孙远征针刺治疗周围性面瘫后遗症经验撷菁

李凯庆，夏雪

（黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040）

周围性面瘫是面神经核损害，表现为病变侧表情肌瘫痪，不能做皱眉、蹙额、闭目、露齿和鼓颊等动作，若有茎乳孔内损及鼓索神经及镫骨肌支，常伴听觉过敏、舌前2/3 味觉障碍，部分患者可因失治、误治、自身抵抗力差等因素，在3个月后进入后遗症期，表现为面部肌肉“联动”“痉挛”“倒错”等现象［1］。西医治疗本病主要以激素类、抗病毒类等药物为主［2］，虽有部分疗效但仍非最优的治疗手段。《黄帝内经》将本病归于“卒口僻”“口”等范畴，临床上采用针刺治疗本病疗效确切且操作简便［3-4］。

孙远征教授是黑龙江中医药大学教授，博士研究生导师，全国名老中医，从事针灸临床、科研、教学工作三十余年，擅长运用针灸治疗痛证、神经系统疾病、脑血管疾病等疑难杂症，临床经验十分丰富，笔者有幸跟师学习，受益颇丰，现将孙远征教授运用“同病异治”理论针刺治疗周围性面瘫后遗症的经验总结如下，以飨读者。

1 周围性面瘫后遗症分类

1.1 面肌“联动”

面部肌肉联带运动，简称联动，为面瘫最常见的后遗症之一，表现为面部某肌肉主动运动的同时，另一肌肉发生不自主的被动运动，其中临床中较为常见的触发肌与联动肌为口角－眼睑、眼－口联动，少数可表现为眼－鼻、眼－颏、颏－眼、颏－口［5］。联动发生率与面神经损伤的严重程度密切相关，面神经肌电图水平越低，其发生率越高，相反则减低［6］。现代医学普遍认为，联动的产生与神经纤维迷行再生有关，肌肉运动需神经的传导，二者之间是严格精密的对应关系，面神经受损时会累及神经内膜管，中断神经内膜与轴突之间的连续性，管腔的引导作用失去准芯，再生的轴突可能进入其他神经内膜管内，发生错搭，支配错误的靶肌肉，从而产生联动［7-10］。孙师认为本病的产生为患者正气不足，脉络空虚，外邪趁虚侵袭面部经筋致其失用，发为面瘫。邪留经络日久，局部经筋失荣日甚，经络未通，不通则瘀，终致面部经筋弛缓不收，联动始生。病位在面部经筋，累及手足三阳经及督脉，通过大脑皮层定位理论及现代神经解剖学知识，孙远征教授采取头针针刺颜面运动代表区［11］联合远端循经感传，配合局部滞针提拉法刺激触发肌治疗，避免对联动肌进行刺激，以防加重病情，治以扶正祛邪舒筋、熄风养肌止痉。穴取百会、颜面运动代表区（顶颞前斜线下2/5 区域）、攒竹、阳白、瞳子髎、迎香、四白、颧髎、地仓、夹承浆、颊车、合谷、外关、中渚、蠡沟、太冲、昆仑和足三里。孙师认为手足三阳经均循行于面部，因此取穴以阳经为主，调节局部经气，根据触发肌位置合理选择局部面部腧穴，即刺激触发肌，予以滞针提拉法，帮助其恢复肌力，同时避免刺激联动肌，以防肌肉形成记忆，给患者带来痛苦的同时，疾病向恶发展。孙师强调治疗联动的关键在于辨别联动，避免失治、勿治导致病情加重。另外正确的康复指导也是联动治疗的关键，应提高瘫痪部相应肌肉力量，避免刺激已经恢复的肌肉，以防联动加重。

1.2 面肌“痉挛”

