2021年美国物理治疗协会(APTA)《老年髋部骨折物理治疗管理指南》解读

刘庆庆 彭伶丽

髋部骨折在解剖上分为囊内和囊外骨折，包括股骨颈骨折、转子区及小转子下5 cm内的骨折[1]，以65岁以上群体最为多见，是老年人群最常见的下肢骨折。老年人身体功能退行性变，骨量流失、骨脆性增加，常因低能量的创伤如跌倒等即可导致髋部骨折[2]。骨折术后数月活动受限，自我效能感低，社会参与度下降，并发症及二次骨折风险增高[3-4]。髋部骨折因其高患病率、高致残率、高致死率的特点对老年人群的生活质量及预期寿命构成严重威胁[5]。据估计，到2050年，世界髋部骨折病例约52%(330万例)将发生在亚洲国家，尤其是中国[6-7]。随着人口结构老龄化加剧，髋部骨折相关医疗与经济负担将成为社会及家庭面临的重大挑战。因此，改善老年髋部骨折病人预后及提高日常生活能力极为关键。2021年,美国物理治疗协会(American Physical Therapy Association，APTA)制定了《老年髋部骨折物理治疗管理指南》[1]，从身体评估、多学科管理、康复干预3个方面及全病程照护、术后早期、后期康复3个时期提出了循证建议，旨在为物理治疗或康复师、临床医生及护理人员提供学习和借鉴。现将该指南的主要内容解读如下。

1 指南概况

该指南适用于老年人股骨近端的低能量骨折，不适用于病理性骨折、髋臼骨折、高速创伤所致骨折及接受姑息治疗的髋部骨折。指南将“老年人”定义为65岁及以上人群。指南制定小组由APTA骨科理疗协会和老年理疗协会委任的物理治疗师、临床医生及其他研究专家组成，从骨科和老年医学角度出发并通过全球会议征求制定意见。在PubMed、CINAHL、物理治疗证据数据库(PEDro)、The Cochrane Library等检索了截至2020年6月的髋部骨折前瞻性研究、系统评价和Meta分析、专家共识等文献资料，并进行系统审查与质量评价。指南草案经髋部骨折管理相关学科专家、利益相关者和公众审查后发布。

2 证据质量及推荐等级

两种评价方法分别用于判断身体评估工具和干预措施的证据质量与推荐等级。(1)指南分别以系数r>0.7和r>0.4认为髋部骨折身体评估工具具有足够的信度和效度，并将证据等级划分为：Ⅰ级：至少有2项信度和2项效度验证达标的研究；Ⅱ级：至少有1项信度和1项效度验证达标的研究；Ⅲ级：至少有1项信度或1项效度验证达标的研究。指南将其推荐等级划分为：A级：强推荐；B级：中推荐；C级：弱推荐。(2)指南基于牛津循证医学中心的证据级别和推荐标准(Oxford Centre for Evidence-Based Medicine: Levels of Evidence)，形成了一套针对诊断性、前瞻性和治疗性研究的证据等级评价方法，将干预措施的证据质量评价为Ⅰ～Ⅴ等级。根据证据等级强度及相关性制定指南推荐意见，以研究如何解决老年髋部骨折病人的管理问题。指南意见推荐等级如下：A级：强有力的证据；B级：中等强度的证据；C级：强度较弱的证据；D级：相互矛盾的证据；E级：理论及基础证据；F级：基于指南制定小组临床经验的最佳实践证据。

3 推荐意见解读

3.1 身体评估

3.1.1 身体损伤评估：老年髋部骨折身体损伤评估重点关注下肢肌力和疼痛评估。髋部骨折约2周后，骨折侧的伸膝力量将比未骨折侧平均降低50%以上。指南强调，必须对髋部骨折病人的伸膝力量进行持续评估(A级)，应在术后康复期评估记录伸髋肌和外展肌的力量(B级)。手持测力仪、弹簧测力计、诺丁汉动力装置、等速测试设备、负重或抗阻器械等不同强度的设备可以用来评估下肢肌力。虚弱病人使用徒手肌力检查。

指南推荐使用主诉疼痛程度分级法(Verbal Rating Scale，VRS)持续监测髋部骨折疼痛(A级)。有证据指出，VRS在髋部骨折病人中的可靠性优于VAS[8]。

