王松龄教授从肝郁血瘀立法在偏头痛中的运用*

周红霞，赵彦青

(1.河南中医药大学第一附属医院脑病一区，河南 郑州 450000；2.河南省中医院脑病科，河南 郑州 450002)

偏头痛是一种周期发作性疾病，临床主要表现为反复发作性的单侧或双侧搏动性头痛，多伴有恶心呕吐、畏光畏声等症状，是神经内科常见病、多发病。本病的病因与遗传、内分泌、代谢、饮食及精神因素等有关；其发病机制尚不明确，目前有神经源学说、三叉神经血管学说、血管源学说等[1-2]。世界偏头痛年患病率女性为3.3%～32.6%，男性为0.7%～16.1%，可发生于任何年龄[3]。目前，西医治疗偏头痛以缓解或消除发作时出现的疼痛为主，防治药物有非甾体抗炎药、曲坦类药物、麦角生物碱类药物、降钙素基因相关肽受体拮抗剂、β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、抗癫痫剂、抗抑郁剂等[4]，但这些药物只能暂时缓解症状，停药后仍会反复发作，并且用药安全性还需要进一步证实。中医治疗本病从整体出发，以辨证论治为核心，进行个体化治疗，审因论治，治病求本，标本兼顾，不仅能够减轻疼痛，还能够减少发作次数，很大程度上提高了患者的生活质量。

王松龄教授是第五、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作及学位指导老师，中华中医药学会脑病分会顾问，河南省睡眠研究会常务副会长，国家中医药管理局脑病重点专科河南省中医院脑病科学术带头人，中医师承博士生导师，幼承庭训,学贯中西，精研《灵枢》和《素问》，勤学《本草》,终成名家。王教授施诊一隅，临证善用经方,在诊治心脑血管疾病、神经科危急重症、疑难杂症方面造诣颇深。王教授治疗偏头痛多从肝郁血瘀立法论治，以达到行气祛瘀、通络止痛的目的。现将王教授从肝郁血瘀立法辨治偏头痛的临证经验和学术思想介绍如下，以飨同仁。

1 诸风掉眩，病机主肝

王教授认为，偏头痛根据病程长短可分为头痛和头风，病程在半年以内者可命名为“头痛”，病程超过半年者可命名为“头风”。继发于其他疾病的偏头痛为继发性头痛，无原发病者为原发性偏头痛。王教授主张将其归为中医学“内伤头痛”范畴。西医诊断的偏头痛属中医学“内伤头痛”类，主要由于脏腑功能失衡、气血紊乱、阴阳不调所致，而外界四时(五季)不正之气即外来病邪仅是该病发生的诱发因素[5]。此外，人体体质差异，禀赋有偏实(如阳盛火旺)、偏虚(如阴、血、气、阳单虚或兼虚)之分，若在不同季节过激之邪(如春风、夏热、长夏湿、秋燥、冬寒)侵犯不同体质的人群，则容易诱发偏头痛。

自古以来，多数医家均认为头痛与外感因素关系最为密切，实则不然。偏头痛患者发作时多伴有恶心、呕吐、畏光、畏声、眩晕、一过性晕厥、视觉异常先兆、运动障碍等症状，临证脉象多弦，这些并非外感病的表现。因此，王教授认为，偏头痛虽为“头风”的一种，但其属于内伤疾病，此“风”当为“内风”，符合风性善行而数变的特征，故多发病急。本病外因通过内因起作用，最主要的还是内伤因素，尤其是肝郁对头痛发作的影响不可小觑[6]。《素问·至真要大论篇》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”肝为风木之脏，喜条达而恶抑郁，若肝气失于条达，疏泄失司，则气机逆乱，肝气上逆或动风化火或阳亢火升，或夹痰或夹寒或夹虚，循肝经上达巅顶而致头痛，故内风多由肝作祟，调肝尤为重要[7]。另外，肝气郁结极易生他变，如血瘀、痰阻；或化热，病久则虚，虚则生风。清代叶天士在《临证指南医案》中言：“肝为起病之源。”可见在病理方面肝的重要地位。