面肌“痉挛”为面瘫后遗症之一，临床以面部瘫痪侧表情肌阵发性不自主跳动为主，西医普遍认为与面瘫后面神经纤维恢复、再生时发生错误生长，“短路”相接，造成某些神经肌肉接头点异常兴奋所致，而临床中较为常见的原因是颜面部肌力不足，急于康复，过度刺激，造成局部肌肉疲劳，肌纤维兴奋产生肌肉抽动，尤其在做眨眼、抬眉等动作时痉挛加重，属继发性面肌痉挛的范畴［12-13］。孙师认为此期面神经损伤严重，经前期治疗，虽邪去大半，然久病正耗，经脉空虚，经筋失濡，筋肉弛纵转筋，面部挛缩，正虚邪实，经筋逆乱，造成面瘫迁延不愈而后移，治疗应以扶正筋通为主。本病病位在面部经筋，依据“经脉所过，主治所及”可知，手足三阳经及督脉循行皆过面，“头针总督”，头针依旧采取针刺颜面运动代表区及百会穴治疗，升举阳气，改善头面部微循环，促进面部肌肉的康复。“面部缪刺”，调横面部阴阳平衡，孙师认为本病痉挛的本质是患侧刺激过重或运动过甚，健侧相对不足，处于阴阳失衡的状态，常规针刺患侧易导致刺激量过大而症状加重，而缪刺为针刺深度相对表浅的络脉处的小刺激量针刺法，应用缪刺对健侧进行刺激，可达到兴奋健侧抑制患侧的目的，同时又可避开对痉挛部位直接刺激，帮助神经重建，治疗疾病，故眼肌痉挛重者取健侧攒竹、阳白、瞳子髎；表情肌痉挛重者取健侧迎香、四白、颧髎、下关、牵正；口角痉挛重者取健侧地仓、颊车。依据腧穴的主治特点“经脉所通，主治所及”和十二经脉循行交接规律“同名阳经在头面部交接”，选取远端阳经原穴，因本病重在治本扶正，原穴为脏腑原气输注、经过和留止于十二经脉四肢部的腧穴，从根本上循经感传扶正止痉，穴取手三阳经合谷、阳池、腕骨和足三阳经冲阳、丘墟、京骨。孙师强调在面瘫后遗症康复的过程中，面部肌肉力量不足，错误地指导、强化错误锻炼运动模式，会使颜面部肌肉长期处于疲劳状态，进而出现痉挛，肌束颤动等疲劳性兴奋，此种兴奋亦会加重痉挛性收缩，形成恶性循环，故在进行正确指导的同时，还应针刺保健要穴足三里，扶正培元固本，助正气御邪，濡养经筋。

1.3 面肌“倒错”

面肌“倒错”发生于面瘫后遗症期，在面瘫早期，面神经麻痹后，患侧面部肌肉瘫痪，患侧肌张力降低，健侧相对增高，口角受到健侧稍高的肌张力牵拉偏向健侧，此为面瘫的首发症状，然部分患者病情较重或失治误治迁延日久，乃至3 个月以上仍未恢复者，易出现在动态下原本歪向健侧的口角又歪向了患侧，并伴患侧鼻唇沟加深，面肌弛缓不收转为板滞挛缩，出现倒错现象［14］。在倒错的发病机制方面，目前西医尚未完全明确，普遍认为，倒错的发生是由于病损后神经纤维再生长时长入邻近属于其他功能的神经细胞管道中所致，新生的神经纤维支配原属于此的神经纤维的效应器，与神经的脱髓鞘与异常生长有关［15］。孙师认为，面瘫的整个发病过程甚至是后期倒错的发生，是全身气血阴阳反复失衡所致，其基本病机可概括为“阴阳失衡，经筋失调”。孙师认为，此期虽然仍表现为局部口眼㖞斜、眼睑闭合不全，或面部麻木不仁，面肌瞤动等标证证候，但其病之本实为气血不足，正虚邪盛等虚证证候。因此，在临床治疗上孙师指出要重视辨证，以疏通经络、调衡脏腑阴阳、补益正气为治则，减轻麻痹肌肉内的瘀血和淋巴液的淤积，改善血液循环，减弱肌纤维细胞变性和肌细胞的结缔组织增生，缓解肌肉挛缩。取穴上以头针为主，取百会、颜面运动代表区，配合远端合谷、内庭、外关、中渚等穴。倒错局部采取缪刺法治疗，平衡阴阳，调整气血盛衰［16］，取健侧翳风、地仓、颊车、迎香、颧髎等穴。孙师强调后遗症期应补益气血以扶助正气，针刺手法宜轻，刺激量要小，温和舒缓地调整面部经气。一旦倒错发生，应立即停止对患侧面部的强刺激，及时调整治疗方法，避免由倒错引发痉挛、联动等其他后遗症。在诊疗过程中应考虑到患者由长期不愈所引发的焦虑情绪，重视医患沟通，调畅患者情志，安抚其焦虑情绪，减轻患者心理负担，树立战胜病痛的信心，令其更好地配合治疗，早日康复［17］。

