中药临床药学工作面临的主要问题与发展对策探讨

李爱君,郭猛,王竹风,母淑娟,常丽滢（.中国中医科学院广安门医院南区,北京 068;.中国中医科学院广安门医院,北京 00053）

中药临床药学相关概念的提出和工作开展虽然始于上世纪80年代，但直到2017年全国首批10家中药临床药学基地招生，学科建设才逐步开始发展。中药临床药学的重要性不言而喻，在新冠肺炎疫情中，中医药发挥了重要的防治作用，中药临床药学在确保中药的合理用药方面同样发挥了重要的作用。但目前，在人才培养、政策机制、发展环境等方面，中药临床药学依然存在着一系列现实问题[1]，急需在人才、机制、模式上持续强化工作力度，不断创新方式方法，走出一条传统与现代相融合的中药临床药学发展之路。

1 中药临床药学发展存在的主要问题

1.1 人才问题

1.1.1 欠缺中国传统文化知识 中医药学本身就是中国传统文化的一部分，与中国古代其他文化关系同根同源。大学里学习的中药学是这样的，诸如：半夏，天南星科植物半夏的块茎，辛，温，有毒，归脾、胃、肺经，燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结。含挥发油、氨基酸等化学成分。但是深挖“半夏”，在古时社会生活实践中，人们发现它生长的规律性，每年一到农历夏季五月“夏至”节气，才开始生，然而，“夏至”这个节气，从实践上来说，恰恰为“夏季九十天”时间的一半，故得名“半夏生”，半夏被列入“七十二候”，作为夏季农历五月“夏至”节气三候的“候应”[2]。张锡纯善用半夏，认为半夏禀秋金收降之性，所以力能下达，常作为降胃安冲的主药；半夏生当夏半，乃阴阳交换之时，实为由阳入阴之候，故能通阴阳，和表里，临床常用其治疗不寐病[3]。诸如此类，中国古人以“象思维”方法对中药功能设想，在实践中择真汰伪，接受检验，并经过历史文化的传承和创新。目前中药从业者还很需要精通中国的传统文化，并汲其精髓，更为客观地肯定古人，包容其糟粕。

1.1.2 缺乏人才承载的平台 中药师发展通路单一，晋升通道狭窄，有体制原因更有自身原因，中药师队伍综合素质提升相比于医院其他学科队伍发展落后，甚至很多医院中药服务外包。医院中药师普遍从业学历较低也是不争的事实，人才外流问题也是客观存在的。很多中医院没有中医药科研的基础硬件，即使是引进了硕士、博士，又不可人尽其才，在调剂岗数年的中药学硕士不在少数。同样医科大学药学系毕业和临床专业毕业的学生同时进入医院工作，但十年后二者在工作胜任力、专业价值体现方面可能会有很大的差距，尤其是在中药方面。目前多数中医院中药学各个专业人才匮乏，团队单薄，而如果饮片调剂业务区域不重组优化，以目前的体制，饮片及成药调剂人员是目前中药学方面人员结构比例最大的部分，这可能会影响其他中药专业人才的引进。

1.2 体制问题

1.2.1 内忧

1.2.1.1 长期“以药养医”，医院药学相关发展停滞不前，尤其是中药学发展缺乏内生动力[4]。早在2006年，多部委发布的《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》规定：中药饮片的加价率控制在25%以内。躺在“转手利润”的“安乐窝”中，加上其他原因，导致医院缺乏中药服务的“创新驱动力”。2018年国家医保局成立，结束了我国医保支付与医药定价的碎片化管理，其成为医疗服务的主要购买者。医保资金是有限的，因此“控费”是医保的一项长期任务，从药品零差价，到4+7集中采购以量换价，再到财务核查等一系列措施，国家通过医保杠杆逼药价下降，进一步实现三医联动，倒逼药企转型升级，促进临床合理用药，减少国家及患者负担，因此而节省的费用空间不可能再被中草药过度增长的消费所挤占。由于饮片行业的特殊性，目前尚未有解决质量与价格相关医保支出的核心问题。2019年12月16日，国家中医药管理局发布《关于印发＜中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见>重点任务分工方案的通知》，除了强化中医药在疾病治疗中的优势以及中医药在疾病预防中的作用、鼓励中医药发展外，还明确要求多部门负责研究取消中药饮片加成相关工作。国家大力发展中医药，是要“以技养医”，不是“以药养医”。

