重复经颅磁刺激联合系统康复训练对脑瘫患儿运动功能的影响研究

吴双娇

小儿脑瘫在临床疾病中较为常见，是儿童出生前及出生后1个月出现进行性脑损伤综合征，相关研究显示在我国小儿脑瘫发病率为1.5%～5.0%，患儿主要的临床表现为姿势异常、运动功能障碍[1]。目前临床中脑瘫患儿主要通过行为规范及综合康复训练进行治疗，能有效地改善患儿临床症状，仅通过单纯康复治疗对患儿运动功能干预效果不明显[2]。经颅磁刺激是指对同一个部位进行相同强度刺激，通过磁脉对大脑进行冲刺，对其重复、连续规律刺激，发挥累积效应，增加神经元的兴奋性，对皮质兴奋性具有调节作用，有助于重建皮质功能区[3-4]。有研究指出，康复训练能使脑瘫患儿的运动能力得到明显的改善作用，但是在脑组织循环代谢方面的相关研究较少[5]，目前临床中关于脑瘫治疗无根治方法。本文旨在研究重复经颅磁刺激联合系统康复训练对脑瘫患儿运动功能的影响，为临床推广应用提供数据参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月-2020年6月在福建省福州儿童医院就诊的脑瘫患儿102例，男52例，女50例；年龄 0.5～6.0岁，身高 0.60～1.20 m，体重8～20 kg。纳入标准：所有患儿均符合文献[6]《中国脑性瘫痪康复指南（2015）：第一部分》中关于脑瘫的诊断标准；发育商在发育阶段患儿；无认知障碍，能理解护理人员简单指令执行。排除标准：合并颅内感染、颅内肿瘤；合并心肺、肝肾等重要器官损伤；合并癫痫、听力障碍；合并传染病。按照抽签法随机将患者分为对照组和联合组，各51例。对照组，男27例，女24例；平均年龄（3.09±1.40）岁；平均身高（0.92±0.11）m；平均体重（13.48±2.30）kg。联合组，男25例，女26例；平均年龄（3.06±1.42）岁；平均身高（0.94±0.10）m；平均体重（13.42±2.21）kg。两组性别比例、平均年龄、平均身高、平均体重比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医院伦理委员会批准，患儿家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组给予系统康复训练：按摩、运动、针灸、语言、药物等治疗，家庭训练、特殊教育。联合组在对照组基础上给予重复经颅磁刺激治疗，采用快速磁刺激器（生产厂家：南京百邦医疗器械有限公司，型号：Magstim Rapid2）干预，患儿选择坐位，双侧运动皮层进行“8”字线圈刺激，通过对患儿上肢拇短展肌位置进行利用来诱发电位记录，每10次刺激有5次以上机会导致对侧拇短展肌≥50 μV，导致此反应最小刺激强度为运动阈值，其频率为5 Hz，刺激强度为运动阈值的90%，持续时间为2 s，患儿在每天8：00-10：00进行干预。两组均连续干预4周，每周干预5次。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组治疗前后运动功能评分、脑血流循环相关指标、多巴胺（dopamine，DA）、去甲肾上腺素（noradrenaline，NE）及 5- 羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）水平，痉挛程度及治疗效果。

1.3.1 运动功能 采用粗大运动功能评估量表（GMFM）对两组治疗前后运动功能进行评估，该量表涵盖88项内容，包括5个方面，总分0～264分，评分越高功能越好。采用精细运动能力评估量表（FMFM）对两组治疗前后精细运动情况进行评估，包括5方面，该量表涵盖61项内容，总分为0～183分，评分越高功能越好。

1.3.2 脑血流循环相关指标 采用经头颅多普勒超声（德国EME公司）对两组治疗前后血管搏动指数（PI）及大脑前动脉（ACA）、大脑中动脉（MCA）、大脑后动脉（PCA）平均血流速度进行检测。

