针药联合运动康复训练对冠心病心力衰竭患者的影响

于大印

（河南省开封市通许第一医院心内科 通许 475400）

冠心病心力衰竭是常见的心血管疾病，主要因冠状动脉粥样硬化导致血管腔狭窄及阻塞，使心肌出现缺氧缺血，致使心排血量下降、心肌舒张功能不全，使患者出现胸闷、气喘、呼吸困难及运动耐力下降等症状，严重影响患者生活质量[1]。目前临床针对冠心病心力衰竭患者多采用利尿、扩张血管、抗凝等药物及康复锻炼综合治疗，以控制病情，减轻心脏负荷，提高运动耐量，改善临床症状。但部分患者对于常规西药的耐药性较差，且长期药物治疗易增加不良反应风险。此外康复锻炼期间易受到患者主观意识的影响，总体锻炼效果不佳，部分患者总体治疗效果无法达到预期目标[2～3]。针刺是一种传统中医疗法，可通过刺激体表，疏通经络，经过经络的传导，调整脏腑功能，达到调节阴阳平衡的效果[4]。有文献报道，针刺在心血管疾病治疗中发挥重要作用[5]。本研究分析针药联合运动康复训练对冠心病心力衰竭患者的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取医院2017 年6 月至2019 年10 月收治的100 例冠心病心力衰竭患者，采用双盲法分为对照组（50 例）与观察组（50 例）。对照组男31 例，女19 例；年龄62～74 岁，平均（65.28±3.17）岁；心功能分级：Ⅱ级17 例，Ⅲ级27 例，Ⅳ级6 例。观察组男31 例，女19 例；年龄63～71 岁，平均（65.17±3.29）岁；心功能分级：Ⅱ级14 例，Ⅲ级23例，Ⅳ级13 例。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准 西医诊断：符合《冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准》[6]中冠心病诊断标准，且均为心肌梗死；符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[7]中慢性心力衰竭相关诊断标准。中医诊断：符合《中药新药临床研究指导原则》[8]中气虚血瘀证辨证标准，主症为心悸气短、乏力、胸痛胸闷；次症为自汗、倦怠懒言，活动后易劳累等；舌质暗红或紫暗，苔薄白，脉细涩无力。

1.3 纳入与排除标准 （1）纳入标准：符合上述中西医诊断标准；左室射血分数（Left Ventricular Ejection Fractions,LVEF）≤45%；患者及家属对本研究内容知情并签署知情同意书。（2）排除标准：对本研究使用药物存在禁忌证患者；伴有可影响心功能指标的其他心肌病、心律失常等疾病患者；治疗依从性较差患者；伴血液系统功能异常患者；伴免疫功能障碍患者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 给予药物联合运动康复训练干预。口服呋塞米片（国药准字H32021036），20 mg/次，3次/d。口服富马酸比索洛尔片（国药准字H10970082），2.5 mg/次，1 次/d，如效果不明显1 周以后可以增加到5 mg/次，1 次/d。口服马来酸依那普利片（国药准字H20055813）扩张血管，起始剂量为2.5 mg/次，2 次/d，常用维持剂量为10～20 mg/次，2次/d。口服缬沙坦胶囊（国药准字H20010811）改善症状，起始剂量为20～40 mg/ 次，2 次/d，常用维持剂量为160 mg/次，2 次/d。口服地高辛片（国药准字H37020332）强心，常用0.125～0.5 mg/次，1 次/d，7 d 可达稳态血药浓度；若达快速负荷量，可每6～8小时给药0.25 mg，总剂量0.75～1.25mg/d；维持量为0.125～0.5 mg/次，1 次/d。运动康复训练：（1）步行训练。进行6 min 步行试验测试，选取空旷且长度约50 m 走廊进行，于走廊两尽头与中点处放置座椅，用作标记以及让患者休息。试验前带患者提前熟悉路径与环境，并告知患者试验目的以及相关注意事项，而后指导患者以最快速度从走廊起点处出发作往返步行，记录患者6 min 可完成最大距离。试验全程应于护理人员陪同下进行，试验现场应配备除颤仪等抢救设备，过程中持续监测患者各项生命体征指标。第1 周基础运动量：以＜6 min 步行运动最大距离15%～25%为标准，运动量以自我感觉精力正常为准。第2 周将运动量增加至3 000～5 000 m，40 min/次，1 次/d。（2）抗阻训练：使用红色弹力带进行抗阻锻炼，每次锻炼前需要进行5～10 min 低水平有氧运动，以达到运动前热身目的。心功能Ⅱ级患者可进行单臂举、弓步前平举、提膝+腿外展、俯卧腿弯曲举抗阻等训练，30 min 内完成所有动作，每组动作20～30 次，每周训练3～4 次，以患者耐受为宜；Ⅲ～Ⅳ级患者则实施腓肠肌抗阻、单臂弯举、站姿腿外展训练，在10～20 min 内完成，10～20 次/组，2～3 次/周。抗阻训练结束后逐渐减低运动强度，并进行慢节奏有氧运动及拉伸训练5～10 min。连续干预4 周。