3.1.2 活动受限评估：指南推荐使用的老年髋部骨折活动受限评估工具包括：步速测试、累计移动评分(cumulated ambulation score，CAS)、起立-行走测试(Timed Up-and-Go Test，TUG)、简易体能状况量表(Short Physical Performance Battery，SPPB)应在照护过程中全程使用；5次坐立试验(5-times sit-to-stand test, 5TSS)或30 s坐立试验、6分钟步行测试(6-minute walk test，6MWT)、功能独立性测试(functional independence measure，FIM)以及de Morton活动指数(de Morton mobility index，DEMMI)推荐在后期康复或社区环境中使用。TUG、5TSS和30 s坐立试验适用于老年髋部骨折病人的活动能力和跌倒风险评估，CAS、SPPB、DEMMI可用于测试病人的下肢功能和活动能力，FIM能够综合评估老年病人的运动、认知及日常生活活动能力，TUG、6MWT和步速测试应在病人无需人为辅助行走时使用。

3.1.3 病人自我评估：新活动性评分(new mobility score，NMS)、国际跌倒效能量表(falls efficacy scale-international，FES-I)、急性期后护理活动测量(activity measure for post-acute care，AM-PAC)、健康调查简表(36-item short-form health survey，SF-36)、欧洲五维健康量表(the 3-level version of the EuroQol-5 dimensions scale, EQ-5D-3L)被推荐在照护全过程中用于病人自评。NMS可以较好地预测髋部骨折后的功能恢复和疾病结局，FES-I能够有效测量病人对跌倒的担忧程度，AM-PAC用于评估日常生活活动及认知能力，SF-36和EQ-5D-3L可以评价病人与健康相关的生活质量。

3.2 多学科管理 多学科协作模式是处理复杂老年疾病的最佳医疗模式[9]。老年髋部骨折多学科协作团队通常由骨科或创伤外科、老年医学、物理医学和康复学科、护理和药学、麻醉学等专家组成。多学科协作模式的应用，有助于缩短老年髋部骨折病人的住院时间，提升术后日常生活能力，改善生活质量[10]。

3.2.1 全病程照护：(1)提供多成分非药物干预以预防和管理谵妄(A级)。在老年住院病人中，高达1/3的谵妄发作可以通过非药物策略预防[11]。多成分非药物干预的一级预防已被认为是治疗老年病人谵妄最有效的策略[12]。多成分干预包括旨在减少谵妄发生风险因素的多种措施，如谵妄筛查、恢复定向、认知刺激、教育干预、物理治疗、疼痛管理、早期活动、补液，以及促进睡眠、营养支持、视觉和听觉的适应等人体基本需求[13-15]。干预时至少每日关注病人行为变化和谵妄风险，由经过培训的多学科团队提供诊断和个性化管理。(2)评估髋部骨折疼痛并提供干预(F级)。疼痛评估应在入院时即刻、初次镇痛30 min内、转入骨科病房前每小时以及转入后定期进行。对于疑似髋部骨折或认知障碍的病人，应立即给予镇痛。镇痛程度应满足病人可以进行必要的功能活动检查、护理措施及康复运动。如病人无禁忌证，术前及术后每6 h服用1次扑热息痛，若不能充分缓解，考虑增加阿片类药物或神经阻滞[16]。老年髋部骨折病人往往合并多种基础疾病，针对其合并症、衰弱、认知障碍等与疼痛相关的复杂因素应进行多学科协同管理。非药物干预包括通过冷疗、调整体位、疼痛宣教、心理护理、减少额外的疼痛刺激等措施减轻疼痛[17]。(3)筛查压力性损伤风险(F级)。在老年髋部骨折的诸多并发症中，压力性损伤具有首发、高发、易发、多发等特点[18]，且与术后住院时间延长、6个月死亡风险等不良结局显著相关[19-20]。压力性损伤风险评估需从入院时即使用评估工具，如Braden量表、Norton量表等，也可针对评估重点选择特定工具，以识别风险及需要干预的个体因素[21]。风险因素包括：活动受限、感觉严重丧失、压疮史、营养缺乏、无法自行翻身、失禁和显著认知障碍等。评估应重点关注骨隆突处、医疗设备或其他器械下的皮肤和(或)软组织[18]。(4)评估并记录跌倒风险因素(A级)。老年病人应定期筛查和评估跌倒风险。跌倒筛查追溯至既往12个月，若病人报告有平衡障碍或行走困难，应进一步观测步态或平衡状况。跌倒风险因素评估应包括用药史、既往疾病史、身体结构或功能障碍、日常生活活动、鞋具、环境危害和个人因素等方面。通用的评估量表包括Morse跌倒评估量表、托马斯跌倒风险评估工具、STEADI跌倒风险自评量表等[22]。(5)评估和治疗骨质疏松症并减少二次骨折风险(F级)。老年骨质疏松症的评估和诊断依赖于全面的病史采集、体格检查、骨密度测定、影像学检查及必要的生化测定[23]。药物治疗对于改善骨量及减少骨折风险十分必要，正在接受骨质疏松药物治疗的病人应持续随访评估。如果日常饮食不能满足，老年髋部骨折病人应每天补充至少800 IU维生素D和1200 mg钙质[24]。保持良好的生活习惯并由专人监督，如戒烟限酒、定期锻炼，对治疗骨质疏松症也极为必要。多学科协作模式如骨折联络服务，在二次骨折预防和管理中取得了极佳效果[25-26]。(6)提供移动辅助设备及辅助程度指导，制定病人康复目标(F级)。减缓功能丧失或补偿失去的功能是提升髋部骨折病人生活独立性的关键。基于多学科团队，康复专家或物理治疗师应给予病人辅助设备使用及辅助程度的指导，在保障病人安全的前提下逐步开展功能活动锻炼。与病人及家属沟通确定目前的功能活动状态和需求后，越早树立病人的恢复期望和目标，确定促进及障碍因素，病人的自我效能便会越强，有助于促进功能恢复，改善日常生活质量。