1.3.3 DA、NE、5-HT水平 抽取两组治疗前（入院当天）、治疗后（治疗4周后）空腹静脉血，采用酶联免疫吸附法检测：微孔板和反应孔中加入100 μl稀释好的标准品，零孔只加样品稀释液的第一孔，混合均匀，在36 ℃的环境下静置95 min，甩去孔内液体，吸干水分；各个孔中加入0.1 ml的抗体，在36 ℃的环境下静置65 min，底物四甲基联苯胺（TMS）不加入空白孔内；丢弃孔内液体，每孔中加满 0.01 MPBS，进行 1～2 min 的浸泡，丢弃孔内液体，甩干水分；90 μl TMS分表加入各个孔中，10～25 min 的避光处理；并将 90 μl TMS 终止液加入各个孔内，由蓝色转变成黄色。在波长450 nm处分析DA、NE、5-HT水平。

1.3.4 痉挛程度、治疗效果 采用Ashworth量表[7]评估两组痉挛程度，选择患儿双侧小腿三头肌来完成，0级表示患儿肌张力未出现增加；1级表示患儿肌张力有小幅度的增加，患肢在活动时无轻微阻力；2级表示患儿肌张力增加明显，患肢在被动活动时有阻力，不影响活动；3级表示患儿肌张力有大幅度增加，在被动活动时有阻力，不能顺利完成活动。治疗效果分为显效、有效和无效，显效：FMFM、GMFM评分增加＞20%；有效：FMFM、GMFM评分增加1%～20%；无效：各项评分无提高，临床症状未见改善。总有效=显效+有效。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 运动功能

两组治疗前FMFM、GMFM评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；联合组治疗后FMFM、GMFM评分均高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前后运动功能评分比较[分，（±s）]

表1 两组治疗前后运动功能评分比较[分，（±s）]

组别 FMFM评分GMFM评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=51） 127.75±15.51 138.35±10.15 150.51±20.14 169.15±24.42联合组（n=51） 128.12±15.22 149.95±18.89 149.30±20.42 183.36±28.87 t值 0.122 3.863 0.301 2.684 P值 0.903 0.001 0.764 0.009

2.2 脑血流循环相关指标

两组治疗前脑血流循环相关指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；与对照组相比，联合组治疗后PI降低，ACA、MAC、PCA平均血流速度均升高，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后脑血流循环相关指标比较（±s）

表2 两组治疗前后脑血流循环相关指标比较（±s）

组别 PI ACA平均血流速度（cm/s）MCA平均血流速度（cm/s）PCA平均血流速度（cm/s）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=51） 1.89±0.30 1.23±0.24 34.45±5.40 37.47±7.12 40.03±7.40 50.11±8.85 36.76±7.03 40.14±7.78联合组（n=51） 1.87±0.33 0.89±0.20 33.85±5.70 46.86±7.78 41.75±7.30 59.89±10.12 36.46±7.52 49.16±7.01 t值 0.320 7.772 0.546 6.358 1.182 5.195 0.208 6.151 P值 0.749 0.001 0.586 0.001 0.240 0.001 0.836 0.001

2.3 DA、NE、5-HT

两组治疗前DA、NE、5-HT水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；与对照组相比，联合组治疗后DA、NE、5-HT水平均升高，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后DA、NE、5-HT水平比较（±s）

表3 两组治疗前后DA、NE、5-HT水平比较（±s）

组别 DA（ng/ml）NE（ng/L）5-HT（ng/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=51） 108.62±16.30 147.15±17.12 57.20±7.75 83.17±11.13 138.85±21.02 171.85±20.44联合组（n=51） 108.24±16.14 192.25±22.70 57.23±7.40 98.12±11.70 138.50±21.33 210.17±25.13 t值 0.118 11.330 0.020 6.612 0.083 8.448 P值 0.906 0.001 0.984 0.001 0.934 0.001

2.4 痉挛程度

两组治疗前痉挛程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；联合组治疗后痉挛程度轻于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组痉挛程度比较[例（%）]

2.5 治疗效果

与对照组相比，联合组治疗总有效率较高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组治疗效果比较[例（%）]

