《黄帝内经》扶阳思想在儿童矮身材诊治中的运用*

冯 斌，郑 宏，郑春燕，张 超

(1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000；2.河南省中医药研究院附属医院，河南 郑州 450004；3.河南中医药大学，河南 郑州 450046)

目前，对儿童矮身材通用定义是指在相似生活环境下，同种族、同年龄、同性别的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差，或低于第3百分位数。西医学发现其病因与遗传、代谢、内分泌、营养、环境、精神等因素关系较大。笔者查阅中医古代文献中未曾发现“矮身材”的病名，但临床可根据身材矮小、生长发育缓慢等临床表现，将其归属于中医学中的“五迟”“五软”“侏儒”“胎怯”“胎弱”“虚劳”等疾病的范畴[1]，多数医家认为其病位主要在脾、肾。笔者在临床实践中，根据《黄帝内经》中“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”“阳气者，精则养神，柔则养精”等理论，认为儿童矮身材的病机多与阳气不足相关，因此以扶阳思想指导临床用药，取得了理想疗效，现归纳总结如下，共临床同行参考运用。

1 阳气与儿童的生长发育

在《黄帝内经》中“阳气”连读共有138处，分为10条[2]。主要含义：其一是指人体内具有温煦、推动、兴奋、升腾、发散等作用的气，其二是指人体的在内或在上之气。因此阳气的基本概念是具有上述作用的极细微物质和能量，是构成和维持人体生命活动的物质基础。《素问·宝命全形论篇》云：“天地合气，命之曰人。”人是自然界的产物，禀受天地之气而生，气运动不息，维系人体的生命活动。气的运动，可推动和激发全身腑脏、经络、官窍的各种生理活动。

1.1 肾阳是儿童生长发育的先天根基

张景岳在《景岳全书》中言：“阳主气，故气全则神旺……人生所赖，惟斯而已。”阳主气，气血津液的代谢及脏腑功能均和阳气息息相关。阳气充足，机体的生理功能就正常，就能正常进行各项生命活动；若阳气损耗、虚弱不足，其温煦、推动、气化的功能相应也会减弱，甚则内生寒邪，造成人体脏腑功能低下，出现较多问题[3]。儿童的生长发育有赖于阳气的生发，取决于先天之精气，肾为生气之根，即小儿阳气与肾阳密切相关。《素问·上古天真论篇》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……丈夫八岁，肾气实，发长齿更。二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”天癸是人生长发育的重要物质。肾为先天之本，藏精，主生长发育，又主骨生髓，骨的正常发育有赖于肾精及肾气的充盈。肾气有阴阳之分，脏腑经络各种机能的推动和激发有赖于肾阳，同时肾阳也是促进机体生长发育的动力源泉。儿童的阴阳平衡是阳气占主导地位的阴阳平衡，是不断发展变化的，是维持儿童健康生长发育的基础[4]；但是阴阳是存在机体相互制约、对立的矛盾体。因此肾阳不过亢的前提是需要肾阴进行抑制、缓和的，故肾的阴阳协调也是儿童正常生长发育的关键因素。若肾之阴阳不协调，肾阴过盛抑制肾阳，肾阳虚弱出现骨骼无动力生长，骨龄就会相应落后，从而引发生长发育的迟缓、迟滞。

1.2 脾阳是儿童生长发育的后天助力

儿童的生长发育也依赖于后天水谷精气的助力作用。脾为生气之源，即小儿阳气受肾阳与脾阳的影响。陈复正在《幼幼集成》中曰：“小儿脏腑和平，脾胃壮实，则荣卫宣畅，津液流通，纵使多饮水浆，不能为病。”并指出：“大凡小儿元气完顾，脾胃素强者，多食不伤，过时不饥。若小儿先因肾气不足，脾胃素亏者，多食易伤。”[5]脾为后天之本，运化精微，升发清阳，在体合肉，主四肢，脾居于中焦。《黄帝内经》曰：“脾胃孤脏，中央土以灌四旁。”在儿童生长发育期间，脾的功能正常发挥着至关重要的作用。儿童脏腑娇嫩，形气未充，气血津液的化生、四肢肌肉骨骼的丰满、五脏六腑的健全，均有赖于脾胃的运化功能，不断地化生和补充其精微物质。脾的运化功能取决于脾阳的温煦、推动作用。若脾被各种寒凉因素所伤，脾阳不足则运化功能减弱，就难以推动水谷精微输布全身及四肢百骸，不能促进和激发人体的生长发育和生殖功能，儿童的生长发育就会出现异常。脾为气血生化之源，可以温煦精血津液，促进精血津液的生成与运行；脾阳减弱，气血津液生成之源乏力，脏腑经络得不到的充分滋养，容易出现儿童生长发育迟缓，甚至身材矮小。

