《苏格兰髋部骨折病人护理标准》要点解读

许来雨 彭伶丽

髋部骨折是最严重的一种骨折类型，具有高发病率、高致残率、高致死率的特点，对老年人群的健康及预期寿命构成了严重威胁[1]。随着我国社会老龄化进程的加快，老年骨质疏松性髋部骨折人数也将随老年人口的增长而增加。据预测，2050年全球老年髋部骨折人数将增至630万人，其中亚洲将占50%以上[2]。髋部骨折病人术后1年病死率达26%～29%[3]，20%的病人会再次骨折[4]。老年髋部骨折将带来沉重的家庭、社会和经济负担，预计2040年我国用于髋部骨折的费用将增至2400亿美元[5]。为了指导护理人员规范实施髋部骨折护理，苏格兰髋部骨折指导委员会于2019年发布了《苏格兰髋部骨折病人护理标准》(以下简称标准)[6]。标准内容涵盖了髋部骨折病人护理的各个环节，构建了髋部骨折护理体系。本文将对标准内容进行梳理和解读，为促进临床护理工作者更规范地开展髋部骨折护理提供参考。

1 髋部骨折病人应在4 h内从急诊转运至骨科病房

病人确诊为髋部骨折后，应及时将病人转移至骨科病房。如果没有必要的医疗干预，老年病人不应延长在急诊的时间。1995年，英国医疗管理部门提出老年髋部骨折“快速通道(fast-track)”理念，即病人在伤后1 h内应由急诊转运至老年骨科病房，通过骨伤科、老年医学科、麻醉科及相关科室的协力合作，建立老年髋部骨折的多学科综合治疗快速诊疗模式。目前，国际范围内仍在老年髋部骨折“快速通道”“绿色通道”的研究建设上给予不断完善和补充，也提出了许多创新的辅助制度和直接入住病房机制、院前初诊机制等。

2 疑似或确诊髋部骨折病人在急诊应接受六项干预

2.1 镇痛 在急诊科，所有髋部骨折病人都应该有疼痛评估记录，并充分镇痛。早期使用神经阻滞已被证明可以减少疼痛、阿片类药物需求和谵妄，髂筋膜阻滞是安全且易于操作的。Willams等[7]比较了急诊室内接受标准镇痛(扑热息痛、可耐因、阿片类药物)联合髂筋膜间隙阻滞病人(髂筋膜间隙阻滞组)与仅接受标准镇痛病人(对照组)的疼痛评分，发现阻滞后静息和活动状态下的髂筋膜间隙阻滞组较对照组疼痛明显缓解，静脉吗啡累计使用量较少，呼吸抑制发生率较低。研究表明，术前髂筋膜间隙阻滞持续镇痛可以提供完善的围术期镇痛，改善睡眠质量，减少术中阿片类药物的用量，减轻机体免疫炎性反应及应激反应，降低围术期谵妄和术后认知功能障碍的发生率[8]，缩短老年髋部骨折手术病人的术后住院时间，促进病人的快速康复[9]。

2.2 谵妄筛查 谵妄好发于急诊科老年病人，严重影响病人的临床结局[10]，且对病人知情同意有明显影响。近年来国外对急诊科老年病人的谵妄评估给予了高度重视。美国急诊医学学术学会提出，将谵妄管理作为老年急诊护理的关键质量指标，在急诊科筛查识别谵妄病人应该纳入急诊科髋部骨折诊疗方案，以识别谵妄导致跌倒的高危病人[11]。4A测试[12]是国际上认可度较高的谵妄评估工具，已广泛应用于临床，具有操作简单、评估准确性高、耗时短等优点。4A测试得分≥4分者应被确定为谵妄，需要调查潜在原因并适当处理，如果没有足够证据表明病人受伤前的意识水平，可以将第4题得分定为0分。

2.3 早期预警评分系统 早期预警评分系统可以指导医护人员更好地评估髋部骨折病人病情，在病情恶化前及时给予干预措施，并且可以根据精确的评分优化与医生的沟通，有利于临床医疗工作的风险管理和成本管理。英国国家健康与临床优化研究所建议，急诊病人均应每12 h接受1次早期预警评分。