1.4.2 观察组 采用针药联合运动康复训练。药物治疗及康复训练方案同对照组。针灸治疗：取足三里、公孙、三阴交、神门、内关，配耳针穴心、交感、神门。每次留针20 min，使患者感到酸胀针感为宜，1次/d。连续治疗4 周。

1.5 观察指标 （1）临床症状：根据中医证候评分评估患者临床症状改善情况。参照《中药新药临床研究指导原则》[8]制定标准，根据主、次症严重程度（无、轻、中、重），分别记0、2、4、6 分，0、1、2、3 分；舌脉根据有无分别记1、0 分，总分32 分，评分越高症状越严重。（2）心功能：采用全数字彩色多普勒超声诊断系统测定，主要包括左房内径 (Left Atrial Dimension, LAd）、LVEF、左室舒张末期内径（Left Ventricular End Diastolic Diameter,LVEDd）与左室收缩末期内径（Left Ventricular End Systolic Dimension,LVESd）。（3）运动耐量：采用6 min 步行距离评估患者运动耐力情况，于一长50 m 的走廊，指导患者自起始线上开始来回行走，记录患者6 min内行走距离，步行距离越远则运动耐力越好。

1.6 统计学方法 应用SPSS25.0 软件分析数据。采用Shapiro-Wilk 正态分布检验计量资料正态性，符合正态分布计量资料以（±s）表示，组间用独立样本t检验，组内用配对样本t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组中医证候评分比较 治疗前，两组中医证候评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗4周后，两组中医证候评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组中医证候评分比较（分，±s）

表1 两组中医证候评分比较（分，±s）

组别 n 治疗前 治疗4 周后 t P对照组察组50 50 16.25±4.12 16.28±4.15观6.801 10.424 0.000 0.000 t P 0.036 0.971 11.25±3.17 8.85±2.86 3.975 0.000

2.2 两组心功能指标比较 治疗前，两组各心功能指标对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗4 周后，两组LVEF 均上升，LVEDd、LAd 及LVESd 均下降，且观察组LVEF 高于对照组，LVEDd、LAd 及LVESd 均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组心功能指标比较（±s）

表2 两组心功能指标比较（±s）

注：与同组治疗前对比，*P＜0.05。

时间 组别 n LAd（mm） LVEF（%） LVEDd（mm） LVESd（mm）治疗前对照组观察组50 50 t P治疗4 周后对照组观察组50 50 t P 44.05±4.54 43.82±4.61 0.251 0.802 42.34±4.22*38.54±3.24*5.050 0.000 38.68±6.58 38.72±6.65 0.030 0.976 43.31±7.72*50.29±7.36*4.627 0.000 59.41±4.36 59.35±4.32 0.069 0.945 54.39±3.87*50.64±3.67*5.502 0.000 54.28±3.52 54.26±3.57 0.028 0.978 39.15±2.46*32.03±2.11*15.534 0.000

2.3 两组6 min 步行距离比较 治疗前，两组6 min 步行距离比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗4 周后，两组6 min 步行距离均大于治疗前，且观察组大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组6 min 步行距离比较（m，±s）

表3 两组6 min 步行距离比较（m，±s）

组别 n 治疗前 治疗4 周后 t P对照组观察组50 50 28.472 40.216 0.000 0.000 t P 231.25±15.28 229.68±15.25 0.514 0.608 324.25±17.32 367.58±18.85 6.721 0.000