2 儿童扶阳的必要性

2.1 儿童阳气先天不足

2.1.1 小儿为稚阳之体、阳气未充

吴鞠通在《温病条辨·解儿难》云：“古称小儿纯阳……谓其未曾破身耳，非盛阳……小儿稚阳未充稚阴未长也。”《韩诗传》曰：“稚，幼稼也。”《尚书》中注解为“晚熟曰稚”。其中“稚”准确表达了“幼小，尚未发育”之意，说明小儿的体质是幼小嫩弱、尚未完善。故陈文中在《小儿病源方论·养子十法》中将儿童比喻为“草木茸芽之状，未经寒暑,娇嫩软弱，今婴孩称芽儿故也”。还进一步指出：“小儿一周之内皮毛、肌肉、筋骨、髓脑、五脏、六腑、荣卫、气血皆未坚固。”万全在《育要家秘·发微赋》中也认为小儿“血气未……肠胃脆薄……精神怯弱”。均提出儿童脏腑娇弱，气血津液不足，脏腑生理机能较成人低下。张锡纯在《医学衷中参西录》中云：“盖小儿虽为少阳之体，而少阳实为稚阳也。”万全《育婴秘诀·五脏证治总论》云：“小儿初生曰芽儿者，如草木之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气方长未已。”指出儿童虽然生机蓬勃旺盛，但是稚阳未长，阳气尚未充盛。

2.1.2 小儿阳气的生理功能低下

《灵枢·逆顺肥瘦》曰：“婴儿者，其肉脆，血少气弱。”巢元方在《诸病源候论·养小儿候》亦云：“小儿脏腑之气软弱。”罗整齐在《蜉溪医论选》中曰：“小儿年幼，卫气未充，故曰纯阳，原非阳之有余也，特指阳耳。”认为小儿的阳气不足，机体的生理功能低下，并非阳有余，而是阳气在不断充盈、完善和成熟过程中，需要经历由弱到强的过程。《素问·六微旨大论篇》曰：“故非出入，则无以生长壮老己；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入……器散则分之，生化息矣。”自然界的春夏秋冬轮换，世间万事万物的变化，人体生长壮老已，无不与阳气的升降出入有关。小儿为稚阳，阳气功能低下，脾阳不足容易引起运化功能失常而出现纳食不佳、腹胀、腹泻、呕吐等；气血化生之源不足而出现体质量增加不良、身高增长缓慢等生长发育问题；肾阳不足容易出现先天肾精不足。肾主骨生髓，肾精不足影响骨骼发育，机体的生长发育与骨骼关系密切，骨骼发育落后导致身高发育明显落后。《素问·至真要大论篇》曰：“阳之动，始于温。”小儿发育过程中，因阳气生理功能低下，需要时刻注意固护阳气，可以根据病情酌情采用温阳药物，扶助肾阳，启动脾阳，使下焦肾阳蒸腾气化有力、中焦脾土阳气升发正常，阳气生理功能逐渐强大，脏腑机能各司其职，生长发育迅速。

