心恶热刍议

杨寒雪，刘帆，张磊，戴霞✉

（1. 山东中医药大学，山东 济南 250355；2. 山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011）

心恶热首见《素问·宣明五气》篇，其道：“五脏所恶：心恶热，肺恶寒，肝恶风，脾恶湿，肾恶燥，是谓五恶。”五脏各有所恶，所恶次第有所不同，体现出五脏各有其不同特性，亦阐明了五脏对自然界五气畏恶的一般规律。心恶热，属心生理属性之一，此特性不仅与心生理功能密切相关，也影响着其病理变化、治则用药以及日常防护。

1 心恶热之生理基础

1.1 心本性热

《素问·阴阳应象大论》云：“南方生热，热生火，火生苦，苦生心……在天为热，在地为火……在脏为心。”因诸物性质相同，功能类似，“心”具有濡养、温煦、激发、调节“生命之火”的功能，所以将“心”藏象的功能（五行）属性，概称之为“火脏”“君火”，故心在五行属火，与自然界火热之气相通，“在天为热……在脏为心，其性为暑”（《素问·五运行大论》）。王冰注释为：“暑，热也，心之气性也。”可见，心之本气属火属热，是为心藏象之基础［1］。

1.2 心通于夏气

《素问·至真要大论》曰：“天地之大纪，人神之通应也。”即人与自然是一个统一整体，自然界的四时、阴阳消长变化，与人体的脏腑功能活动存在着相互通应的联系。在自然界中，夏季呈火热之象，而心为阳脏属火，遇火而火益炽，同气相求，故五脏之心与四季之“夏气”相互通应，即《素问·六节藏象论》曰：“心者……通于夏气。”“通”即相互通应之意。夏季自然界阳气旺盛，对人体心脏之阳气有滋助作用。《素问·脏气法时论》曰：“病在心……起于夏。”这里所说的“起”，即病有起色之意。张景岳亦言：“以夏热之气以养心。”心阳在夏季最为旺盛，功能最强，即在夏季，心的活动往往更为活跃［2］。故《素问·脏气法时论》篇云：“心主夏。”《灵枢·顺气一日分为四时》亦云：“心为牡脏，其色赤，其时夏。”

1.3 心阳为用

从位置来看，心位于胸中，居膈上而近于背（背为阳），其性属火，而主身之阳气。正如《素问·六节藏象论》言：“心者……为阳中之太阳。”心为太阳，温煦明亮，心以阳主，心的阳热之气既可维持心脏自身的生理功能，又能温通血液，以促进血液流通而润养周身；还能通明心神而志爽神清；更可暖水煦土，以使生机旺盛。故清代陈修园《医学实在易》言：“盖人与天地相合，天有日，人亦有日，君父之阳，日也。”将心比作人身之“日”。唐容川在《血证论·脏腑病机论》中亦言：“心为火脏，烛照万物。”心阳的温化作用维持着脾胃的腐熟运化、肾阳的温煦蒸腾、全身水液的代谢等各项生理机能的正常运行［3］。生理状态下的心阳，被称为“少火”，对脏腑组织有温煦的作用。

综上，心属火，本性热，通于夏气，心阳为用。心阳功能正常发挥，心气平和从容，无以太过与不及，则心气强健，身体康健，此为心恶热之生理基础。

2 心恶热之病理内涵

2.1 心恶热之因机

心恶热，“恶”为讨厌、畏惧之意，即畏恶。马莳［4］言：“心本属火，火之性热，而受热则病，故恶热。”病理情况下，心所受之热无外两个途径，或自外侵袭，或为内发。

2.1.1 热自外袭

中医以时间规律为轴，无论是一年四季的更迭，或是一日之内的盛衰，均在某一时间点阳气最为隆盛，此时则为火热之极。人与天地相应，从四季来看，夏季阳气最盛，一日之中，日中阳气最旺，若心气在夏季或日中偏亢，则极易出现心火旺盛，不能自制，表现为心火制己所胜或侮所不胜，从而产生多种火热病变［1］。

《素问·金匮真言论》言：“南风生于夏，病在心。”夏季湿热，心系疾病好发。张华经实验研究认为，夏季血压低，心率较慢，易患心内膜炎、心肌炎、风心病、脑梗塞等心血管疾病［5］。相关研究指出若本就患有心疾，在夏季日最高温度超过32 ℃时，心血管疾病患者的病死率会升高［6］。