现代人普遍生活、工作压力过大，情志容易受到影响，或心情压抑，或紧张烦躁，从而影响肝的疏泄，故肝郁与头痛发作关系密切。王教授认为，偏头痛多属内因起病，内因为本，外因为标。内因往往与肝、脾、肾有关，主要在肝；病机以脏腑功能失调、气血瘀滞为核心，初发者多因肝郁气滞发为头痛，病程日久者多因络脉瘀滞形成头风[8]；病机基础为肝郁气滞、血瘀络痹，简称“肝郁血瘀”[9]。王教授结合多年临证经验认为，该病日久为头风，可反复发作，经年不愈，内因肝郁血瘀是其根本，外因风、寒、暑湿、燥火加上不同季节影响是其诱因。针对偏头痛患者，王教授提出“疏肝必活瘀”的治疗理念。头风病反复发作，缠绵不愈，或虚或郁，气血运行不畅，病久必瘀，又血为气之母，血能载气，瘀血的形成将影响和加重气机郁滞，形成恶性循环，故疏肝必活瘀。王教授临证时重用当归、川芎，酌情加入五灵脂、蒲黄、三七、延胡索、红花等活血化瘀药，既能活血止痛，又助疏肝药物更好地条达气机。

王教授临床上执简驭繁，从错综复杂的病因病机中提炼出偏头痛肝郁血瘀的病机，从肝郁血瘀入手，将该病辨证分为肝郁血瘀阻络证、肝郁血瘀阳亢证、肝郁血瘀化热证、肝郁血瘀痰浊证、肝郁血瘀血虚证、肝郁血瘀寒凝证6个证型[10]。

2 擅用经方，巧用合方

王教授精通经典，熟谙方剂，擅用经方，巧用合方，充分发挥合方优势，临证注重方证结合、病证结合、病机结合，常取得事半功倍之效。王教授认为：人体是一个有机整体，各脏腑组织、器官及气血、津液之间都是相互协调、相互合作的。当多脏腑相兼为病时，其病机错综复杂，或表里相兼，或虚实并见，或气血同病，或寒热错杂，此时运用合方，可集数法于一身，即表里同治、攻补兼施、气血共调、寒热并用，从而使人体内相互对立的要素达到相反相成的平衡状态，真正反映出阴阳调和、平治于权衡的思想；同时，疾病是一个动态演变的过程，随着病机的变化，方药亦随之改变，即方随证变，运用合方可各取其效，使方证达到高度契合。

对偏头痛的治疗，王教授采用内服中药(汤剂、丸剂)和外用通窍定痛散(散剂)的方法综合治疗，提出了审因论治、谨守病机、内外结合、标本兼治的治疗原则。

王教授自拟头风方治疗偏头痛患者，认为该方尤其适用于单纯肝郁血瘀患者。该方由四逆散(柴胡、芍药、枳壳、甘草)、止痉散(全蝎、蜈蚣)、散偏汤(白芷、川芎、白芥子、郁李仁)化裁而成，药物组成：柴胡6～8 g，白芍10～12 g，枳壳10 g，炙甘草6 g，全蝎2 g(研碎冲服)，蜈蚣1 g(研碎冲服)，白芷4～8 g，川芎6～30 g，白芥子6～12 g，郁李仁6～18 g。以上药物中，全蝎、蜈蚣烘干后粉碎，配汤药冲服；其余8味药物水煎，每日1剂，分2次温服。若在病情稳定期，可连服90 d结束。此为偏头痛预防性治疗方案中的第一步。3个月以上未见复发者，可将上方加入血肉有情之品，如：阴虚精不足者，加龟板胶、鹿角胶；血虚者，加紫河车、黄芪等；气不足者，加西洋参或红参；痛重者，加血竭、土鳖虫。上药打粉，过120目筛，制为豌豆大的浓缩水丸(置于冰箱冷冻保存，每次服用时取出1～2 d的量解冻)，继续服用3～9个月(每次9 g，每日3次，于三餐时服用)，以巩固疗效，预防复发。

