺和煦，则下济肝肾；胃属阳明之腑，恶燥喜润，润则胃之浊气下降，以濡肝肾，肝肾濡润，则上滋心肺。”脾胃功能的正常运行赖于两者升降的相对平衡。脾主运化，胃主受纳，脾气上升而行其运化水谷之职，胃气下降则能受纳腐熟消化水谷，因而称脾胃为后天之本、气血生化之源。

脾为脏，属阴，喜燥恶湿，得阳始运，主运化、主升；胃为腑，属阳，喜润恶燥，得阴始安，主受纳、主降。正常情况下，脾与胃一脏一腑、一运一纳、一升一降，既相互依赖，又相互制约。脾胃升降有序，互根互用，形成对立统一的整体。若脾胃功能受损，运化失常，脾升胃降的相对平衡被破坏，则导致气机逆乱，诸病易生[5]，正如李东垣所说：“内伤脾胃，百病由生。”如饮食劳倦、外邪或他病久病等，损伤脾气以至脾阳，导致脾气(阳)亏虚，脾不升清则水谷运化失常，气血生化乏源，“清气在下，则生飧泄”，可见腹胀、泄泻、神疲、眩晕等症状。胃之通降是相对于脾之升清而言，是谓降浊，如脾气(阳)亏虚，不能为胃行其津液，或感受外邪，或饮食不节，或情志失和等，导致胃之受纳、和降失常，胃失通降，浊气壅塞，继而气、血、食、湿等瘀滞，可形成胃之实证，“浊气在上，则生瞋胀”，可见胃胀，呃逆，嗳气等症状。正如《素问·太阴阳明论篇》曰：“阳道实，阴道虚。”脾病多虚，胃病多实，脾病常涉及胃，胃病亦多涉及脾，可见脾胃病多为本虚标实，由虚致实，虚实夹杂之证，脾胃升降失司、中焦气机不畅为脾胃病的内在根源[6]。

2 补中寓行，运补为宜

脾为中土，灌溉四旁，脾胃健运，自能消化水谷精微，并通过脾的散精作用而输布全身以濡润脏腑经脉、四肢百骸。外感六淫、饮食失调、情志内伤、久病劳倦、脏腑失和等病因均可损伤脾胃，导致脾胃功能紊乱。脾失健运则胃难和降，水谷精微无以腐熟，最终影响精液之输布、气机之升降、血液之运行，以致气滞、血瘀、食滞、湿聚、痰生、肝郁等诸邪内生，邪留胃腹，虚实夹杂于中焦；胃失通降，气机郁滞，日久也会影响脾的运化功能，出现脾气不升的情况。临床表现为脘腑痞满、胀痛，纳呆呕逆，面色萎黄，倦怠乏力，大便溏泻，或小便短少，四肢浮肿，舌苔白腻，脉虚缓等。

国医大师李振华教授治疗脾胃病常用香砂六君子汤运脾[7]。李老说：“脾胃虚馁，则气易滞、湿易聚、痰易生……多成本虚标实之证，乃其病理特征。”故调治脾胃当以通补为法[8]。李老运用香砂六君子汤加味在药性上动静结合，守走并用。方中党参、茯苓、白术、炙甘草取四君子汤之义，以健脾养胃，补中益气，立足补虚。辅以小量半夏、陈皮助胃和降，行胃之滞；砂仁、木香助脾之运，解脾之郁。四君得四辅，则增其培补之功，四辅配四君，使补而不滞，成为行补、通补之剂[9]。郭教授承其导师李老的“运脾”学术思想，认为脾胃病多为本虚标实证，以脾虚为本，气滞、血瘀、痰湿、食积等邪实为标[10]。大剂峻补或纯补其虚，易壅滞气机，有碍祛邪，标实难消；只攻其邪，则中气更虚，邪滞更甚。故治疗脾胃病应从动态观念出发，遵循“补中寓行”的原则，以“运补脾胃”为重要治法，权衡虚实之轻重，“补”与“运”相结合，消补兼施。在补脾益气的基础上，依据兼证之不同，佐以行气、活血、消食、化湿、祛痰等法，补虚而不滋腻，攻伐而不伤正。治疗脾胃气虚之证，即使未出现食滞中阻等标实之象，依据脾气亏虚易致气滞、痰湿之病理特点，也应采取“运补脾胃”之法，使补中有通，滋而不腻[11]。