2 病案举隅

2.1 面瘫后联动

王某，男，57 岁，2021 年10 月27 日就诊。主诉：右侧面瘫3月余，伴右眼同时闭合，加重1周。现病史：患者于3 个月前受凉后出现口角向左侧歪斜，右侧鼻唇沟变浅，眼睑闭合不全，额纹消失，颜面部麻木不适，遂就诊于当地医院，诊断为“周围性面神经炎”，先后予以激素类、抗病毒类及针灸、中药等治疗，效果不显，遗留右侧口角肌肉无力，面部板滞，近1 周内病情加重，做示齿动作时右眼同时闭合。刻症：右侧口角肌肉无力，伴做示齿动作时右眼同时闭合，面部板滞。平素畏寒怕风，面色少华，神疲体倦，舌淡紫、苔薄白，脉弦细。查体：右侧鼻唇沟变浅，伸舌尚居中，示齿左偏，鼓腮漏气，睑结膜及球结膜未见充血、水肿。中医诊断：口僻（气虚血瘀证）；西医诊断：周围性面神经麻痹（后遗症期）。治则：补气活血通经、养筋扶正化瘀。处方：头针取百会、右侧颜面运动代表区；局部取夹承浆、地仓、颊车；远端取合谷、中渚、外关、太冲、内庭和足三里。操作：嘱患者取仰卧位，百会、左侧颜面运动代表区进针后，采取经颅重复刺激疗法，针刺入帽状腱膜下行高频率捻转，使针感穿透高抗阻颅骨作用于大脑皮质。夹承浆穴采取滞针提拉法，进针后单方向捻转形成滞针，并向功能位牵拉3～5 次，使颜面部出现口角上提等被动肌肉运动。地仓穴与颊车穴成互透之势，增强局部肌肉力量，电针疏波连接百会与左侧颜面运动代表区，其余四肢部腧穴常规针刺为主。患者针刺5 次后，右侧颜面部肌力有所恢复，口角微上提，联动现象较疗前减轻。针刺20 次后，患者面部板滞得到舒缓，右侧面颊部肌肉可自行活动。针刺30 次后，患者右侧口角恢复肌力，联动现象消失，面部无板滞不适感。

按语：患者中年男性，患面瘫3 月余，近1 周内加重，属“口僻”范畴，本案患者因邪客面部经络，气血运行不畅，经筋失养，终致面瘫，又久病正虚，邪气深入，患病3 月余，口角肌力不足而联带眼肌协同运动，根据医案中症状，当辨为气虚血瘀证。治疗本病时，孙师强调百会及颜面运动代表区先应予以经颅重复刺激疗法，直接作用于颜面部在大脑皮质的投影区，在电针疏波长效刺激，可激发锥体束的运动神经元细胞，促进面神经的修复。面部诸穴根据触发肌与联动肌的位置关系，选取夹承浆穴，予以滞针提拉法，此法刺激量大，作用于病变部位肌肉，可促使肌肉被动运动，有利于口角肌力的恢复。远端依据经脉循行特点与本病病位，选取合谷、外关、中渚、太冲、内庭等穴，考虑患者病情日久，正气不足，加刺补益之穴足三里提升正气，诸穴合用共达补气通经、活血通筋之效。

