急诊内镜治疗前使用特利加压素对食管胃静脉曲张出血的影响

陈建 卞兆连 罗蕾蕾 邵建国

急性食管胃静脉曲张出血是失代偿期肝硬化的严重并发症，往往出血量大，短时间可出现休克，危及生命，这也是肝硬化失代偿期患者的常见死亡原因[1]。目前急性食管胃静脉曲张出血的急诊内镜下治疗开展较为广泛，通过急诊内镜下治疗，快速地找到出血点，控制出血，能挽救一部分患者的生命，但是急诊内镜的治疗也会因为患者的胃内积血多视野不佳受到一部分限制，所以在急诊内镜治疗前选择合适的药物来控制出血，对改善预后十分关键[2]。

特利加压素和奥曲肽是临床上常用于肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的有效治疗药物，也是文献[3]《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2019版）》所推荐使用药物，两种药物均有降低门脉压力的作用，从而达到控制出血的目的。

本研究通过比较急诊内镜治疗前使用特利加压素和奥曲肽对急性食管胃静脉曲张出血患者的影响，评估两种药物的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2017年6月-2021年11月南通市第三人民医院急诊收治的351例急性食管胃静脉曲张出血患者。使用特利加压素的患者201例，使用奥曲肽的患者150例，通过药物治疗6～12 h后，其中有50例患者仍有活动性出血，予以急诊内镜下治疗。纳入标准：内镜治疗前使用奥曲肽或者特利加压素；24 h内的急诊内镜治疗；内镜证实食管胃静脉曲张出血。排除标准：急诊内镜前使用奥曲肽或者特利加压素时间小于3 h；内镜治疗前使用三腔二囊管压迫止血。男32例，女18例；平均年龄（55.4±9.7）岁。根据内镜治疗前不同使用药物将其分为特利加压素组（n=22）和奥曲肽组（n=28）。特利加压素组男14例，女8例；平均年龄（56.8±10.0）岁。奥曲肽组男18例，女10例；平均年龄（54.3±9.5）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。活动性出血的判断参照共识意见：呕血黑便次数增多，呕吐物的颜色由咖啡色转为鲜红色或者大便由黑色转为鲜红色；经过快速的输血补液，周围循环灌注未能有明显改善，或者虽然暂时好转又出现恶化；红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容持续下降，网织红细胞持续升高[3]。

1.2 方法

两组均给予基础治疗，包括PPI、抗生素、补液、输血治疗。

奥曲肽组：内镜治疗前给予奥曲肽。首先静脉推注醋酸奥曲肽注射液（国药一心制药有限公司，国药准字 H20041557）50 μg，继以 50 μg/h持续静脉泵入。特利加压素组：内镜治疗前给予特利加压素。首先静脉推注注射用特利加压素[辉凌制药（中国）有限公司，国药准字H20103253]2 mg，继以250 μg/h持续静脉泵入。两组通过6～12 h的观察和评估，经过药物治疗后仍存在活动性出血，给予急诊内镜治疗。急诊内镜治疗：术中评估胃内积血量，分别记为少量、中等量、大量3个等级，并将内镜下的视野分为清晰、一般2个等级。内镜检查明确出血部位后，选择进针点，通常无论食管曲张静脉还是胃曲张静脉可以发现出血点的均采用组织胶注射，胃底孤立性静脉曲张破裂出血，根据情况必要时可采用金属夹限流后，再行组织胶注射，若无法明确出血部位则采用组织胶注射胃曲张静脉，聚桂醇注射食管静脉。组织胶注射采用“高糖-组织胶-高糖”的三明治注射方法。两组均根据内镜下表现采用相同内镜下治疗方法。两组内镜治疗后继续使用特利加压素、奥曲肽共72 h，术后5 d内观察再出血、不良反应、血浆凝血酶原时间（PT）、腹水、肾功能情况。

1.3 观察指标及评价标准

（1）急诊内镜治疗情况：比较两种药物治疗后行急诊内镜治疗例数。（2）出血表现：比较两组急诊内镜下的出血表现，包括喷射样出血、白色血栓头伴渗血、白色血栓不伴渗血、血凝块附着伴渗血、血凝块附着不伴渗血、未能明确出血部位。（3）胃内积血情况及视野清晰度：比较两组胃内积血情况，分为少量（胃内见少量血液，内镜吸引能吸净）、中等量（胃内血液未覆盖全部胃底）、大量（胃内血液覆盖胃底）3个等级。视野清晰度为清晰、一般2个等级。（4）止血成功及再出血：经过急诊内镜治疗后出血停止或见组织胶从破口或者血栓处喷出则认定止血成功。比较两组止血成功率及术后5 d内再出血。（5）相关指标：比较两组PT下降值（急诊内镜治疗前的PT和治疗后5 d PT差值）、腹水加重、肌酐下降值（急诊内镜治疗前的肌酐和治疗后5 d肌酐差值）及不良反应发生率。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 24.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，等级计数资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种药物急诊内镜治疗情况比较

使用奥曲肽急诊内镜治疗占比为18.7%（28/150），使用特利加压素急诊内镜治疗占比为10.9%（22/201），使用特利加压素的患者急诊内镜下治疗占比更低（χ2=4.192，P＜0.05）。