《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮，皆属于心。”心与夏季相通应，夏季暑热，心其华在面，心火亢盛，火性炎上，易引发头面诸疾，如《肘后备急方》所言：“年少气充，面生疱疮。”青少年阳气充盛，若外界阳气隆盛，或饮食肥甘辛辣之物，则易生痤疮。此外，在现代研究中发现特殊体质人群如湿热质与阴虚质人群，心火偏亢，在夏季会引起痤疮发病或加重［7］。

《温疫论》曰：“凡温病四时皆有，但仲夏感者多。”《温热论》言：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包，肺主气属卫，心主血属营……卫之后方言气，营之后方言血。”营分受热，煎灼血液，心主血，血热则必伤于心。这些都说明当天地阳气隆盛之时，心阳火旺，易出现心火亢盛之病变。

2.1.2 热由内发

若心中阳气过亢，“气有余便是火”，这种状态下的心阳被称为“壮火”。因机体阳盛有余、阴虚阳亢、邪郁日久、五志化火等，皆可导致心火亢盛。火热之邪，扰动心神，心所畏之。正如黄元御《素问悬解》所言：“五脏各有所恶之气。本气无制，则反自伤，是以恶之。”中医讲究以平为期，强调无论在何种时候，都应不少不过，从容和缓，方能正气充足，恬淡顺遂。火热为心之本气，心之阳热对全身具有温通作用，但若火热过甚，不仅不能振奋心阳，反易伤及心气，耗伤心血。如《素问·五运行大论》所言：“其在天为热，在地为火，在体为脉，在气为息，在脏为心……热伤气”。

2.1.3 诸热总归于心

五脏皆有热证，如唐容川在《中西汇通医经精义》［8］中云：“世传五脏辨法，谓肝热筋灼，惊痫瘛疭；肺热咳嗽，气上口渴；脾热肉消，便秘潮热；肾热骨蒸，精枯髓竭。又上焦热，则心烦口渴，头咽目痛；中焦热，则饮食减少，肿胀痢疟；下焦热，则小便不利，大便失调。热之见症虽不一，而总之归于心经。盖心为火脏，凡是火热，皆心所司。心化血以养火，则火不亢而热除。若火太亢，则心血受伤，故心恶热。”即五脏及三焦诸热，皆责之于心。心火可由他脏传变，心火又可累及其他脏腑。

五行之中，肝心为母子，若肝火亢盛，可母病及子，热扰于心。心肝热盛，风火相搏，甚可引以肝风内动［9］。如《小儿药证直诀》所言：“肝有热，目直视不搐，得心热则搐”“若得心热则搐，以其子母俱有实热，风火相搏故也”。

心脾位置毗邻，经络相通，心为脾之母，若脾胃蕴热，可循经上扰于心，子病及母，火气通于心，而致心脾积热之证。

心肺同居上焦，均易感受邪气。《古今医彻·卷四》［10］所云：“肺位至高，风寒易侵，郁火于中，使复加之心热则柔脆之金，一经销铄，又不损坏者乎。”肺为娇脏，易为外感，郁而化火，火气通于心。心火上炎而克肺金，心肺热盛，甚可引发肺痈。

心肾水火既济，心中之阳下潜至肾，温养肾阳；肾中之阴上承于心，涵养心阴。若肾水不足，不能上济于心，则心火上炎，心阴耗伤，心失所养，血脉不畅［11］。若心阳不降，肾水得不到温煦，终致肾水寒凉，而成上热下寒之证。

2.2 心恶热之见症

心为火脏，热极则心火炽盛；心主血脉，热甚火炽则津血耗伤、迫血妄行；心主神明，热盛则神明昏乱，故临床常有面赤口渴、口舌生疮、心烦失眠、狂躁谵妄、吐血衄血、小便赤涩、舌红苔黄、脉洪数等临床表现。如《冯氏锦囊秘录》云：“盖心恶热，热则神不安，神不安则志不宁，是以烦躁闷乱，谵妄而不得眠也。”若心肝火旺，可兼见面目红赤、眩晕头疼、耳鸣和口苦等症。若心脾积热，可兼见口气热臭、口舌生疮、便秘和腹胀等症。若心肺热盛，可兼见咳嗽、痰黄、口渴、咽痛、胸闷和尿黄等症。若心肾不交，肾阴亏虚，心火上炎，则见心烦不寐、心悸不安、潮热盗汗、五心烦热、咽干口燥、腰膝酸软和遗精早泄等症。若肾阳虚衰，无力鼓动肾水上济心火，心火不降，则见心烦、口干、咽痛、口舌生疮、腰膝冷痛、畏寒肢冷、小便清长等上热下寒之象。