3 讨论

冠心病是一种以冠状动脉粥样硬化为主要特征的心脏病，常合并心力衰竭，降低心肌射血能力，损伤心肌功能，常导致患者运动时体力不支、心悸气短等，出现活动受限、运动耐力降低等情况，给患者日常生活带来诸多不便，病情严重可危及患者生命安全[9]。既往临床常采用西药治疗冠心病心力衰竭患者，虽能控制患者病情，改善心衰症状，但由于患者活动受限需长期卧床，运动功能严重下降，单一的药物治疗无法有效促进患者运动耐力的提升，导致患者治疗效果不佳，延长康复时间，不利于患者预后。因此亟须寻找更科学有效的治疗方式。

有研究表明规律的运动康复训练有利于冠心病心力衰竭患者心功能的恢复，可有效改善心肌的侧支循环，降低心室收缩末期充盈压力，降低交感神经兴奋性，改善患者临床症状[10]。2013 年美国心脏病学会及美国心脏学会心力衰竭管理指南中推荐心力衰竭患者进行必要的运动康复锻炼[11]。针刺可疏通经络、活血祛瘀、调节气血运行而治百病。本研究将针药联合运动康复锻炼应用于冠心病心力衰竭患者治疗中，结果显示，治疗4 周后，观察组中医证候评分低于对照组，LVEF 高于对照组，LVEDd、LAd 及LVESd 均低于对照组，6 min 步行距离长于对照组，表明冠心病心力衰竭患者采用针药联合运动康复训练治疗可有效改善临床不适症状，提高运动耐力，促进心功能恢复。分析其原因为：运动康复训练可增加肌肉摄氧能力，增强心肌收缩力，从而提高患者运动功能和耐受性，缓解呼吸困难、心律不齐等症状，还可维持自主神经间平衡，延缓心力衰竭[12]。而根据患者心功能情况实施针对性的抗阻运动训练能够增强患者肌肉力量，调节部分骨骼肌异常代谢情况，利于患者运动功能得改善，继而减少因运动时过度通气而出现的气促、乏力等不适症状，促使患者运动能力及耐力得到有效提升，并且有利于心肌供血量的增加，改善心功能。有研究表明，针刺能够在心肌缺血情况下，通过良性、双向调节机制，促使自主神经功能逐渐恢复平衡，发挥保护心肌细胞，改善心功能的作用[13～14]。传统中医运用辨证论治和整体观，对心力衰竭的内在机理进行了长期而富有成效的探讨。根据临床症状，心力衰竭归属于中医学“喘证、水肿、心悸”等范畴，针刺通过刺激一定的穴位，可以激发经络自身的功能，疏通经气的传输，调整人体的阴阳平衡状态。人体经络具有联系人体内外和运行气血的作用。经络能够联系内外，沟通全身；运行气血，协调阴阳；抗御病邪，反映证候；传导感应，调整虚实。且针刺能够改善心肌缺血后血流动力，适当增大心肌肌力，进而调整心肌收缩，促使心律恢复，双向调节心脏交感神经活动，改变急性心肌缺血状态，抑制心肌肥大，改善心肌重塑进程，进而有效改善心功能指标。本研究中针刺三阴交穴可调补先天不足；神门穴属手少阴心经输穴，刺之可补益心气；公孙穴属足太阴脾经，八脉交会穴之一，通冲脉，针刺之有助于理气止痛。足三里是“足阳明胃经”的主要穴位之一，取该穴以健脾胃、生气血、化痰湿，与耳穴配合使用，可使得刺激长久，且患者痛苦较小[15]。针刺耳心穴可补心气，加强冠心病患者心功能；取交感穴，可有效调节植物神经系统，对内脏有解痉镇痛作用；神门穴具有养心安神的功效[16]。针药联合运动康复训练，可在发挥药物治疗的同时，提高患者的运动耐力，调节患者机体代谢功能及阴阳平衡，促进心肌细胞功能得恢复，提高心功能，改善因疾病造成的胸闷、胸痛及呼吸困难症状。综上所述，冠心病心力衰竭患者采用针药联合运动康复训练治疗可促进心功能恢复，提高运动耐量，改善临床症状，值得临床推广。