1.2.1.2 长期药学保障性发展，在现行医院管理模式下，发展空间受到严重制约，自身业务能力不强，“打铁没有自身硬”。医院人员、场地有限，调剂服务容量有限，这为互联网的技术条件下集约化饮片生产企业、智慧药房提供很大的“腾笼”机会，医院药学部门的转型及管理方式改变迫在眉睫。中药饮片质量把关不严格，中药质量验收养护管理不到位也是普遍问题。医院草药、中成药品种管理粗放，药事会管理内涵不足，基层医院药房质量管理的内容形式过于简单，只言片语，每次为应付检查拼凑记录。而临床普遍存在的声音“现在的中药质量差”，侧面印证了临床主流对中药饮片质量问题的忧虑，虽然这种说法有失偏颇。

1.2.2 外患 传统调剂业务遭受智能化调剂发展的冲击，而信息化技术发展对处方点评、医嘱点评、药品咨询、药物不良反应监测等工作要求更高[5]。“智能煎煮”在武汉中医药抗疫中发挥了巨大的作用。智慧药房，以“一对多”的城市中心药房网络，直击传统中药房的发展痛点：院内工作空间小、工作强度大、等待时间长、患者体验差等，智能调剂全程质量与信息的追溯，其优点已非传统调剂可比拟。智能化服务时代背景下，智能化硬件的建立需要很大的投入，非是一般医院可以承担得起，若想解决这个问题，要么合作，要么出让这部分业务。而另一方面，就医院常规的药物不良反应监测来说，很多医院存在工作形式大于内容问题，很多药师只是审核报表，在计算机系统申报，“报表监测”，这样工作对临床药学工作参考意义不大。

2 中药临床药学的出路刍议

2.1 区域内调剂资源整合 集中区域内医院现有传统饮片服务方面积累的经验和优势，引进智能化调剂煎煮设备，建立区域饮片调剂与煎煮服务中心，强化“主动服务意识”，创新服务模式，诸如个性化调剂需要，“定制”煎煮服务等。充分发挥信息网络优势，利用大数据分析，优化服务内容、服务模式、提升服务体验。严格保障“饮片质量”，建立完善的饮片质量保障检测方法及监测流程。推动集中采购全程可溯源的优质饮片，以“量”换价，尝试建立“多级质价”的饮片保障模式。开展药食保健与健康服务研究，中药鉴定与质量控制研究，尤其是方药量效学方面的探索。由于中药传承了几千年，在这个过程中，度量衡屡经变易，后世对经方的剂量折算也众说纷纭，而“药味要紧，分量更要紧”正是说明了剂量在方药临床应用中的重要地位。遣方组药，饮片调剂的精准、煎煮时间、煎煮次数、加水量及煎煮火候适宜、服用方法得当等均影响中药“量”及“量的传递”，关乎中医最终的临床效果，中药的量关系研究是现代化研究的一项重要任务。

2.2 医院中药制剂的现代化研究[6]院内中药制剂的推广和使用在国家对“院内制剂加强管理的法规”和“大力扶持中医药发展”的政策夹缝中艰难推进，在国家医改控费的背景下，医院内中药制剂的规模和数量发展还会在很长时间内存在瓶颈，“横向发展难，只能纵向发展”。而无论是在区域化制剂中心还是院内制剂中心，探索医院制剂剂型研究和剂型改良，将最终成果引入市场化运作模式，进而获得推广使用。这可能是院内中药制剂长远发展的可选之路。

2.3 药学信息服务研究，药品评价[7]依靠大数据采集分析已成为社会各个领域内获取工作信息的重要抓手。药学信息服务同样可为临床合理用药保驾护航。精准的药品信息分析，可以在DRG付费中发挥重要的作用。中成药及中草药药物经济学分析是中医院DRG付费考虑的重要问题，也是难点。国家医保码贯标其目的是为医保大数据监测及更深层次的合理用药监控提供基础，而如果在信息化手段“内标”不能高于“国标”情况下，医院内部合理用药监控容易陷入“被动”。中药临床药学在中药合理化使用方面提供临床数据评价支持，以期为中药投入的费用“用到实处”，促进行业的良性发展[8-10]。

社会在发展，中药学专业在医院内的发展由于时代不同，应赋予它不同的内容和目标，无论是中药临床药学或是其他“名称”，均应该以“临床”为核心，以患者最大的治疗获益为目标！中药临床药学的发展绝不能照搬西药临床药学发展的路径和模式，唯有“以人为本，刚健有为”才可以长久！