老年根治性膀胱切除术病人衰弱风险的研究进展

欧密 李瑞 吕凤琳 彭琳 刘琳 胡礼炳 王春晖

膀胱癌是我国泌尿生殖系统肿瘤中最常见的恶性肿瘤，发病率占第一位[1]，其中男性病人居多，且发病率随着年龄的增长呈现逐年上升的趋势[2]，约一半以上的病人为75岁以上老年人[3]。根治性膀胱切除术(radical cystectomy, RC)是肌层浸润性膀胱癌及复发的高级别非肌层浸润性膀胱癌的标准治疗措施。尽管外科微创技术在不断提高，但病人术后不良结局的发生常有报道[4]。老年病人因身体机能衰退和应激能力下降，术后更易发生不良结局。衰弱(frailty)是机体生理功能减退和抵抗力下降的一个指标，用于描述老年人虚弱、平衡感差、低体质量等情况[5]。衰弱可累及身体多个器官功能，使机体能量储备和应激抵抗能力下降，引发机体功能恶化。衰弱也可因一次轻微的身体伤害，如使用新的药物或轻度感染等，导致不良后果的发生[6]，增加术后早期再入院率或使病人入住长期照护中心等[7]。本文将探讨老年RC病人衰弱风险的研究现状，以评价该类人群的衰弱风险，提高医护人员对病人术前衰弱风险评估的认识。

1 衰弱的预测及评估

1.1 衰弱预测模型

1.1.1 衰弱表型：衰弱表型是一种较为便捷的预测模型，由Fried等[5]团队研究开发而来。该模型认为老年病人有迟钝、虚弱、疲乏、体质量下降和活动量减少等5项表现，仅有1～2项为衰弱前期，有3项或以上即可定义为衰弱，无其中任何1项表现则为非衰弱(提示健康)。

1.1.2 健康累积缺失：Rockwood等[8]提出健康累积缺失理论，认为衰老是健康累积的缺失，是机体健康缺失量化而成的多维度风险状态。一种健康缺失并不会导致疾病的发生，多种缺失累积并存才会使机体系统发生瘫痪。而一个人缺失的量越多，则衰弱程度越严重。因此，该理论下的衰弱可由健康缺失数量来评估，分值为0～1分，包括并发症、药物的使用、生理和认知的损伤、心理障碍风险因素以及常见的老年症状等，分值越高，衰弱越重，<0.25分为轻度衰弱，0.25～0.40分为中度衰弱，>0.40分为重度衰弱。

1.2 衰弱评估工具 衰弱风险的评估工具已有20多种，有文献报道了21种不同的衰弱评估工具[9]，但临床上最常见的衰弱评估工具有以下几种。

1.2.1 衰弱指数评估量表(frailty index, FI)：由衰弱表型理论演变而来，是一种系统性的老年衰弱评估工具，分衰弱前期、衰弱和非衰弱3种。该量表简洁、易于操作，可用于衰弱的初步筛查，但不适用于伴有严重功能衰退或有生理功能障碍的老年人。

1.2.2 改良版衰弱指数评估量表(modified FI, mFI)：该量表在文献报道中被大量使用，由美国国家外科质量改进项目(National Surgical Quality Improvement Program, NSQIP)数据库开发而来，包括机体功能状态、感觉受损、心血管合并症、COPD和肺炎等11个健康缺失[10]，文献报道皆为队列研究，还需大量的前瞻性试验来证实衰弱在预测不良健康结局中的敏感性。

1.2.3 5项衰弱指数量表(five-item frailty index, FFI)：是mFI的简化版本[11]，该量表总分为6分，包括糖尿病(口服降糖药1分，使用胰岛素2分)、功能障碍(1分)、COPD(1分)、高血压(1分)、术前30 d内发生过充血性心力衰竭(1分)等5个方面，其中功能障碍指术前30 d内有过部分或全部的生活依赖，如洗澡、进食、穿衣、如厕和活动能力等，可用于衰弱老年人术后并发症的快速预测。