2.2 面瘫后痉挛

吴某，男，34 岁，2020 年7 月16 日就诊。主诉：左侧面颊部肌肉不自主跳动4 月余，加重1 周。现病史：患者4 个月前因受寒后出现左侧眼睑闭合不全，鼻唇沟变浅，口角歪向右侧，遂就诊于当地诊所，诊断为“周围性面瘫”，予以针刺加中药治疗（具体药物不详），治疗效果不显，遗留左侧口角肌肉无力，并出现面颊部肌肉不自主跳动。刻症：面部板滞感明显，左侧口角肌肉无力并伴面颊部肌肉不自主跳动，跳动时自感左侧面颊酸痛，眼睑闭合尚可，进食饮水与正常无明显差别，无味觉、听觉减退，纳差，面色淡白，情绪抑郁，睡眠浅，易醒，大便略溏，舌质淡、苔薄白，脉弦细。查体：左侧面颊部不自主跳动，被动触碰与主动运动均跳动加重，左侧口角肌力不足。中医诊断：面风（血虚风动）；西医诊断：周围性面神经麻痹（后遗症期）。治则：养血熄风通络。处方：百会、右侧颜面运动代表区、健侧（迎香、牵正、四白、颧髎、下关）、合谷、阳池、腕骨、冲阳、丘墟、京骨和足三里。操作：百会、右侧颜面运动代表区进针后，行经颅重复刺激法，小幅度高频率快速捻转，200 r/min，捻转2～3 min，行针后将百会与右侧颜面运动代表区用电针密波连接，面部腧穴于健侧进行针刺，不通电，不捻转，得气为度，余穴常规针刺为主。治疗3 次后患者自觉面部肌肉明显舒缓，酸痛感、板滞感明显减轻，跳动频率较疗前减少。治疗10 次后患者面肌跳动次数明显减少，酸痛感、板滞感基本消失，痉挛的强度下降、频率减低。治疗20 次后患者面肌跳动情况基本消失，酸痛感、板滞感消失。

按语：本案患者于面瘫后出现左侧面颊部肌肉不自主跳动，且周期大于3 个月，可以断定其属于面瘫后遗症期的范畴，患者病久正虚，气血生化不足，肝血亏虚，化源不足，肝木失荣，面部经筋失于濡养，动则生风，出现面颊部表情肌不规则跳动，辨证属“血虚生风”范畴，治疗当以养血熄风通络。头针选用百会、右侧颜面运动代表区，该区为颜面部在大脑皮质的投影，施以快速捻转强刺激手法使针感穿过高阻力颅骨，作用于颜面部皮质中枢，并予以电针密波，镇静止痉，抑制面神经的兴奋性。局部采取缪刺法，使双侧阴阳平衡，动极者，镇之以静，以健侧之静缓患侧之动。手足三阳经上行于颜面部，取其对应原穴，可以达到循经感传，补益元气的作用。诸穴合用，气血得充，肝风自止，痉挛得除。