2.4 辅助检查 除骨盆/髋部X光片外，术前检查至少应包括全血细胞计数、尿素和电解质、心电图。凝血筛查并不一定能预测手术出血并发症，可能只需要在服用华法林的病人中进行。必须在急诊科进行心电图检查和复查，根据结果判断是否需要进一步的检查。

2.5 静脉液体治疗 要监测并及时纠正可能存在的水和电解质紊乱，尤其对于老年病人，其对低血容量耐受性差，有心血管不稳定和器官灌注不足风险。从入院到出院，持续的失血、疼痛、谵妄和术前禁食都可能导致液体摄入不良，病人无法仅通过口服改善体液不足。急诊科需要评估体液状态并给予静脉补液，病人住院期间进行反复地液体状态评估和静脉输液，并在病历中予以记录。

2.6 压疮护理 压疮是髋部骨折病人住院时间延长的重要原因。髋部骨折病人压疮风险很高，所有病人入急诊时都必须进行压力区状态评估并记录。

3 营养评估及支持是髋部骨折病人护理的组成部分

营养护理是髋部骨折病人管理的重要组成部分。髋部骨折后，由于高代谢状态，病人发生营养不良的风险很高，加之谵妄、疼痛和食欲下降等因素影响，食物摄入量常减少[13]，进而导致伤口愈合困难、免疫功能下降。利用营养不良普遍筛查工具(MUST)早期发现和治疗营养不良，应是入院期间的优先事项。建议所有髋部骨折病人在入院前两周进行口服营养补充。营养支持应切合实际，并纳入这一脆弱病人群体的护理，以确保病人恢复良好，保持生活质量。

4 避免术前反复禁食

营养不良在髋部骨折病人中较为常见[14]。保持足够的热量摄入对减少围术期氮流失和肌肉质量损失相当重要。医护人员应仔细规划手术名单、确保手术室容量，避免术前重复禁食。手术室、病房医疗团队与病人(包括家属、照护人员)之间的沟通至关重要。这种协作方式可以通过确定的创伤联络护士来促进。在手术前2 h内，应为病人提供液体支持。大多数病人将接受静脉输液，但其不会减轻口渴感，因此，允许口服液体将改善病人的舒适度。髋部骨折病人入院时经常脱水，反复禁食会进一步加剧这一问题。因此，在可能的情况下，必须避免重复禁食周期，并尽量缩短术前禁食的时间。

5 在入院后36 h内接受髋部骨折手术

加快髋部骨折手术固定至关重要。延迟手术与1年内死亡率增加、并发症增加和住院时间延长有关，而手术的最佳时间尚未确定[15]。加拿大多伦多市的一项对42 230例髋部骨折病人的回顾性研究显示，手术时间延迟24 h，手术并发症明显增加，而与早期手术病人相比，延迟手术病人30 d死亡率也明显上升[16]。日本的一项回顾性研究也得到了相似的结论，延迟手术可增加病人术后30 d死亡风险[17]。因此，医院的组织方式必须便于及时、有计划地进行手术，这不仅意味着需要有足够的创伤手术室容量、麻醉师和外科医生，还意味着医护人员必须快速评估和优化患有多种共病的老年病人。术前应积极完善老年人的相关检查，快速干预阻碍手术开展的相关并发症，但不是将所有检查指标均调至正常。

6 除特殊临床指征，骨水泥半髋关节置换是标准手术方式

随着内固定和关节置换相关研究的不断改进和完善，老年股骨颈骨折初次手术方式究竟是选择内固定还是关节置换，仍存在一定争议。标准建议除非病人存在明显手术禁忌，骨水泥半髋关节置换应是髋部骨折标准手术方式。在进行手术选择时，应将病人受伤前的生活状态纳入到考虑范围。髋关节置换术应该是移位关节囊内骨折病人的标准选择。对于受伤前活动能力良好、没有认知障碍且身体条件允许的病人，应考虑进行骨水泥全髋关节置换术。于术前充分讨论不同术式的潜在风险/益处后，根据病人的意愿决定。关节囊外髋部骨折应使用动力髋螺钉进行治疗。