头风方由四逆散、止痉散、散偏汤三方合方而成。四逆散出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》，主治“少阴病,四逆”，即阳郁厥逆证，有疏肝理脾、和解少阳之功[11]。张锡驹《伤寒直解》指出，少阴病四逆者都属于阳气虚寒,但是也有阳气内郁、不得外达表现出四肢厥逆者,当以四逆散主之。后世医家广泛将该方用于临床各科，并充实了其临床适应证。其中陆渊雷在《伤寒论今释》中指出，该方“实治所谓肝郁之病”。近代医家秦伯未提出，该方可“疏肝理脾,调气去滞”[12]。至今，只要是气机不能调畅，皆可运用此方加减。止痉散出自《流行性乙型脑炎治疗法》，有走窜搜风、通络止痛的作用[13]。散偏汤出自《辨证录》卷二方，有升清降浊、开窍止痛之效[14]。诸方合用，共奏疏肝解郁、化瘀通络、调理气机、息风止痛之效，适用于有肝郁血瘀、久痛入络、升降失调、邪伏脑脉、每遇情志不遂或劳累即耗精扰神之内因，或恰逢五时淫邪之气触动导致头风发作、缠绵难愈的顽固性偏头痛患者。

王教授临证诊治偏头痛时，多在头风方基础上加减治疗其他有兼夹证候的证型。如：肝郁血瘀阳亢证，加枸杞子15 g、龟板胶12 g、北沙参30 g，或加天麻12 g；肝郁血瘀化热证，加牡丹皮12 g、栀子10 g、羚羊角粉3 g(冲服)，或加大黄4～8 g；肝郁血瘀痰浊证，加茯苓15 g、白术30 g、半夏10 g，或加陈皮12 g；肝郁血瘀血虚证，加当归15 g、紫河车12 g、黄芪15 g，或阿胶12 g；肝郁血瘀寒凝证，加细辛3 g、吴茱萸3 g、荆芥8 g，或藁本4～6 g。

3 内外结合，三管齐下

偏头痛属发作性疾病，时发时止，疼痛程度呈中重度，大部分患者发作时影响正常的生活、工作，持续数小时至数天不等。在急性发作期，患者需要即时止痛，可以使用更加方便速效的剂型[15]。根据急则治标、缓则治本的治疗原则，王教授在辨证论治基础上时常外用家传搐鼻方——通窍定痛散塞鼻以内急止其痛，同时配制丸散，三管齐下，缓急并行，标本兼治。对上述肝郁血瘀、脑脉拘急不通之急痛者，经研细的搐鼻方药粉外用后，在鼻腔黏膜吸收快捷，一般用药3 min即可止痛，故适用于偏头痛急性疼痛发作阶段，可连续用药3～7 d。

“搐鼻”是中医内病外治的一种快捷有效的治疗方法。中医学认为，鼻位于面部正中，是一身血运之枢机,其气上通于脑。清代的吴尚先云：“纳鼻而通十二经。”鼻为诸经之会，通过鼻腔给药可起到通调一身脏腑及脑部气血的作用。西医学认为，鼻腔黏膜面积很大，约150 cm2，壁薄，积聚着丰富的静脉网络，部分血管与颅内血管相通，这些均有利于鼻腔对药物快速吸收并作用于颅内血管，故鼻腔给药不失为急性期良好的治疗方法[9]。