由此可见，心恶热之特性是对心之本气无力制约过剩之热，反受其害，以致生理功能失调的提炼［1］。正如涂蔚生《推拿抉微》所言：“食物入胃，谷之精华为液，经心火化而始为血。设火热太甚，液不敷用，则火自煎灼，心反受伤。如釜底著薪，本是熟物之计。然釜中无水，火煎其釜，其釜亦终归破坏。此即心恶热之义也。”临床上，过甚之热，或为邪热外侵，或为里热壅盛，均可伤及心气，进而影响心主血脉功能的正常发挥，造成“热则脉溃浊”或扰乱神明，发为“诸躁狂越”。

3 心恶热之临床启示

3.1 热证从心论治

心易感受火热邪气，他脏火热可传变于心，热性弥散，心热亦可伤及于他脏。心为五脏六腑之大主，脏腑之生机均赖于心的调摄，故诸多热证可从心论治。

历代医家在辨治五脏热证的遣方用药中处处体现从心论治的原则。①治疗心火亢盛的导赤散（《小儿药证直诀》）中生地黄入心、小肠经，取其苦寒之性泻心火，配伍生甘草，甘平，入心经，李杲言其：“生用则气平，补脾胃不足，而大泻心火。”②若肝胆有热，实则泻其子，如龙胆泻肝汤（《医方集解》）中栀子和黄芩，两者均入心经，性味苦寒，泻火除烦，栀子“疗心经客热，除烦躁”，通过泻心中之火来消除亢盛的肝火。③心脾两脏，母子互资互长，若脾胃有热，欲治其子，先安其母，如清胃散（《脾胃论》）中黄连、牡丹皮、生地黄均入心经，性味苦寒，三者配伍清热泻火之功尤著。泻黄散（《小儿药证直诀》）以石膏、栀子为君，除泻脾胃积热外，亦清心火。其中石膏可清三焦之热，《长沙药解》曰：“清心肺，治烦躁，泄郁热，止燥渴，治热狂。”可治以清心导热，以泻脾胃之火。④心肺上下而居，经络相通，若肺经有热，用桑菊饮（《温病条辨》）清热宣肺，此外，方中连翘苦寒，归心经，其质轻清上浮，可治上焦诸热，《药性论》言：“主通利五淋，小便不通，除心家客热。”体现出“肺病治心”原则［12］。⑤心、肾一上一下，心火下降于肾，肾水上济于心，肾无心之火则水寒，心无肾之水则火炽，二者互资互用。若肾经有热，可泻南方之心火补北方之肾水，如治疗肾之热证的知柏地黄丸（《医宗金鉴》）中知母，“凉心去热”，“安心止惊悸”（《日华子本草》），配伍黄柏、牡丹皮直折心火以滋肾水。从以上可知，诸脏之热证，无不可从心而治。

3.2 明确立法主旨

根据心脏功能以火为用的特点，临床上在调整阴阳气血时，以调整火之盛衰为立法之旨，应首先辨析火之虚实。实火临床常见心烦失眠、口舌生疮、小便短赤、舌红苔黄和脉数等，虚火则表现五心烦热、潮热、盗汗、舌红少苔和脉细数等。本着“实火宜泻”“虚火宜补”的原则选方用药，具体运用主要有如下几法。

3.2.1 清心泻火

适用于心火亢盛，扰乱神明，迫血妄行之证。临床多用苦味之药，盖“苦入心”（《素问·宣明五气》），本脏之病需用本脏之味诊治。如《伤寒论》中治疗无形邪热的栀子豉汤［13］，栀子苦寒，归心经，泻火除烦、清热利湿，配伍豆豉除烦、宣郁，二者同用清中有宣，达宣泄心中郁火之功。另如治疗火热亢盛，血热妄行的泻心汤方由大黄、黄连、黄芩组成，其中黄连入心经，三者皆苦寒之品，取其清泄心火之功，直折在里、在上的火热。正如唐容川《中西汇通医经精义》曰：“凡治热证，无不用苦药，所以治心之火也。”指出因心火旺盛易灼伤津液，而津液匮乏，濡养失司，火旺更甚，苦味之药能降，能泻，能坚，清热泻火的同时还能够坚阴，顾护津液。