7 入院3 d内应接受老年综合评估

髋部骨折病人大多高龄，往往合并高血压、糖尿病等基础疾病，给骨科医师围术期处理带来难度[18]。同时，骨折发生后机体处于高度应激的状态，易导致多器官、多系统发生一系列相互作用、相互影响的病理生理过程，使老年髋部骨折病人的病情与治疗更加复杂。与老年医学专家的合作已被证明可以提高这一脆弱群体的医疗保健标准[19]。其好处包括减少因医疗问题导致的手术延迟，改善围术期医疗并发症的管理，更好地协调多学科团队工作。

作为一种多学科共同合作的评估治疗模式，老年综合评估全面收集了老年病人身体、精神、需求等多方面信息，充分利用各种专业人员的独特技能，及时筛查出老年人潜在的多种临床问题，并及时治疗，为改善髋部骨折病人的预后提供了强有力的证据基础[20]。每个医疗单位都应定期开展老年护理专业培训。英国老年医学会将复杂的老年综合评估描述为“对老年人的多层面整体评估，考虑健康和福祉，并制定计划，解决老年病人、家属及照顾者关心的问题”[21]。在骨科背景下，老年综合评估内容通常包括跌倒史、共病、功能状态评估、认知评估、营养状况评估、感觉障碍评估、尿失禁评估、骨骼健康评估和出院计划。

8 术后早期活动

术后早期活动结合术后理疗有助于减少肺部并发症、优化早期康复和减少跌倒。如果病人整体医疗条件允许，应在术后24 h内开始活动并进行多学科康复。英国国家髋部骨折数据库中的一项研究表明，术后1 d内坐在床外或站立在床外可改善病人术后30 d的步行能力，且可降低出院病死率[22]。为避免病人机体功能过早丧失，应建立个性化的术后早期活动康复方案[23]，鼓励并帮助病人尽早下床活动，促进其下肢功能的恢复，减少术后相关并发症的发生。

9 入院3 d内应开展作业疗法(occupational therapy，OT)

OT有助于病人术后保持独立日常生活活动的能力，并对病人出院后的需求进行评估[24]。所有髋部骨折病人均应进行OT评估。美国职业治疗协会制定了髋部骨折病人职业治疗指南，主要包括体位姿势、床上活动、上下床、家庭环境等指导[25]。据报道，这些OT干预措施可以改善病人功能，缩短住院时间[26]。

10 在60 d内接受骨骼健康评估或转诊

骨质疏松风险评估及治疗是预防跌倒和再次骨折的重要策略之一。骨折病人发生再次骨折的风险是正常人的两倍，且多发生在骨折后的第一年。大量证据已表明双膦酸盐和其他骨质疏松治疗的有效性，骨折风险可相对降低50%，因此，髋部骨折入院是评估和提供骨质疏松药物治疗的最佳机会。一些单位设有骨折联络服务，该服务已被国际公认为是提供护理的有效模式。大多数病人在住院期间直接开始治疗，部分病人则推迟到进行骨密度测定评估后才开始治疗。苏格兰各地在骨质疏松治疗和诊断干预方面的实践存在显著差异。所有入院并被诊断为髋部骨折的病人应该在入院后60 d内接受骨骼健康评估或转诊，以降低再次骨折风险。

11 多学科团队协助病人康复

老年骨科病房、以骨科为主的多学科合作治疗系统等老年髋部骨折治疗新模式已在国内外开展研究实践，其本质即是通过将骨科、老年病科、康复、医技影像等科室力量集中，高效制定老年髋部骨折病人在围术期的总体诊疗方案，谋求老年髋部骨折病人更好的治疗效果，更少的消费支出，使病人尽快回到原来的居住地[27]。

髋部骨折的相关并发症危重，尽管目前我国髋部骨折的关注度较以前明显提高，但临床诊治尚需进一步规范。2020年,中华护理学会骨科专委会发布了《老年髋部骨折综合管理与二次骨折预防的专家共识》，提供了老年髋部骨折病人综合管理、二次骨折预防的决策依据[28]。标准的发布不仅为指导各级专业人员规范实施髋部骨折护理技术提供了参考，并对重要干预内容给予时间限定，为我国未来制定相关指南提供了参考。在临床应用过程中，还需要进一步加深临床护理人员对共识的理解，并鼓励广大一线护士深入开展应用研究、推广髋部骨折护理适宜技术。各级护理管理人员需明确髋部骨折病人护理流程，规范临床护理措施，以期为病人提供更专业、便捷的护理服务。