2.2 两组出血表现比较

奥曲肽组喷射样出血5例（17.9%），白色血栓头伴渗血6例（21.4%），白色血栓不伴渗血6例（21.4%），血凝块附着伴渗血4例（14.3%），血凝块附着不伴渗血3例（10.7%），未能明确出血部位4例（14.3%）。特利加压素组喷射样出血2例（9.1%），白色血栓头伴渗血5例（22.7%），白色血栓不伴渗血8例（36.4%），血凝块附着伴渗血3例（13.6%），血凝块附着不伴渗血3例（13.6%），未能明确出血部位1例（4.5%）。奥曲肽组喷射样出血和渗血占比为53.6%（15/28）高于特利加压素组的45.5%（10/22），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.325，P=0.569）。奥曲肽组出血部位未明确占比为14.3%（4/28），高于特利加压素组的4.5%（1/22），但两组比较差异无统计学意义（χ2=1.299，P=0.254）。

2.3 两组胃内积血情况及视野清晰度比较

特利加压素组胃内积血情况优于奥曲肽组，清晰占比高于奥曲肽组（P＜0.05），见表1。

表1 两组胃内积血情况及视野清晰度比较[例（%）]

2.4 两组止血成功及再出血比较

奥曲肽组止血成功率为96.4%（27/28），其中1例止血失败的患者因胃腔内大量积血，未能明确出血部位，而且生命体征不稳，予以三腔二囊管压迫后转入ICU进一步治疗，止血成功的患者中无5 d内再出血。特利加压素组止血成功率为100%，无5 d内再出血。两组止血成功率比较差异无统计学意义（χ2= 0.802，P= 0.371）。

2.5 两组相关指标比较

特利加压素组腹水加重率低于奥曲肽组，肌酐下降值大于奥曲肽组（P＜0.05）；两组PT下降值比较差异无统计学意义（P＞0.05），特利加压素组不良反应发生率为18.2%，奥曲肽组仅仅为3.6%，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。特利加压素通过调低滴速后症状可减轻，但1例无法耐受腹泻，术后予以停用，改用奥曲肽维持后症状消失。

表2 两组相关指标比较

3 讨论

肝硬化失代偿期的并发症众多，通常可出现腹水、食管胃底静脉曲张、肝性脑病等，这些并发症往往存在一定的协同性，临床上，常常有患者因为反复的食管胃底静脉曲张破裂出血，导致腹水增加、出现肝性脑病的情况。食管胃静脉曲张是肝硬化失代偿期的常见并发症，其破裂出血往往是肝硬化的终末事件，是导致肝硬化患者死亡的常见原因[4-5]。

特利加压素为加压素的前体物质，自身无活性，在体内缓慢转化为赖氨酸加压素后获得加压素的生物活性。注射入血后，其分子中的甘氨酰基被酶催化水解而产生持续低水平的加压素，可降低门静脉血压，但并不会对血压产生明显的改变[6]。特利加压素和生长抑素类似物（包含奥曲肽）是目前指南推荐治疗急性食管胃静脉曲张破裂出血的有效药物[3]。而且特利加压素也是目前被证实能降低患者死亡率的有效药物，这可能和其通过抑制内脏动脉（肠系膜、脾、子宫等的动脉）血管舒张，减少内脏血流量，从而降低了门脉压力，而且能降低血浆肾素浓度，促进了肾脏供血，减少了肝肾综合征、顽固性腹水的发生有关[7-8]。

笔者的研究发现，奥曲肽组急诊内镜治疗占比为18.7%，特利加压素组急诊内镜治疗占比为10.9%。使用特利加压素的患者需要急诊内镜下治疗的概率更低（χ2=4.192，P＜0.05）。有研究表明，特利加压素可以改善肝脏供血，而且相较于奥曲肽有更为持久地降低门脉压力的作用[9]。通过特利加压素和生长抑素（包括奥曲肽）的对比研究表明，特利加压素相较于奥曲肽在出血控制、输血量方面具有更大的优势[10]。这些都表明对于基层医院，特别是缺乏急诊内镜下治疗技术的医院，选择特利加压素作为治疗药物，可以更有效地控制出血，减少患者因出血无法控制转院的概率。

笔者的研究也表明，特利加压素组胃内积血情况优于奥曲肽组，清晰占比高于奥曲肽组（P＜0.05）。这可能和特利加压素除了能降低门脉压力，而且能增加胃肠道蠕动的特性相关。特利加压素使用后患者胃肠道内的积血排空较快，出血停止后，大便转黄时间较短[11]。在患者发病早期使用特利加压素对内镜的治疗存在相当大的帮助，内镜视野的改善也能提高内镜止血的成功率。

笔者的研究还表明，特利加压素组腹水加重率低于奥曲肽组，肌酐下降值大于奥曲肽组（P＜0.05），这些和特利加压素的特性有关，目前特利加压素除了适用于急性食管胃静脉曲张破裂出血外，也在肝硬化肝肾综合征、顽固性腹水中得到较为广泛的应用，特别是对于1型肝肾综合征（肝肾综合征-急性肾损伤）的患者，特利加压素已经被证实为一线治疗药物[12-13]。

笔者的研究也观察两种药物的不良反应，虽然特利加压素的不良反应发生率相较于奥曲肽更高，但两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。临床上使用特利加压素的不良反应更常见，但是除了恶心、腹痛、腹泻、血压增高，其不良反应如心肌梗死和缺血性肠病等并不常见，而且少数患者不能耐受腹泻腹痛的情况，选择停用后症状可以很快消失，大部分不良反应可以通过减慢输注速度或者减少使用频率得到减轻或者缓解。文献[14-15]报告，特利加压素的使用可能导致低钠血症，严重时可能导致低钠性脑病的发生，所以使用特利加压素治疗期间应该动态监测患者血钠水平，如果短时间内血钠下降幅度较大，应需要严密观察，必要时停用。

综上所述，特利加压素治疗食管胃静脉曲张出血，能减少内镜治疗，减少胃内积血量，改善内镜视野，而且能够改善肾功能，减少腹水的发生。