浅谈脑梗死的中医病因病机与中医药治疗近况*

丁晨云 颜乾麟

（1 江苏省丹阳市中医院脑病科 丹阳212300；2 同济大学附属第十人民医院 上海200072）

脑梗死是缺血性卒中的一种，目前随着老龄化发展，缺血性卒中占全部卒中的比例已高达80%，是我国居民致残和死亡的首要病因。脑梗死归属于中医学“中风”范畴，古人形容为“如矢石之中的，若暴风之急速”。该病临床表现变化多端，症状不一，与自然界“风性善行而数变”的特点类似，故称之“中风”；因其发病突然，又称之“卒中”。“中风”病名最早见于《伤寒论》，但与本研究所讲中风不一致，乃伤寒表虚之证，不可混淆。

1 中风病因病机

历代医家对中风的病因病机及治法论述不一[1]。唐宋以前以“外风”学说为主，理论着重“内虚邪中”，代表方为唐代孙思邈的小续命汤和金代刘完素的大秦艽汤；唐宋以后则以“内风”学说立论，主张“热生内风、痰湿生热”等理论；明代杰出医家张介宾则提倡“非风”学说；清朝温病学派代表叶天士在《临证指南医案》中则明确提出“中风”，阐明其病机机要为“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起”，并创立了“滋阴潜阳、滋阴熄风”等治疗大法，对后世医家诊治中风有较深的影响。

近现代医家对中风的病因病机亦有各自不同的见解。张锡纯先生是清末到民国初期的中西医结合思想先驱，他编撰了《医学衷中参西录》一书，创新发展了中风的中西医病因病机[2]。他因受《素问》第六十二篇调经论中的论述“血之与气并走于上，则为大厥”的启发，结合历代先贤理论思想及当时所学的西医知识，明确提出中风定位于脑，创立了内中风脑充血和脑贫血虚实两型，并重视中风并发症的诊治及中风先兆的预防。国医大师张学文擅长中医疑难杂症和重症的诊治，对中风认识亦颇深，其临证发现老年患者肝肾气阴两虚、肝血不足可致血行滞涩而导致血瘀，提出贯穿中风发病的基本病机为“瘀血阻滞脑络”，肝热血瘀证早期多见，临证治以活血通络、清肝化瘀，疗效颇著[3]。颜德馨教授长期深耕活血化瘀理论的研究，擅长心脑血管疾病的临床诊治，创立了气血理论论治中风，取得了较好的临床疗效[4]。他根据《素问》《灵枢》对中风的认识，提出了中风病位主要在头，病机为“血菀于上”，不论是心火暴亢、肝阳上亢，或是内伤劳损、痰热内生，均可互相转化，从而导致热极生风、肝阳化风、阴虚生风、血虚生风等病理改变，最终导致“血菀于上”的统一病机，故颜老重视中风治血理论，以活血化瘀大法配合清热通腑、滋阴熄风、祛风化痰、益气养血等治法，疗效显著。国医大师张震老师创立了云岭中医疏调学派，倡导“疏调气机”为中医药内治大法之一[5]。研究发现疏肝理气辅以运脾补肾对中风的治疗具有重要临床指导意义。国医大师熊继柏先生潜心临床数十载，对中风临床诊治有着丰富的经验，认为中风的基本病机为肝肾亏虚、气血紊乱、后天脾虚等本虚为主，从而导致痰浊与瘀血共同阻滞脑络，并提出了分期论治、扶正祛邪的总体治疗原则，临床善用藤、虫类药物搜剔经络，功效倍增[6]。邹忆怀教授擅长脑血管疾病的中西医同治疗法，指出中风临床多虚实错杂，基本病机为脏腑功能失调，痰瘀滞脉，久积化毒，气血升降失宜而损伤脑络经脉，临床治疗倾向重视调理脾肾功能，泻实补虚扶正[7]。李士懋老师研究心脑疑难杂病的临床经验较多，总结出脾胃湿热内蕴是中风的关键病机，根据辨证论治及病因差异，配合补虚、解表、化痰等治法治疗，且因受薛雪《湿热病篇》理论影响，研究出了针对湿热中风的经验方“薛氏4 号方”，疗效显著[8]。