脾以健运为常，胃腑以通为贵，喜通而恶滞是胃的生理特性。补益之品易壅气碍胃，助湿生满，不利祛邪，故补脾益胃之药宜选用轻灵平和之品，如白术、茯苓、山药等，同时补药须佐宣通，可配以消食助运之品，如炒麦芽、鸡内金、枳实、厚朴、木香等，以调畅气机，既能顺应脾胃之性，又能成运补之剂。此外，遣方用药宜精炼，补药的用量也应轻施为宜，不可大剂纯补、峻补，脾胃既亏，大剂补药反而增加脾胃负担，甚至影响脾胃运化功能。因此，治疗脾胃病的关键不在于直接补益脾胃，其实质是在恢复、促发脾胃的健运功能。

3 斡旋升降，分清主次

气机升降理论源于《黄帝内经》，认为人与天地皆由气所化生，气机的升降出入是万物变化的根本，也是生命活动的具体体现[12]。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”自然界的运动和机体生命活动都离不开“清阳”与“浊阴”正常有序的升、降、出、入。李东垣将气机升降理论运用于脏腑，认为脏腑之气的升降运行是脏腑功能活动的根本，脾胃居中州，是人体气机升降之枢纽，升则上输于心肺，降则下归于肝肾[13]。脾胃健运才能维持机体各种正常生理活动，肺的宣发肃降，肝之升发疏泄，心火下降，肾水上升等，都需要配合脾胃以完成其升降运动[14]。正如唐容川所说：“血生于心而藏于肝，气生于肾而上主于肺，其运行上下者，脾也。”

宗前人之论，郭教授亦认识到脾胃升降功能在人体气机运动中的重要性。脾胃为人体气机升降的枢纽，两者升降相因，出入有序，燥湿互济，共同完成食物的吸收、消化、转输及排泄。脾气升清，将摄取的水谷精微上输心肺，布达全身。胃气通降，将消化后的食物残渣下移于小肠，并进一步将食物糟粕经大肠排出体外。《血症论》曰：“脾为阴中至阴……其气上输心肺，下达肝肾，而灌溉四旁，充溢肌肤，所谓居中央畅四方如是。”如脾胃升降失调，清阳之气不能敷布，废浊糟粕无法排出，人体会出现消化系统等多种疾病。脾气不升或脾气下陷，可致气滞于中；胃气不降则浊阴上逆，可致腑实内结。因此，脾胃之升降能够提示消化系统的功能活动情况。脾胃升降失调是导致脾胃病发生的根本原因，着眼于脾胃之升降有序，使之恢复协调平衡，是治疗脾胃病的关键。脾宜升则健，胃宜降则和，调脾之法当以升为主，治胃之法应以降为要。故当采用“斡旋升降”之法，调节脾胃的升、降、纳、运，以促进中焦气机之枢转，从而使脾胃功能恢复正常，正如叶天士所说：“脾胃为病，最详东垣，当升降法中求之。”

脾主升清，胃主降浊，是矛盾对立统一的两个方面，两者相辅相成，互相平衡。应用升脾法时，需斟酌病情，佐以降胃之法，以加强健脾升清之效；应用降胃法时，亦应斟酌虚实，配以升脾之法，以增强补益虚损之效。同时还需权衡孰重孰轻，分清“升”与“降”之主次，权宜施治，或在升清剂中少佐通降，或在通降药中佐以升散，使升中有降，降中有升，清升浊降，则脾胃纳运有序，升降协调。如以脾气不升或脾虚下陷为主，表现为脘腹满闷、头晕目眩、肢体困倦、久泻、脱肛、便血、尿浊、崩漏等，可酌加黄芪、防风、升麻、柴胡以升提中气；如以胃气不降，甚至胃气上逆为主，表现为呕吐，呃逆，嗳气，肠燥便秘，脘腹胀满等，当酌加半夏、砂仁、陈皮、沉香、降香、丁香、旋覆花、代赭石、刀豆子、柿蒂等以降胃和气。

4 危证重证，尤重脾胃

人体生命活动的正常运行有赖于气血津液以维系，如气机升降正常则气血津液得以化生，精气得以充盈；相反，气机升降失常，气血津液不能正常化生，则痰、湿、瘀、毒等内生，精气无以充养，脏腑功能失常，无以蒸化津液、鼓动气血，终致湿聚、痰阻、气滞、血瘀等进一步加重而使气机升降失常益甚，病情日渐加重，严重者危及生命。《素问·六微旨大论篇》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”因此，人体病情的危重程度与气机逆乱的程度密切相关，而脾胃为气机升降之枢纽，脾胃升降失调是危重证患者胃肠功能障碍发生发展的重要病机所在，故斡旋中焦脾胃气机，恢复其升清降浊之功是治疗危重证关键环节之一[15]。

