改良Rotterdam CT计分、双侧瞳孔直径与重型颅脑损伤患者预后的相关性研究＊

吴淋 陈嘉妮 凤强强 李亚松 王佳音

重型颅脑损伤（severe traumatic brain injury，sTBI）具有高致死率、高致残率，对sTBI昏迷患者的及时救治及其预后早期评估是患者家属的迫切需求，也是神经外科的关注点和难点[1]。颅脑CT检查是评价脑内损伤程度的主要影像学依据，瞳孔直径大小是反映颅脑损伤严重程度的间接指征，两者具有无创、快速、普及、简单明了的优点，在基层医院广泛应用。许多相关研究将颅脑CT影像学表现数据化即CT计分，为临床评定提供量化标准，其中运用较广泛的是Rotterdam评分[2-3]，并由此指导治疗，判定预后。但是Rotterdam评分具有一定的局限性，对于影像学结合临床不够严密，本研究结合文献[3]，运用改良Rotterdam CT计分对2021年1-12月福建医科大学附属第二医院神经外科收治的58例sTBI患者的临床资料进行分析研究，以明确sTBI后改良Rotterdam CT计分、双侧瞳孔直径与预后的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2021年1-12月福建医科大学附属第二医院神经外科收治的58例sTBI患者。（1）纳入标准：①明确为sTBI，格拉斯哥昏迷评分法（GCS）评分3～8分；②伤后24 h入院，头颅CT扫描证实有不同程度颅脑损伤。（2）排除标准：①合并严重复合伤或失血性休克；②心肺复苏术后；③有脑血管病史或开颅手术病史。58例患者，男36例，女22例；年龄16～70岁，平均（41.2±3.7）岁；外伤原因：车祸伤30例，摔伤16例，坠落伤7例，打击伤3例，其他2例；根据入院时头颅CT所见：硬膜外血肿16例，硬膜下血肿14例，脑挫裂伤伴脑内血肿23例，颅内多发血肿3例，弥漫性脑肿胀2例；双侧瞳孔均散大20例，一侧瞳孔散大30例，瞳孔无改变8例。所有患者入院后按文献[4]《中国颅脑创伤外科手术指南》及文献[5]《颅脑创伤临床救治指南》由医院同一医疗组诊断及治疗。伤后3个月行格拉斯哥预后评分（GOS评分），GOS评分1～3分为预后不良组（n=28），4～5分为预后良好组（n=30）。本研究已经医院伦理委员会批准，患者家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 改良Rotterdam CT计分法[3]使用德国飞利浦ICT 256排螺旋CT，以眶耳线为基线，层厚5 mm，行头颅CT扫描。进行改良Rotterdam CT计分，由本科两名副高职称医师同时评分，如果出现评测结果不一致，由另一名正高职称医师进行评分，采用其中两者相同评分的取值，如果三者均不一致，取中间评分值，同时记录患者的患侧及对侧瞳孔直径。入院后第1天常规复查头颅CT并再次用同样方法获取改良Rotterdam CT计分。

1.2.2 治疗方法 结合患者病情，结合指南[4-5]，符合开颅手术指征，行开颅血肿清除术和/或去大骨瓣减压术，反之给予保守治疗。对于瞳孔散大患者开颅时，快速切开3 cm左右头皮，分开肌肉，用乳突撑开器撑开后先钻一骨孔，采用控制性减压术[6]，除单纯硬膜外血肿者均切开硬脑膜，放出部分硬膜下积血，缓慢降低颅内压，然后采用标准外伤大骨瓣开颅术，继续完成开颅手术。所有开颅、保守治疗患者住院时均在ICU监护下行脱水降颅压、营养脑神经、维持脑灌注压及维持电解质平衡等治疗，病情稳定后转入神经外科普通病房继续治疗，并予早期行康复理疗及高压氧治疗。

1.3 观察指标

统计入院时患者的GCS评分，双侧瞳孔的直径（mm），入院时CT影像学的改良Rotterdam CT计分及入院后第1天的CT影像学的改良Rotterdam CT计分（改良Rotterdam CT计分d1）。患者出院时的GOS评分。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验；GraphPad Prism.8绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线）及计算曲线下面积（AUC）评价改良Rotterdam CT计分、双侧瞳孔直径用于预测预后的准确性，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同预后患者改良Rotterdam CT计分、双侧瞳孔直径比较