2 中医药治疗

2.1 经典方治疗 李娟等[9]应用小续命汤加减治疗风痰瘀阻型急性中风患者4 周，发现小续命汤加减能够显著降低患者的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分和炎症相关因子[肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、超敏C 反应蛋白（hs-CRP）]水平。吴东伟[10]采用天麻钩藤饮合半夏白术天麻汤加减联合西药治疗腔隙性脑梗死，治疗总有效率达97.5%，NIHSS 评分、低密度脂蛋白-C（LDL-C）、血尿酸（UA）、脉搏波传导速度（PWV）等指标改善均优于西药组。张莹[11]研究镇肝熄风汤对急性缺血性中风阴虚风动型的临床疗效，治疗总有效率达87%，患者NIHSS 评分显著改善，满意度较高。许浩游等[12]针对痰火瘀闭型急性脑梗死应用羚角钩藤汤加味治疗，疗效优于单纯西药治疗，患者hs-CRP、TNF-α、NIHSS 评分、中医证候积分以及总体临床疗效均更优。王骏等[13]治疗痰热腑实证急性缺血性中风病例92 例，选用星蒌承气汤加减治疗，结果表明该方可有效降低中医证候积分，降低炎症介质神经元特异性烯醇化酶（NSE）及TNF-α 水平，促使神经细胞功能早期改善。余乐端[14]采用《奇效良方》中的涤痰汤加减治疗痰瘀阻络型急性脑梗死76例共2 周，并随访3 个月，发现治疗后患者生活质量评定量表[Barthel 指数（BI）、功能独立性评定量表（FIM）]评分及治疗总有效率均显著优于对照组。刘俊琼等[15]应用补阳还五汤治疗64 例急性脑梗死患者，结果表明补阳还五汤可降低血清CRP 水平与神经功能缺损评分，显著提高临床疗效。

2.2 经验方治疗 邢良飞等[16]针对缺血性中风-中经络，选用益气活血化痰通络汤（组方：黄芪、川牛膝、赤芍、川芎、丹参、当归、水蛭、地龙、红花、胆南星、全蝎、石菖蒲、甘草）治疗4 周，发现治疗组血清致炎因子（IL-6、TNF-α、hs-CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）水平，NIHSS 评分、BI 评分以及总体临床疗效均优于对照组。柯振梅等[17]应用畅咽方（组方：熟地、山药、茯苓、白术、山茱萸、姜天麻、姜半夏、胆南星、石菖蒲、郁金、归尾、陈皮、赤芍、川芎、地龙）治疗中风病阴虚风痰瘀阻型假性球麻痹30 例，结果表明畅咽方在提升广泛分布于中枢和外周神经系统的降钙素基因相关肽（CGRP）水平及降低血管收缩肽内皮素（ET）水平上存在显著优势，且能有效降低中医证候积分，提高治疗总有效率。余二伟等[18]采用中风消栓汤（组方：附子、麻黄、防风、桂枝、黄芩、地龙、水蛭、川芎、赤芍、甘草）治疗风痰瘀阻症脑梗死40 例，应用CT 灌注成像（CT-PI）进行评价，提示能够明显改善核心梗死区、缺血半暗带的脑组织灌注，降低血栓相关因子水平，减少脑细胞死亡，降低NIHSS 评分以及提高日常生活能力。周胜强等[19]采用国医大师刘祖贻理论指导下的经验方芪仙通络方加减（基础方：黄芪、淫羊藿、枸杞子、制首乌、水蛭、葛根、丹参、山楂）治疗肾虚血瘀型脑梗死，发现其能显著改善患者肌力、肌张力、NIHSS 评分、日常生活活动能力（ADL）以及中医证候积分，且无明显不良反应，是有效的促神经修复中药复方制剂。梁艳等[20]研究中风通脉汤（组方：黄芪、党参、当归尾、赤芍、红花、川芎、桃仁、地龙、水蛭、甘草）治疗气虚血瘀型急性脑梗死的疗效，提示改善血栓相关因子及神经损伤相关因子水平可能为中风通脉汤治疗脑梗死的作用机制。