3.2.2 滋阴降火

适用于肾阴虚，心火旺之证。多苦寒与酸甘同用，滋阴与降火并举。如“治少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧”（《伤寒论》）的黄连阿胶汤，方中重用苦寒之黄连、黄芩，泻心火、除烦闷，配伍芍药、阿胶、鸡子黄酸甘化阴，滋补心肾之阴液，诸药合用清心火、滋肾阴、交通心肾。

3.2.3 温阳降火

适用于心火旺，肾阳虚证。多苦寒与辛热并用，如交泰丸中黄连配肉桂。《本草求真》云：“肉桂气味纯阳，辛甘大热，直透肝肾血分，大补命门相火，益阳治阴。”两药配伍，温清并用，相反相成，使心肾相交，引火归元，水火既济，则心肾自安，不寐自除。再如附子泻心汤中附子配伍大黄、黄连、黄芩亦是同理。

3.3 把握用药法度

对于心火亢盛的治疗，临床多用苦寒之药，除因证立法、依法选方外，根据心之功能特点和脏腑相关的理论，临床用药配伍应把握以下几点。

3.3.1 宁心安神

心主神志，不论实火还是虚火，均易扰乱心神，导致神志受损，心神不安，甚则狂躁谵语、神识不清，故清心火的同时勿忘宁心神。如朱砂安神丸中朱砂有清心、镇惊、安神之功。酸枣仁汤中重用炒酸枣仁宁心安神，“主烦心不得眠”（《名医别录》）；茯苓健脾宁心；知母“安心止惊悸”（《日华子本草》）。另柴胡加龙骨牡蛎汤中龙骨、牡蛎、铅丹均为重镇安神之品。如国医大师张磊治疗因思虑过多，暗耗心血，以致心阴亏虚，虚火内生而不寐自拟眠安汤以滋补五脏阴液，清热安神。眠安汤为百合地黄汤、酸枣仁汤、甘麦大枣汤等加减而成，方中百合、炒酸枣仁、茯苓、小麦可宁心安神；生地黄、知母清热滋阴润燥，诸药合用共奏泻火安神之功［14］。

3.3.2 凉血止血

心主血脉，若心火亢盛，煎灼津液，迫血妄行，则致吐血、衄血等证，故清心勿忘凉血。如犀角地黄汤，方中皆为清热凉血之品，其中犀角苦咸，寒，入心经，有清心凉血之功。《本草经疏》曰：“犀角，今人用治吐血、衄血、下血，伤寒蓄血发狂谵语，发黄、发斑，疮疽稠密热极黑陷等证，皆取其入胃入心、散邪清热、凉血解毒之功耳。”重用生地黄，配伍芍药、牡丹皮既可清血分之热，又可活血以散瘀。对于火热亢盛之吐血，刘氏以泻心汤合四生丸主之，除用苦寒之大黄、黄连、黄芩清热泻火外，配伍生地黄、生荷叶、生柏叶以凉血止血，诸药配伍热除而血止［15］。

3.3.3 通利小肠

心与小肠相表里，心火可通过小肠导热下行。《本草图经》云：“张仲景治伤寒心下痞满，泻心汤四方皆用黄芩，以其主诸热，利小肠故也。”再如导赤散，方中木通苦寒，入心与小肠经，“上能通心清肺，治头痛，利九窍，下能泄湿热，利小便，通大肠”（《本草纲目》），因此，可上清心中之火，下导小肠之热。竹叶甘淡，寒，入心经，《本草正》云：“退虚热烦躁不眠，止烦渴，生津液，利小水。”生地黄，入心经，可泻小肠火，《汤液本草》曰：“生地黄，钱仲阳泻小肠火与木通同用，以导赤也，诸经之血热，与他药相随，亦能治之。”诸药配伍导热下行，通利小便使邪有所出路。

4 小结

唐容川在《中西汇通医经精义》中言：“五脏各有气化，即各有性情，有性情即有好恶。知其所恶，即知治之之法。”提示五脏特性不同，在临床治疗疾病的时候，应该根据每脏不同的特性偏好，顺其性，制其恶。“心恶热”，在生理上心本性热、通于夏、心阳为用，在病理上心所恶之热为自外侵袭或自内而发，并可在脏腑间传变，表现出一系列热证。临床提示热证可从心论治，根据辨证确立清心泻火、滋阴降火、温阳降火等治疗原则，把握用药法度，配伍宁心安神、凉血止血、清利小肠之品，顺其性，制其恶。综上所述，“心恶热”对指导热证的临床辨证用药具有重要的理论指导意义。