1.2.4 Tilburg衰弱评估量表：由荷兰科学家开发而来，最初用于社区衰弱老年人的筛查和评估，现已广泛应用于老年人外科手术术前的衰弱风险评估，包括生理、心理和社会三大方面，共15个条目[12]。我国学者李菲等[13]对其进行汉化和改良后，形成了包括生理、心理、社会、认知和环境5个维度共26个条目的老年人衰弱评估量表。该量表尚未在其他文献中有所报道，其衰弱筛查的敏感性和有效性还需进一步考察。

1.2.5 约翰霍普金斯调整临床组衰弱定义诊断指标[Johns Hopkins Adjusted Clinical Groups(ACG)frailty-defining diagnoses indicator][14]：包含营养失调、老年痴呆、严重的视力损伤、压疮、尿失禁、非正常的体质量下降、大便失禁、社会帮助需求、行走困难、跌倒等10项内容。

1.2.6 Fried衰弱标准(Fried Frailty Criteria, FFC)[5]：包含握力、步速、日常生活活动、体质量下降、疲乏等5个方面的内容，0～1分为非衰弱，2～3分为衰弱前期，4～5分为衰弱期。

由于量表的选择不同，老年RC病人衰弱风险的发生率也有所差异。Haren等[3]的文献调查纳入了mFI、FFI等衰弱评估量表，发现衰弱在RC病人中的发生率为22.2%～67.3%；Palumbo等[15]采用ACG衰弱定义诊断指标对23 967例RC病人进行调查，发现24.3%的病人伴有衰弱，其中75岁及以上的病人占36.8%。Ornaghi等[2]的系统性文献评价纳入了ACG衰弱定义诊断指标、mFI、FFI、FFC等衰弱评估工具，结果发现8%的RC病人为衰弱，31%为衰弱前期。然而衰弱是一个动态、连续、可逆的过程，衰弱前期可因身体机能退化、情绪、应激反应等转变为衰弱期。虽然衰弱的检出率会因评估工具的不同而有所差异，但衰弱的严重程度还需多维度的量表进行整体评估。

2 衰弱与老年RC病人的术后结局

2.1 衰弱与老年RC病人的症状 衰弱的严重程度与老年人特有的一些症状显著相关，如机体功能衰退、机体活动能力受损、使用多种药物、谵妄、老年痴呆、压力性损伤、跌倒、营养不良、失禁等[16]，其中任何一项症状均可影响术后恢复。有研究表明，术前合并老年症状更容易发生术后并发症，尤其是进行急诊手术和重大手术(如RC)的老年病人[17]。老年RC病人在手术过程中及术后恢复期间会面临众多的风险与挑战，除了手术创伤本身，禁食、麻醉药物或镇静药物的使用、术中出血、术后疼痛、恶心呕吐、陌生的医疗环境和术后活动能力不足,以及肿瘤本身带来的疲乏和应激等均可加速机体的衰弱过程[7]，给病人预后带来不利影响。

2.2 衰弱与老年RC病人的麻醉反应 老年人由于衰老带来的机体功能衰退，对外界的应激抵御能力降低，手术麻醉用药后更易发生不良反应。如老年人因肝、肾肌肉量和血流量减少导致肝肾功能减弱，通过肝脏和肾脏排出药物的能力下降，药物代谢减弱，易发生肝肾毒性[18]。另外，衰弱会导致心脏自主神经功能障碍，影响血压稳定性，而围术期血容量不足的病人因麻醉反应更易发生持久性的低血压[19]。

老年RC病人的麻醉方式多为全麻插管，若合并衰弱，术后发生认知功能障碍和谵妄的风险增加[16]，其中术后谵妄的发病率可达36%[20]，其病理机制可能是手术期间大脑发生低氧损害和使用抗胆碱能药物所致的中枢胆碱能缺乏[21]。伴有认知功能减退的病人往往并不能代偿身体的神经化学反应，当内环境发生改变时，就会出现谵妄的临床表现[16]。而谵妄不仅使术后护理难度增加，还会降低病人术后生活质量，增加住院费用和死亡风险[22]。