“有胃气则生，无胃气则亡。”郭教授认为危证、重证的治疗应尤重脾胃。《医门法律》载：“胃气强，则五脏俱盛，胃气弱，则五脏俱衰。”危重患者，病情危笃，朝不保夕，尤其需要脾胃所化生的气血以充养周身，此时若有胃气，或可给患者带来一息生机。《素问·平人气象论篇》曰：“平人之常气禀于胃，胃者，平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死。”胃气的强弱决定了疾病的预后及转归。因此，危重患者的治疗必先补其虚，理其脾，增其食欲，把患者饮食的摄入放在首位，取“正盛可助祛邪”之意；否则，“胃气一败，百药难施”。故应先调理脾胃，时刻不忘健运脾胃，待脾胃功能恢复后再全力治疗他病。临证尤需注意应用“运补脾胃、斡旋升降”之法，使脾胃气旺，恢复其升清降浊、腐熟运化之功，气血生化有源则机体得以充养，如此则有助于重病转轻，危证转安。

可见，“运补脾胃、斡旋升降”之法不仅可以用于治疗消化系统的各种疾病，如慢性萎缩性胃炎、胃食管反流病、功能性消化不良、慢性肠炎、慢性肝炎等，症见：胃痛、胃痞、反胃、泛酸、呕吐、呃逆、腹痛、腹胀、胁痛、便秘等。对于一些危证、重证及久治不愈的疑难杂症，如肾功能衰竭所致恶心、呕吐，恶性肿瘤术后或放、化疗后等重大疾病引起的纳呆、恶心、呕吐，难治性口腔溃疡、水肿等，辨证属脾虚气滞者，都可运用“运补脾胃、斡旋升降”之法以调理脾胃，“治脾胃即所以安五脏”，正如《医学衷中参西录》曰：“脾为后天之本，能资生一身……而复善于补助其脾胃，使饮食渐渐加多，其身体自渐渐复原。”

此外，危证、重证患者往往正气大伤，脾胃虚弱，药量宜小不宜大，药物的数量宜少不宜多，若超越了脾胃腐熟消化能力，反而伤及脾胃。

5 运补脾胃方的组成及方义分析

脾胃病多因外感邪气、饮食不节、情志失调等损伤脾胃，脾失健运，胃失和降，水谷不化，气机不畅，脾胃升降失司，中焦气机阻滞，继而在气滞的基础上出现血瘀、痰湿、食积等内邪。脾虚气滞为其基本病机。郭教授针对脾胃纳运升降的生理特点及其功能失调后的病机特征，经过多年临床实践，不断总结经验，在深入研究历代经典的基础上，以“运补脾胃、斡旋升降”之法组方施药，创立了“运补脾胃方”，用于治疗脾胃功能失常引起的诸多疾病，表现为脘胁胀满、疼痛，胸闷，纳呆嗳气，舌质淡，苔薄白，脉稍弦，临床辨证属脾虚气滞证者，疗效颇佳。“运补脾胃方”基本药物组成：白术20～30 g，枳实15 g，厚朴12 g，木香10 g，茯苓15 g，生山药30 g，炒麦芽30 g，鸡内金10～15 g，牵牛子3 g，防风6～9 g。方义分析：白术、枳实即枳术丸，是张元素从《金匮要略》枳术汤变化而来。白术甘温补中，补脾燥湿，为君药，《本草求真》载其“既能燥湿实脾，复能缓脾生津，健食消谷，为脾脏补气第一要药”。枳实辛散温通，破气消积，化痰除痞，《本草纲目》载其“功能利气，气下则痰喘止，气行则痰满消”。白术以补为主，以守为要，枳实以泻为主，以走为要。李东垣曰：“白术苦甘温，其味苦，除胃中之湿热，其甘温补脾家之元气，多于枳实一倍，枳实味苦温，泄心下痞闷，消胃中所伤。”两者合参，一守一走，一补一通，一缓一急，补而不滞，消不伤正，为运补脾胃、斡旋升降之关键用药。厚朴、木香皆性温，味辛苦，厚朴能行气燥湿、消积，木香可行气调中、止痛，《本草新编》载“广木香气温而不寒，能降气而不散气，且香先入脾，脾得之而喜，则脾气调而秽物自去”。木香与厚朴合用不仅可消有形之积，亦可散无形之滞，突出运补、行补之功。以上共为臣药。茯苓、山药味淡性甘平，《神农本草经》将两药均列为上品，茯苓健脾渗湿而不敛邪；山药补脾益气而不伤阴，两者相须为用，补渗兼得，既补益脾胃，又不伤阴留湿，为平补缓利之剂，健脾益气而无壅滞之嫌[16]，《医方考》曰：“山药、茯苓味甘者也，甘从土化，土能防水，故用之以制水脏之邪，且益脾胃而培万物之母也。”生麦芽为升脾要药，《本草纲目》载麦芽“消化一切米面诸果食积”。鸡内金为降胃要药，“治小儿食疳，疗大人淋漓，反胃，消酒食”，两药合用，其功不在消导而在于调和脾胃，脾开胃健，升降有序，则能运载药力，以达病所。牵牛子泻下逐水、祛积杀虫，李东垣有牵牛子“少则动大便，多则下水”之说，小量应用(一般为3 g)则有祛积滞、助消化之功。以上共为佐药。防风味甘、辛，具有祛风、胜湿、解表、止痉之功效[17]，《本草新编》载防风“气温，升也，阳也，无毒。系太阳本经之药，又通行脾、胃二经”；李东垣曰：“参术补脾，非防风白芷行之，则补药之力不能达到。”防风用量不宜大，一般6～9 g，取其升散之性，引药入脾经，为使药，与白术相伍，使补而不壅；与枳实、厚朴之和降药相伍，斡旋气机有助脾升胃降。现代药理学研究证实：枳实和白术能够增强胃肠收缩节律，促进胃肠蠕动排空[18]；防风具有解热、镇痛、抗菌抗炎、抗肿瘤及调节免疫等药理作用，可用于治疗多种消化道疾病[19]。诸药合用，运补脾胃，斡旋升降，补中寓行，消补兼施，共成健脾和胃、消痞除满、消食化积之效。方中白术的炮制和剂量可依据脾虚及便秘程度来决定，生白术不燥，大剂量有润肠之效，常用于治疗易于便秘(包括虚秘)的患者，剂量可在15～70 g。炒白术燥湿健脾，有止泻之功，常用于治疗泄泻[20]。