2.3 中成药治疗 目前比较成熟的治疗脑梗死的口服中成药有脑心通、脑得生、银杏叶片、血塞通软胶囊等，在知网搜索“脑梗死、缺血性脑卒中或中风”联合“中成药名”，搜索文献可达数十至数百篇，研究均表明疗效佳且安全有效。近几年来有关培元通脑胶囊联合阿替普酶、依达拉奉或丁苯酞注射液等治疗急性脑梗死的临床报道逐渐增加，报道结果均可有效降低血清致炎因子水平，改善患者神经功能和日常生活能力，促进患者神经功能恢复[21～23]。中药注射液红花黄色素具有活血化瘀通脉作用，李媛媛等学者[24]研究纳入总计文献17 篇，总样本量1 976 例，其中15 篇文献对研究结果进行了治疗总有效率的比较，提示红花黄色素组的治疗总有效率较常规治疗组高，安全性佳且副作用少。方悦琳等[25]进行注射用丹参多酚酸盐联用脑保护剂依达拉奉治疗急性脑梗死的Meta 分析，发现注射用丹参多酚酸盐联用依达拉奉治疗患者NIHSS 评分、ADL 评分、血液流变学指标变化均显著优于丹参多酚酸盐或依达拉奉单药治疗，能显著提高急性脑梗死的总体临床疗效。魏博南等[26]研究奥扎格雷钠联合银杏达莫治疗急性脑梗死疗效，共纳入17 项研究1 865 例患者，研究表明奥扎格雷钠联合银杏达莫治疗可提高急性脑梗死的治疗总有效率，降低血小板聚集率，改善神经功能缺损评分，且安全性好。

2.4 中医外治法 目前公认的有效中医外治法主要包括针灸、推拿、穴位贴敷、按摩及中药泡洗等，近年来亦有一些新型中医外治疗法兴起，如中医定向透药疗法、穴位注射等。针刺疗法有加强表里两经及邻近经脉之间沟通的作用，促进气血运行直达病灶。王鹏琴教授利用眼针、头针、体针等中医外治方法结合中医辨证论治，因时因人因地制宜，临床治疗效果显著[27]。中药溻渍是中医传统外治方法之一，董立微等[28]研究针刺与中药溻渍联合治疗中风患者疗效，结果联合治疗总有效率较对照组显著提高，Hcy、纤维蛋白原、血液黏度、NIHSS 评分、中医证候积分均显著优于对照组。缪冬梅[29]选用活血通络止痛的中药自拟方，应用中医定向透药疗法，通过对患侧上下肢关键穴位（肩髃、三阴交等）的中频电流刺激给药，治疗中风急性肢体功能缺损，研究表明可有效促进患侧肢体功能康复，提高患者日常生活能力。陈子龙[30]应用穴位注射法治疗存在顽固性呃逆症状的脑梗死病例，选用具有镇静止吐作用的氟哌啶醇进行穴位注射，最终研究结果表明其疗效显著。

3 小结

近现代医家在古人的理论基础上对中风病因病机的认识不断深入，挖掘创新并进行临证应用，以肝肾不足、瘀血阻滞、气机不调等为主要辨证思路，临床应用效果均较佳。目前中医药治疗脑梗死特色和优势明显，在临床中有着重要地位。随着现代中医学对中风研究的深入，中医治疗方法也多种多样，在改善脑梗死患者临床症状、促进缺损神经功能恢复、提高生活质量等多方面疗效满意，相对于单纯西医治疗具有显著优势。但目前中医研究也存在一些缺陷，主要缺乏大规模临床循证医学研究，相对西医可推广性差；另外在经验方研究方面，近年来多集中在风痰阻络、风痰瘀阻、肾虚血瘀、气虚血瘀等证型上，针对肝阳上亢型脑梗死的创新研究或经验方研究较少，有待进一步研究。