2.2 儿童阳气后天受损

2.2.1 不健康的生活方式耗损阳气

现代生活方式中存在较多耗损阳气的因素。《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，烦劳则张。”现在的孩子学习压力过大，不能按时休息，导致阳气过度损耗。《素问·藏气法时论篇》言：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充。”提出了人们健康饮食的标准。《小儿病源方论·养子真诀》中说：“养子若要无病……吃热、吃软、吃少，则不病……”随着生活水平的提高，家长总担心孩子营养不够，喜欢让孩子多吃，认为孩子多吃才能长高、长壮；另外，孩子喜欢吃冷饮、水果、酸奶等寒凉之物，皆损伤脾之阳气。陈士铎在《辨证录》中云：“小儿纯阳，原无损于阴气。伤胃气者伤阳气也，阳伤阴亦伤矣。伤阴者，伤脾气也……”脾阳不振，阴寒之邪盘踞中州，中焦运化乏力，气血生化之源被阻，五脏及筋脉骨失养而影响生长发育，引起身高增长缓慢。另外，夏天空调的使用也是损伤阳气的一个重要因素，很多孩子喜欢长期待在空调房间里面不愿出去运动，而动则升阳，运动减少而阳气不升；寒凉之气透过肌肤腠理而进入体内，人体阳气与之对抗而大量消耗，出现阳气不足的症状，如食欲不佳、腹胀、腹泻、手足冷等。

2.2.2 寒凉药物损伤阳气

治疗儿童疾病时，很多医家常用清凉药物，损伤脾胃阳气，脾阳不足而影响气血生化，导致身高增长缓慢。《小儿药证直诀》曰：“小儿纯阳，无烦益火。”《临证指南医案·幼科要略》也云：“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。”“小儿纯阳，无烦益火。”“小儿热病最多。”临床凡小儿外感，以“清热解毒”“清肺化痰”之类药物，甚至很多病毒性感染疾病按照中医清热解毒的理法方药进行治疗，加之各类抗生素的口服、静脉用药等，直接损伤小儿脾阳，常见小儿腹胀、消化不良的症状，舌苔皆为白腻。脾阳根源于肾阳，脾肾阳气虚弱，病势缠绵难愈[6]。许尤佳发现：岭南地区儿童有饮凉茶保健的习惯，久则伤及中焦，出现“脾胃虚寒、阳气不足”的特点[7]。徐小圃也曾认为“小儿纯阳”“小儿热病居多”，多采用清热类药物治疗阳气受损导致病情加重的情况，徐氏采用温阳药物反而疗效大增，逐渐形成扶阳为主导思想的儿科独特温阳法，非常重视阳气在儿科疾病的重要性[8]。

3 扶阳思想指导下的儿童矮身材治疗方法

周之干在《慎斋遗书》中云：“人身以阳气为主，用药以扶阳为先。如上焦闭塞，阳气不能下降，须开豁之；中焦阳气不能上升，须温补之；下焦阳气不能收藏，须求肾纳气。”在临床实践中认为儿童矮身材的主要病机是脾肾阳虚，具体治疗方法有温阳法、通阳法和潜阳法[9]。

3.1 温阳法——温补阳气

阳气为温煦机体、激发推动机体功能的原动力。阳气衰微，温煦功能减弱，激发脏腑经络功能的原动力不足，机体阴寒内盛，各种生理功能减退。体内阳气旺盛，精气才能正常地输布全身，发挥其温煦功能，推动正常生理功能的作用[10]。

“万病皆损于一元阳气”，阳气即正气，正气以元阳为根，温阳法首在壮其元阳[11]。元阳受于先天，禀赋命门火衰，自然脏腑虚寒。《小儿病源方论·养子真诀》提出：“脾土宜温，不可不知也。”因为“若冷,则物不腐化,肠鸣、腹痛、呕哕、泄泻等疾生焉。”对于久病脾虚及肾的患儿，更于补脾之外助以温肾。若阳气不足，则无力推动机体正常生理功能的发挥，导致气血津液凝滞而不能行，痰湿水饮随之而生，正常津液无从而生[12]。

温扶阳气能够推动阳气的温煦作用，维持恒温，促进其气化功能，有助于机体气机的流通；补气之不足，以化生津液[13]。《素问·至真要大论篇》曰：“寒者热之……劳者温之……损者温之。”故温阳法主要用于阳虚的治疗，主要见于机体温煦失职、机能抑制、痰饮凝结等临床表现，为扶阳法中第一治疗大法。