通窍定痛散药物组成：白芷30 g，辽细辛30 g，辛夷30 g，猪牙皂30 g，血竭15 g，黄丹15 g，冰片15 g，麝香3 g。制作方法：先将白芷、辽细辛、辛夷、猪牙皂粉碎，过200目筛；再先后把血竭、黄丹过筛掺入；后分别将冰片、麝香研细掺入以上药粉中拌匀，密封、冷藏待用。用法：每次取通窍定痛散0.25～1 g，用消毒脱脂棉片包裹，塞入头痛同侧鼻孔(鼻前庭处)，药粉气味随呼吸进入体内1～5 min后，头痛即可减轻，此药物可保留30 min，每日可用1～2次，一般用3 d左右暂停。临床上不论病之新久、痛之缓急，搐鼻使用此药皆可起到显著效果，治愈率高，且更为安全。

通窍定痛散由辛夷散、川芎茶调散、太乙膏、七厘散组成。辛夷散出自《三因极一病症方论》，具有芳香开窍、醒脑止痛的作用[16]；川芎茶调散出自《太平惠民和剂局方》，具有开窍止痛的作用；太乙膏出自《卫生宝鉴》卷十二，具有芳香开窍、通络止痛的作用；七厘散出自《良方集腋》，具有芳香开窍、活血止痛的作用[17]。方中细辛辛温芳香，上通下达，通利九窍，宣泄走窜，止痛之力颇强，为止痛之要药；白芷辛香通窍，善治头痛，主入阳明，对痛及额眉有特效；辛夷芳香发散，升达肺胃清阳，其气通于头而止痛；猪牙皂味辛性窜，入鼻则嚏，走窜之性强，通上下诸窍，开上下诸闭，不止痛而痛止；血竭活血化瘀，入血分，治一切疼痛；麝香气味极香，走窜之性甚烈，开一切闭塞、壅滞，活血化瘀，为止痛之圣药；冰片味苦性辛，可开窍醒神，清热止痛。诸药共用，共奏活血通窍、透脑止痛之效。以散剂塞鼻，祛风开窍，通滞止痛，针对偏头痛急性发作，即用即止。偏头痛属发作性的慢性疾病，很多患者病程长达数十年。王教授采用汤剂治疗到一定阶段，待患者临床表现明显好转、病情相对稳定之时，不建议立即停药，而是按原方进行加减，因人而异，配制水丸，巩固疗效，使阴阳平和、气血调畅，预防头痛再次发作，临床疗效佳。“丸者缓也”，除用于峻药缓攻外，还可以用于慢性沉疴痼疾，其药效持续时间较长，适用于偏头痛稳定期的治疗。因此，王教授临证时提出中药汤剂内服(继服水丸)与通窍定痛散塞鼻联合用药的方案。一般先用中药汤剂，每日1剂，连服90 d，之后改服由该方药(以精细药材替代原来的普通中草药)制作的浓缩水丸，每次9 g，每日3次，于三餐时用面汤送服，通常再连服3～9个月即可预防复发。该方法适用偏头痛发作期或发作期过后的偏头痛预防性治疗。急性疼痛发作期先用通窍定痛散塞鼻，力求快速止痛，然后尽快服用汤剂，连服90 d后改服用丸剂，以巩固疗效，预防复发。