3.2.2 出院转诊：指南建议，转诊时物理治疗师应协同参与，确保病人安全转移到社区(F级)。出院前与病人及家属讨论确定物理治疗及护理计划，并共享给所有医疗相关人员。应确保病人具备安全有益的家庭环境，若不能及时确定病人的功能活动能力和需求，应进行一次家访。转诊时，多学科管理团队应向所有照护成员及病人提供诊断和健康状况、骨折类型及手术方式、康复进展及目标、预防措施和运动参数、生活护理及心理需求等信息。对于出院后仍有长期损伤和功能缺陷的病人，应在72 h内进行评估。

3.3 康复干预

3.3.1 全病程照护：术前进行对症康复训练和健康宣教对整个髋部骨折术后恢复均具有积极影响[27]。指南强调，须为髋部骨折后的老年病人提供结构化锻炼，包括渐进抗阻训练、平衡训练、功能性移动训练、负重训练等(A级)。结构化锻炼指针对老年髋部骨折病人身体损伤或活动受限制定的具有技术性的多种运动干预策略[28]，证据指出，结构化、多模式的运动干预对功能移动能力的恢复具有显著效果[29-30]。对于轻至中度认知障碍病人，指南建议，可提供与非痴呆症病人相似的物理治疗或康复措施(B级)。尽管认知障碍病人需要管理认知和行为问题，但并不妨碍康复治疗对其功能活动产生积极的影响，接受相同康复措施的轻至中度认知障碍病人和非认知障碍病人表现出相似的效果[31]。

3.3.2 术后早期：系统、有效的早期康复对病人术后生活能力及预期生存时间具有积极意义。指南建议，应提供多学科康复计划，包括物理治疗和早期活动(A级)。院内康复期间，髋部骨折病人应每天进行高频率物理治疗，持续时间在耐受范围内(B级)。一项证据指出，与常规物理治疗(每日1次)相比，高频物理治疗(每日3次)可以在不增加并发症和再入院率的情况下，将住院时间减少10 d以上[32]。若一般干预措施效果不佳，指南建议使用电刺激加强股四头肌和治疗疼痛(C级)，但应注意老年病人对电刺激耐受的最大强度。

若无禁忌证，髋部骨折病人须在术后尽快辅助下床及活动，此后应至少每天进行(A级)。除结构化锻炼，老年住院病人还可以进行上半身有氧训练(C级)。强度适宜的上半身有氧训练可以有效改善病人心肺功能，增强有氧运动能力，可以考虑将其纳入到标准康复训练中[33-34]。英国国家髋部骨折数据库对13.5万例住院病人的回顾性分析发现，术后36 h内早期活动与术后30 d的出院率增加近两倍有关[35]，但对早期活动的定义以及使其发挥最大效益所需的条件还有待进一步探讨。

3.3.3 后期康复：在社区或家庭环境中，指南重点强调了康复中的功能活动干预。若病人髋部骨折后存在肌力、平衡和功能等障碍持续8～16周以上，须为病人提供额外的康复治疗，包括肌力、平衡、功能和步态训练，以减轻现有损伤、活动受限和跌倒风险，如提供康复门诊服务、渐进式家庭或社区锻炼等(A级)。后期康复时也可以采取有氧锻炼(C级)，如步行、上下楼梯、使用自行车和跑步机等，增强下肢力量。此外，在康复干预中须向病人提供指导建议，最大程度地保证病人安全(A级)。

该指南基于循证医学证据对老年髋部骨折病人的身体评估、多学科管理及康复干预的相关要点进行总结，提出了具有科学性和专业性的最佳临床实践路径，为临床实践者在照护全程、术后早期及家庭或社区康复中管理老年髋部骨折提供了参考依据。但该指南仅由来自美国和丹麦的研究专家制定，与我国老年髋部骨折的评估和管理可能存在差异。因此，临床实践者应根据我国国情与病人疾病特点进行综合考量，制定个性化优质的老年髋部骨折实践管理方案。