2.3 衰弱与老年RC病人的术后并发症 Lin等[9]的系统性文献调查发现，老年病人术前合并衰弱可使术后短期(30～90 d)死亡率、长期死亡率(2～5年)及术后并发症发生率增加。类似研究也发现，老年人术前衰弱与术后不良临床结局显著相关，且衰弱评分越高，术后发生严重并发症的风险越大，如住院时间延长、住院费用增加及30 d内非计划性再入院率增加[2]，给病人及家庭带来更大的压力。在RC病人中，衰弱前期及衰弱期的病人发生术后并发症的概率分别为15%和26%，有衰弱风险的病人术后30 d内发生严重并发症的概率远高于无衰弱风险人群[23]，且衰弱已成为老年RC病人术后入住ICU的一项独立危险因素[24]。一项针对>80岁老年膀胱癌病人RC术后的调查显示，多数并发症发生于有衰弱风险的病人，且sFI评估工具≥3分可作为术后90 d内发生严重并发症的预测指标[25]，而mFI对于RC术后并发症或不良结局指标的预测并未显示出明显关系[26]。

针对RC病人术式的不同，有学者发现，非传统的新膀胱术(如输尿管皮肤造口手术)病人术后30 d内并发症发生率远远高于传统原位新膀胱术病人(71%比41%)，可能的原因是2组的年龄差距及传统原位新膀胱术病人多采用机器人辅助进行膀胱全切术[27]，因此并发症相对较少。同时，该研究也指出，术前合并衰弱的病人不适宜做原位新膀胱手术，并提出衰弱可作为手术强度耐受性的一个预测指标。

3 老年RC病人伴衰弱的干预对策分析

3.1 术前进行衰弱评估并给予个性化治疗方案 老年膀胱癌病人若存在术前衰弱的风险，术后容易发生并发症及其他不良健康结局。对此类老年病人进行术前衰弱风险的评估旨在识别风险人群，通过积极的干预手段降低术后并发症的发生，加快功能恢复，提高病人生存质量。美国老年医学会(American Geriatric Society)建议，对老年人术前的评估应建立在标准的术前评估之上，实施以病人为中心的多系统、多学科的全面评估体系和治疗方案，包括病人的神志意识状态、机体功能状况、是否使用多种药物、病人治疗目标和对手术的期望等[28]，并及时与病人家属沟通，采取个性化的治疗方案，提供精准的专业照护。

Ornaghi等[2]的研究指出，sFI和mFI是使用最广泛的两种衰弱风险评估工具，而ACG衰弱定义诊断指标在住院死亡率和严重并发症等方面表现出较为可靠的预警作用，对评价膀胱全切伴有衰弱病人的预后有一定的指导意义。

3.2 开展加速康复外科模式 随着加速康复外科在我国的广泛开展，越来越多的外科领域进行了大量的试验研究，证实了加速康复外科在降低病人平均住院日和住院费用、降低术后并发症、提高住院满意度等方面的正向推动作用。因此有研究指出，加速康复外科作为一项综合性的临床照护方案，可改善接受结直肠手术的老年人临床和机体功能转归[29]，减少老年胃肠手术病人术后住院日和严重并发症的发生[30]，可用于实施非心脏手术的老年人围术期管理，提高术后健康结局。另外，有文献提出，术前进行功能适应训练，有助于机体功能恢复，减少术前合并症带来的功能障碍等问题的影响[31]，对于膀胱癌病人的手术治疗也有一定的参考意义。

综合以上干预措施，以完整的衰弱评估体系、老年人围术期药物管理和以病人为中心的多学科照护模式相结合的临床照护路径仍有待完善，采用综合性的老年RC手术衰弱干预方案，可以降低该类人群发生术后严重并发症的风险，降低术后死亡率，保障病人围术期安全，提高术后生存质量。