郭教授用药平正轻灵，主张药少而精，力求平稳。临证灵活加减，若脾虚甚者，加黄芪、党参；中焦阴阳俱虚，隐痛缠绵难愈者，加黄芪、桂枝、芍药、大枣，效仲景建中补虚之意[21]；气滞明显者，加郁金、香附、大腹皮；脾胃虚寒者，加干姜、吴茱萸、桂枝；中气下陷，胃下垂者，加升麻、柴胡；肝气犯胃者，加柴胡、佛手、延胡索、川楝子；肝胆湿热者，加金钱草、黄芩；瘀阻明显者，加丹参、砂仁、蒲黄、五灵脂[22]；阴血亏虚者，加熟地黄、当归；郁热甚者，加蒲公英、连翘、败酱草；胃热伤阴、口干咽燥者，加北沙参、天花粉、麦冬；兼有痰湿者，加姜半夏、姜竹茹、砂仁；嗳气频作者，加柿蒂、刀豆子、旋复花；大便秘结者，加决明子、莱菔子等[23]。同时，中医辨证论治应与西医辨病治疗相结合，如诊断上消化道溃疡伴有泛酸者，西医治疗以质子泵抑制剂为主，抑制胃酸，保护胃黏膜。中医辨证论治时也需注意溃疡面的修复和保护以促使其愈合，加用瓦甘散(瓦楞子、炙甘草)、乌贝散(乌贼骨、浙贝母)等敛酸之品[24]，如诊断萎缩性胃炎而病久入络者，加莪术、皂角刺以活血化瘀、通络消痞[25]。

6 小 结

中医学之“脾”不仅包括脾、胃、胰腺、大肠、小肠等生理功能，同时也调控着人体“神经-内分泌-免疫”等生理网络[26]。脾胃为后天之本，气血生化之源，机体五脏六腑、四肢百骸等均赖脾胃所化生的水谷精微以荣养才能各司其职而无病患。《素问·标本病传论篇》曰：“先病而后生中满者治其标，先中满而后烦心者治其本。”中满为脾胃运化失常所致，无论中满为本、为标都应先治中满，可见脾胃纳运升降在疾病治疗中的重要性[27]。郭教授临证立法、遣方、用药等处处注重顾护脾胃，认为脾胃旺则诸脏得养，其“运补脾胃、斡旋升降”治疗脾胃病之法，补中寓行，立足于调节脾胃气机之升降，对临床具有一定的指导意义。