2.3 面瘫后倒错

赵某，女，36 岁，于2020 年5 月13 日就诊。主诉：左侧颜面部拘紧不适半个月。现病史：患者半年前由于过劳后受风出现左侧额纹消失，眼睑闭合不全，左侧鼻唇沟变浅，示齿口角歪向右侧。颜面肌电图检查示：左侧颜面部神经传导速度减弱，波幅降低。血常规检查示：未见明显异常。于当地医院就诊，诊断为周围性面瘫，给予激素、营养神经类药物静点或口服，治疗半个月，后采用针刺、按摩、TDP 神灯照射等手段进行治疗。治疗6 个月后，于半月前患者出现左侧颜面部拘紧不适，左侧鼻唇沟加深，口角歪向左侧，为求治疗今来我院。刻症：现患者左侧颜面部拘紧不适，左侧眼裂缩小，面肌板滞，左侧鼻唇沟加深，口角歪向左侧。饮食及二便无明显异常，夜寐尚可。查体：左侧鼻唇沟加深，人中沟偏向左侧，舌质红，苔薄白，脉细弱。诊断：中医诊断：口噼（气血亏虚，经筋失养）；西医诊断：周围性面瘫（后遗症期）。处方：百会、右侧颜面运动代表区、右侧（翳风、迎香、地仓）、左侧（合谷、外关、中渚、足三里、太冲、申脉、照海、蠡沟）。操作：患者取仰卧位，百会穴和颜面运动代表区进针后行小幅度快速捻转，200 r/min，行针3～5 min，行针结束予以电麻仪密波治疗，面部腧穴浅刺，远端腧穴常规针刺为主。针刺治疗5 次后，患者自觉患侧面部拘紧感减轻，鼻唇沟略有变浅。针刺治疗15 次后，患侧面部略有拘紧不适，人中沟基本恢复正常，患侧眼裂稍有扩大，两侧鼻唇沟对称等深，又继续针刺治疗15次，患者痊愈。

按语：本案患者据其症状可知，先由过劳后受风导致面瘫出现，继而迁延不愈衍生倒错，孙师以为本病是迁延日久，损伤气血，面部经筋失于濡养，造成患侧面肌由迟缓不收转为拘紧痉挛，患侧口轮匝肌张力偏低转变为肌张力过高，在治疗上应首选颜面部在大脑皮质的投影部位进行针刺治疗，予以经颅重复刺激手法，使得针感穿过抗阻颅骨，作用于大脑皮质颜面运动中枢。考虑到面瘫后倒错是由于患侧肌张力过高，两侧肌力不平衡而出现的症状，采用针刺对侧颜面部穴位，调整经络气血，协调两侧肌力。颜面部为阳明经、少阳经所过之处。依据“经络所过，主治所及”，选取患侧的合谷、内庭、外关、中渚穴，又因久病多虚当扶正，故而针补益要穴足三里。考虑到面瘫倒错时出现面部肌肉拘紧痉挛，当属少阳、阳明经筋纵缓不收，肝者主筋，取肝经原穴太冲、络穴蠡沟，配申脉、照海穴，调整阴阳平衡，降低肌张力。诸穴合用可平衡经络，调整气血，解痉缓急。

3 结语

周围性面瘫是一种不受年龄限制且发病率较高的以一侧面部肌肉瘫痪为主证的一种疾病，多数患者经治疗后可痊愈，部分患者在3 个月后遗留联动、痉挛、倒错等后遗症，虽不危及生命，但会严重影响患者的社交及工作。孙师认为本病进入后遗症期，以正虚为本，联动、痉挛、倒错为标，虽同为面瘫，但因疾病演变的机制不同，故治法各异。孙师以“同病异治”为基础，根据病机的变化，以及疾病发展的正邪消长，对待不同后遗症采取不同的治法。主要采取头针颜面运动代表区治疗，从根本上纠正机体面部的不平衡状态，施以经颅重复刺激法，通过手法的渗透作用，直达颜面部在大脑皮质的投影区，病变局部依据后遗症的不同选取缪刺、刺触发肌等方法。现代研究表明，针刺面部经筋可有效改善面部微循环、促进受损面神经的细胞代谢，调节肌肉电生理，提高面神经的兴奋性，使失去传导的神经功能恢复［18］。远端遵循“经脉所过，主治所及”理论，选取手足三阳经原穴以补益原气，循经感传，因本病后期以正虚为本，故加刺足三里扶正培元、保健养生。其中既体现了同病异治思维，又有中医学整体观念，虽治法各异，但又异中有同，均以颜面运动代表区与百会电针治疗为主，从根本上激发和加强患者体内的防卫系统，以达活络气血、调节经气之效。