4 布阵有方，用药精准

《素问·至真要大论篇》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”现代人普遍性情抑郁，工作压力大且生活无规律，久之气机不畅，导致肝失条达，气血壅滞；又头为清阳之府，清阳不布，气血不通则痛，复感寒邪致使病情反复发作，经久不愈。该病病性属实，病位在肝[18]。《黄帝内经》云：“久发频发之恙，必伤及络。”久病则变生瘀血、痰浊，二者互结，胶滞难化，渐成顽痰、死血，混居脉道，导致脉络失和，气机逆乱，寒邪又凝滞脉络，逐渐发展为慢性头痛[19]。王教授临床辨治本病时布阵有方，用药精准。头风方中柴胡疏肝解郁，升举阳气，《医学衷中参西录》载其为“足少阳主药，而兼治足厥阴。肝气不舒畅者，此能舒之；胆火甚炽盛者，此能散之；至外感在少阳者，又能助其枢转以透膈升出之”。川芎取其量大力宏，和血定痛，《本草汇言》载其“上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药……味辛性阳，气善走窜而无阴凝黏滞之态，虽入血分，又能去一切风、调一切气”。李杲曰：“头痛需用川芎，如不愈，加各引经药。”川芎归肝、胆、心包经，性味辛温，味薄气雄，辛香行散，温通血脉，疏达气血，既能活血祛瘀、补血生新，又能上升清阳、行气开郁，为血中之气药，又为气中之血药，秉其升散之性能上行下达，活血行气，上行头目，通络止痛，为治头痛之要药[20]。白芍养血柔肝，敛阴抑肝，通畅血脉，缓急止痛；其味苦、酸，性微寒，可制约川芎之辛烈；白芍与甘草为伍，酸甘化阴，育阴缓急，增强止痛作用。此外，芍药甘草汤出自《伤寒论》，原方为芍药、甘草各四两，适用于误汗阴阳两伤、先复阳气之后、阴液不足之证[21]。陈士铎《本草新编》曰：“芍药，味苦，酸，气平、微寒，可升可降，阴中之阳……能泻能散，能补能收，赤白相同，无分彼此……用之补则补，用之泻则泻用之散则散，用之收则收，要在人善用之。”甘草被《神农本草经》奉为上品，汪昂在《本草备要》中载其“炙用……入凉剂则泻邪热……入润剂则养阴血”。现代药理学研究[22]表明，芍药甘草汤可以调节脑内抑制性和兴奋性神经能系统平衡。枳壳理气宽胸，行滞消积。白芷解表，祛风止痛，尤善治痛在阳明经者，使辛窜之性直达病所。恐白芷辛香走散太烈，佐以白芍、郁李仁柔润。白芥子、郁李仁一升一降，调畅气机。全蝎、蜈蚣属血肉有情之虫类药，性善行，搜剔深部经络之邪，为祛风镇痛、攻毒散结之要药[23-24]。王教授认为，全蝎、蜈蚣是治疗偏头痛必不可少的虫类药。因偏头痛多反复发作，病情缠绵，病程较长，而虫类药性善行，能活血化瘀，行表达里，搜风剔络，荡涤经络之顽邪，扫清病穴之老巢。头风病病程较长，陈疾痼病导致邪伏较深，正虚难扶，非一般草木之品所能速疗，唯虫类药最宜用，故其在头风病的治疗中常用之。但虫类药多有毒性，且药力峻猛，易耗气破血，伤及脾胃，故不可过量，临床多用全蝎6 g、蜈蚣1条[18]。诸药合用，共奏疏肝解郁、息风止痛之效，还可顾护脾胃以防伤正。临床根据患者具体情况酌情加减用药，时常效如桴鼓。此外，要注意煎、服药的方法。煎药时间不宜过久，一般每剂头煎、二煎各10 min，将2次水煎药液混合起来，分2次温服。无论是内伤头痛还是兼有外感头痛，连服1～2剂奏效后，均应本着中病即止的原则，不宜多服或久服，以免燥散伤阴、变生他证。服药期间，如偶有口干舌燥者，可于方中适当加入清肝滋肾、凉血润燥之品。

李东垣言：“汤者荡也，去大病用之；散者散也，去急病用之；丸者缓也，舒缓而治之。”[25]对于头风病，王教授不仅善用汤药和散剂治之，还常用丸剂缓而治之。王教授根据中医辨证论治及个体化治疗的原则，针对头风病慢性、顽固性、易于复发、合并症较多的特点，发挥中医药的优势，采用汤药、散剂、丸药三管齐下，不但可以有效治疗头风病，而且可以预防头风病的复发，同时还能发挥中医学异病同治的优势，预防和治疗头风病的相关合并症。