预后良好组与预后不良组入院时、入院后第1天改良Rotterdam CT计分及双侧瞳孔直径比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 不同预后患者改良Rotterdam CT计分、双侧瞳孔直径比较（±s）

表1 不同预后患者改良Rotterdam CT计分、双侧瞳孔直径比较（±s）

组别 改良Rotterdam CT计分 瞳孔直径（mm）入院时 入院后第1天 患侧 对侧预后良好组（n=30） 4.90±0.76 3.30±0.65 4.73±1.17 3.40±0.56预后不良组（n=28） 6.18±0.67 6.11±0.83 6.11±0.83 4.90±1.34 t值 -6.78 -14.36 -5.10 -5.59 P值 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 不同GCS评分患者改良Rotterdam CT计分、双侧瞳孔直径比较

GCS评分3～5分患者入院时、入院后第1天改良Rotterdam CT计分均高于GCS评分6～8分患者，双侧瞳孔直径均大于GCS评分6～8分患者，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 不同GCS评分患者改良Rotterdam CT计分、双侧瞳孔直径比较（±s）

表2 不同GCS评分患者改良Rotterdam CT计分、双侧瞳孔直径比较（±s）

GCS评分 改良Rotterdam CT计分（分） 瞳孔直径（mm）入院时 入院后第1天 患侧 对侧6～8 分（n=38） 5.21±0.94 4.05±1.45 5.00±1.16 3.66±1.45 3～5 分（n=20） 6.10±0.72 5.80±1.20 6.05±0.83 5.00±1.45 t值 -3.71 -4.62 -3.59 -4.55 P值 0.001 0.001 0.001 0.001

2.3 改良Rotterdam CT计分、瞳孔直径与预后的相关性分析

伤后3个月后GOS评分作为预后的评定标准，改良Rotterdam CT计分、瞳孔直径与预后均呈负相关（P＜0.05），见表3。

表3 改良Rotterdam CT计分、瞳孔直径与预后的相关性分析

2.4 改良Rotterdam CT计分、瞳孔直径预测患者预后的ROC

绘制受试者工作特征曲线显示，入院时改良Rotterdam CT计分的ROC曲线下面积为0.87，95%可信区间（0.79，0.96）；入院后第1天改良Rotterdam CT计分的ROC曲线下面积为0.99，95%可信区间（0.96，1.00），见图1。患侧瞳孔直径ROC曲线下面积为0.81，95%可信区间为（0.71，0.92）；对侧瞳孔ROC曲线下面积为0.83，95%可信区间（0.72，0.95），见图2。

2.5 典型病例

患者，女，42岁，车祸伤，伤后45 min入院，查头颅CT，图3A、3B、3C为患者入院时头颅CT，改良CT计分为5分，图3A显示环池受压，脑沟部分受压；图3B显示中线移位＞0.5 cm、蛛网膜下腔出血、无硬膜外血肿，改良Rotterdam CT计分为5分。术前（约伤后2 h）患者双侧瞳孔固定散大，直径约6 mm，对光反射消失。开颅术前于右侧额角脑室穿刺点置入脑实质型探头。术后双侧瞳孔回缩，直径约2 mm，图3D、3E、3F为患者行开颅血肿清除术和去骨瓣减压术后4 h所复查颅脑CT，改良Rotterdam CT计分为3分（图3D箭头显示环池受压，图3E显示中线回位居中，图3F箭头为脑实质型探头）。伤后3个月GOS评分为5分。

3 讨论

3.1 瞳孔直径、GCS评分与预后的关系

瞳孔直径和GCS评分均是评估患者颅脑损伤严重程度的重要指标，也是预后判断的常用指标。GCS评分越低，预后越差，已经见于许多报道[3，5，7]；瞳孔直径与预后的关系显著，瞳孔散大的sTBI患者病死率及病残率极高，尤其双侧瞳孔散大死亡率达60%以上[7]。本研究发现，双侧瞳孔与预后具有强相关性：患侧瞳孔直径ROC曲线下面积为0.81，对侧瞳孔ROC曲线下面积为0.83。神经外科临床工作中，颅内各种病变发生改变可导致患者的瞳孔直径和GCS评分出现变化[3，5]。临床上对于GCS评分低且瞳孔直径有改变的患者，必须及时复查颅脑CT检查，迅速发现病情变化，及时进行临床干预，改善预后、挽救生命。