3.2 通阳法—疏通阳气

“通阳” 最早见于《中藏经》，云：“灸则起阴通阳，当灸而不灸，则使人冷气重凝阴毒内聚，厥气上冲。”人体之气机宜流通布散而不应呆滞，阳气亦然。阳气欲发挥其功能，必须保证其畅通无阻；若有阻滞则为郁阳、死阳，丝毫没有生机。通阳法是指使郁遏之阳气得以舒展、畅通、宣泄，从而使气机得以畅达，津液得以敷布，精血得以运行，恢复阴阳动态的平衡[14-15]。叶天士在《临证医案指南》中曰：“盖通阳则浊阴不聚，守补恐中焦易钝。”说明扶阳不仅温补阳气，还疏通阳气。在慢性疾病的发展过程中，很多机体并不是真正的阳虚，而是由于气机不畅导致阳气郁闭，不能外达而产生的多种阳虚症状[16]。余天泰教授提出：“扶阳不单在于温，而在于温通。”[17-18]

温通法是指辛温猛药开其闭阻，驱逐寒邪，通利气机的方法。叶天士认为虚者“久则阳微痹结，上下不行，有若否卦之义”[19]。阳气郁遏，上下不通，精微无法输布全身，影响小儿的生长发育。在补小儿阳气不足的同时加以疏通，激发各脏腑功能，推动气血津液的运行，从而使阴阳调和，达到阴阳平衡的状态，自然有助于儿童的生长。

3.3 潜阳法—潜藏阳气

潜阳法适用于阴虚、阴津不足而阳不归位。阴虚的本质是阳气化生阴津功能受到影响[20-21]。阳气必须时时下藏于肾，才能发挥正常的生理功能[22]。矮身材患儿因肾气不足，肾精不固，阳气不能潜藏，上升为患。潜阳法以滋阴潜阳、引火归元为主，纳气归肾，固藏肾精，重镇浮越之阳，达到促生长。《素问·生气通天论篇》曰：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”阴阳平衡是阴阳双方的消长转化所保持的一种平衡。阴与阳之间相互对立、排斥与制约，阴液受损，阳气无法得到涵养，就会虚浮于上，使机体上部呈现火热症状。张景岳曰：“此时应放手养阴，阴足则阳自下潜，各安其位。”又曰：“火之表在上，而火之本在下。”人之阳气，有一部分储存在命门之中，称之为“真阳”，即元阳。肾为阴阳之根，小儿阳气不足，命门之真阳更易损耗。温阳为治本之策，然仅仅温阳，浮火何以清？[23]《医贯》云：“火可以水折，惟水中之火不可以水折，故必择其同气招引归宇，则火始不上浮而下降矣。”因此，应当“引火归元”，治疗时温阳潜阳相辅相成，用潜阳药物使温阳药物补益后阳气潜降至下焦，归于本位。

4 小 结

《黄帝内经》的扶阳思想是基于重阳。《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也。”说明了阳气既是一切万物肇始之源，又是其坚固善终之根，充分体现了“阳”为主导的重阳思想。阳气在人的生命活动过程中至关重要，而且是贯穿其生命全过程的。人之生命孕育、生长壮老已、健康寿夭与疾病等，无不与阳气有关[24-25]。阳气充盛与否是健康或者疾病的根本基础，也是人生长发育的关键，故要达到长高的根本目标，需要保持阳气旺盛，这也是人体机能正常运行的关键。

《黄帝内经》的扶阳思想也非常注重阴阳的和谐性。《素问·生气通天论篇》中记载：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”阴阳是一切事物赖以生存的基础，上至天地，下至万物，其变化的基础都是阴阳。阳气旺盛、阴气平顺是人体活动及病理变化的主要根据和基础。《素问·调经论篇》云：“阳虚则外寒,阴虚则内热,阳盛则外热,阴盛则内寒。”说明阴阳失衡可导致人体疾病的发生，调理身高也必须以阴阳调理作为根本。但是阴从属于阳，须待阳动而后动，因此使人体阴阳达到良好的平衡，其中最为重要的就是注重扶助阳气，阳气旺盛则阴阳才能取得动态的平衡。

儿童矮身材属于中医学“侏儒”“五迟”“五软”“胎弱”“胎怯”“虚劳”等疾病范畴，其病位主要在脾肾，病机主要为肾中阳气不足，脾中阳气运化失常，生发失机，因此在治疗原则上应以扶阳为主[26]。但具体运用上尊崇《黄帝内经》的扶阳思想又分为温阳、通阳、潜阳等具体方法，根据儿童年龄、体质、症状等辨证论治。