3 讨论

脑瘫属于一种神经系统疾病，对新生儿的身体健康产生严重的影响，引起脑瘫的因素有很多，引起患儿神经元数量降低，皮质出现一定程度的萎缩情况，患儿出现肌张力、语言及肢体运动等方面的功能产生障碍，大部分患儿会伴随智力降低、癫痫发作等临床症状，给患儿家庭带来较大的经济压力[8-9]。

临床对脑瘫的治疗，其中较为常用的手段为康复训练，由专业的治疗师通过针对性的诱导、神经发育等手段，有助于患儿平衡反应及运动发育得到改善，通过帮助患儿翻身、行走、抬头等动作，能明显地提高患儿的生活质量[10-11]。电刺激主要通过电流来对疾病进行治疗的，头部主要是采用仿真生物电流对患者脑组织进行刺激，能有效地提高患者脑组织[12]。王黎帆等[13]研究指出，患儿自身的骨骼出现畸形状态，抑或是自身肌肉出现挛缩状态，是造成脑瘫患儿在行走方面出现障碍的主要原因，会导致运动异常，对患儿的正常生活产生严重的影响。在本研究中，重复经颅磁刺激联合系统康复训练能明显提高脑瘫患儿粗大、精细运动，从而促进患儿运动功能提高。分析原因：重复经颅磁刺激联合系统康复训练通过作用于患儿运动皮层及皮层下运动纤维，提高神经元的可塑性，从而改善脑瘫患儿运动功能的作用。沈开慧等[14]研究也指出，超低频经颅磁刺激联合康复训练能提高脑瘫患儿运动功能与本文研究结果保持一致。

经颅磁刺激因其可以对患儿脑部组织实现深部刺激，体现无痛、无创等优势，在临床各种神经系统疾病治疗中作用效果显著。相关研究指出，大部分的患儿常常伴随颅内动脉血流动力学异常，其脑部血供与健康儿童相比存在较大的差异[15]。采用常规康复训练对脑部血改善效果不明显，在此基础上结合针刺治疗，能有效地改善患儿脑部血流学，对大脑供血障碍有明显的减轻效果，从而促进大脑的正常发育[16-17]。本研究结果中，重复经颅磁刺激联合系统康复训练能改善脑瘫患儿脑血流循环相关指标，缓解其供血不足的情况，从而能够有效地促进血液流动的速度，能够明显改善患儿脑部的血液灌流量的作用，促进患儿脑损伤修复。DA、NE、5-HT属于一类单胺类神经递质，DA能够有效地参与患儿的脑部神经及情绪活动，NE通过调控神经突触传递作用，能加强信息传递，对干扰信息起到一定的抑制作用，对学习、记忆力有一定的影响[18-19]。Ng等[20]研究指出，患儿神经再生障碍主要是因为单胺类神经递质水平降低而引起的，同时还会提高神经毒性，从而影响患儿脑部发育。本文结果中，重复经颅磁刺激联合系统康复训练能改善患儿单胺类神经递质水平，提高脑功能。

在脑瘫患儿中，有60%以上的患儿为痉挛型脑瘫患儿，患儿主要的临床表现是下肢肌肉腰大肌、内收肌、股直肌等痉挛，当患儿处于运动状态，痉挛会对患儿的运动产生干扰，对其肌肉生长产生严重影响，严重的会影响患儿骨骼畸形，软组织肌肉产生挛缩[21-22]。本文研究中，该联合方案能够对患儿自身痉挛情况进行较好地改善，从而改善患儿临床症状。分析原因：本文研究采用“8”字形绝缘线圈，继发电流能促进神经细胞去极化，产生兴奋，采用该联合方案能够对患儿机体运动皮层的兴奋性进行显著增强，能明显提高皮质脊髓束能力，抑制痉挛。本文数据证实，重复经颅磁刺激联合系统康复训练能提高脑瘫患儿治疗效果，促进患儿早日恢复。

综上所述，重复经颅磁刺激联合系统康复训练能提高脑瘫患儿运动能力，能够有效改善患儿脑血流循环和脑功能，起到痉挛得到缓解的作用，具有显著的治疗效果，在临床治疗中可以推广应用。