3.2 改良Rotterdam CT计分对判断sTBI病情及预后的意义

瞳孔直径的变化、GCS评分无法区分不同类型的颅内损伤，有些患者病情危重，进展极快，预后不佳，病情的严重程度是决定预后的关键，而颅脑CT可直接反映患者颅脑伤情，并可根据改良Rotterdam CT计分直接评估患者的预后。

本研究结果显示，改良Rotterdam CT计分分值越高预后越差；对于重型颅脑损伤患者，病情进展迅速，容易出现难以控制的颅高压，甚至引起脑疝，死亡率及致残率高，预后GOS评分低，预后不良。如果救治不及时，在短时间内可能死于脑干功能衰竭；如果能客观及时地预测患者的预后，及早进行干预则能提高抢救的成功率。本研究提出的改良Rotterdam CT计分与预后具有较强的相关性，特别是入院后第1天，其相关性更能有效地预测预后，入院时改良Rotterdam CT计分的ROC曲线下面积为0.87，入院后第1天改良Rotterdam CT计分的ROC曲线下面积为0.99，及时进行改良Rotterdam CT计分，对预后进行预判，并及时进行临床干预，可能有助于提高患者的生存率。但是笔者在进行改良Rotterdam CT计分的相关性分析应注意：有的计分低但预后差，可能与脑干原发性损伤、弥漫性轴索损伤，继发再出血或血管闭塞引起梗死，病情进展有关[8-9]。

3.3 改良Rotterdam CT计分与双侧瞳孔直径的关系

sTBI患者可能初次头颅CT检查病变较轻，但病情可能进一步进展，临床上常于入院后4～6 h复查CT；无论开颅或保守患者，治疗期间可根据GCS评分及瞳孔直径变化，及时复查颅脑CT可发现颅内进展病灶，并进行改良Rotterdam CT计分，有利于病情判断和诊治，对于提高患者的生存率、改善预后有重要意义。部分sTBI患者影像学表现为改良Rotterdam CT计分高，但瞳孔直径没有变化，说明其神经组织耐受性好，神经功能损伤不严重，及时进行干预治疗后其预后亦较好；有些sTBI患者影像学表现颅内损伤严重，颅内结构异常改变较严重，改良CT计分高，瞳孔直径变化快，但由于能及时对改良Rotterdam CT计分和瞳孔直径的变化进行预判，处理及时，手术治疗后症状控制较好，其预后也较好。另外，要结合不同年龄段的生理特点对病情进行判断，老年患者由于脑萎缩，颅内空间大，早期颅压增高症状不明显，瞳孔直径一般不会改变，而改良Rotterdam CT计分却很高，容易误判，耽误治疗。相对而言，年轻患者，脑组织饱满，早期颅内压增高就很明显，改良Rotterdam CT计分较高，早期就可出现瞳孔直径的变化，医师可以及时进行治疗。改良Rotterdam CT计分、瞳孔直径变化均有助于把握治疗时机，做到尽快解除脑受压，减轻颅内压力，两者应结合运用，做到具体情况具体分析，及时治疗[10-12]。

本研究的不足之处在于：（1）单中心的回顾性研究，存在选择偏倚，且样本量少。（2）未对58例患者的进一步治疗过程中的改良Rotterdam CT计分进行动态计分，特别是各种治疗后计分的改变情况。（3）本研究提及的改良Rotterdam CT计分存在许多不确定性。（4）本研究未对改良Rotterdam CT计分对预后评估的准确性与瞳孔直径进行比较，无法得出两者之间的优劣。进一步的研究应该收集更多的病例，且最佳的是多中心的数据，用以进一步证明本研究的可靠性。另外本研究提及的改良Rotterdam CT计分应该进行前瞻性研究，明确其可靠性和实用性。

综上所述，改良Rotterdam CT计分变化能较准确地反映sTBI患者颅内伤情的变化，瞳孔直径的变化能反映病情变化的趋势，结合两者对病情估计、制订诊疗方案、预后评估均有重要的指导意义，有较好的临床应用价值。