重症医学科在老年髋部骨折加速康复外科中的作用

陈闯 芮云峰 杨毅 刘松桥

东南大学附属中大医院老年髋部骨折多学科综合诊疗协作组(MDT)

老年髋部骨折作为世界性的公共卫生问题，被称为“人生最后一次骨折”，其具有较高的发病率、死亡率和致残率，同时也产生了高额的社会经济成本[1]。老年病人存在高血压、冠心病等合并症，且因高龄、衰弱等因素，术后出现并发症风险较高[2]，也造成较高的死亡率[3]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)指基于循证医学采取的一系列围术期优化措施，以减少生理应激反应，从而减少围术期并发症、加速病人康复。ERAS通常需要外科、麻醉、康复和重症等多个学科联合参与[4]。目前,ICU已经参与到老年髋部骨折综合救治的多个环节。本文将ICU在老年髋部骨折ERAS中的作用综述如下。

1 老年人髋部骨折的特点

1.1 高发病率和死亡率 全球流行病学调查显示，髋部骨折发生率为每10万人中55～439例，且发生率与年龄呈正相关；70岁以上男性髋部骨折发生率呈指数增加，80岁以上女性约1/3发生过髋部骨折[5]。2016年，中国55岁以上城市人群中髋部骨折发病率为每10万人中137例[6]。随着人口老龄化的进展，髋部骨折发病率仍将持续增加。根据相关研究预测，全球髋部骨折病人数量在2050年将达到450万～630万[5,7]。髋部骨折也是高死亡率相关疾病，住院期间死亡率达2%～14%，术后1年死亡率高达14%～36%[8]。与健康人群相比，髋部骨折病人术后20年内心肌梗死的发生率为健康人群的1.05倍，术后10年内脑卒中风险为健康人群的1.29倍[9]。

1.2 病人基础合并症多 老年髋部骨折病人常合并多种基础疾病，是导致不良预后的重要危险因素。一项包含507 274例髋部骨折病人的研究显示，病人主要合并症包括高血压、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心脏瓣膜病、贫血等，同时合并2种合并症者达18.9%[10]。Cher等[3]对合并症指数和死亡率进行回归分析，发现合并症指数是30 d死亡的主要独立危险因素，更是病人2年死亡最重要的危险因素。入院时患有贫血的老年髋部骨折病人占24.9%～35.0%[10]。有研究显示，股骨颈骨折并且行髋关节置换术的病人围术期总失血量高达(859±289)mL，隐性失血量达400 mL以上[11-12]。血红蛋白水平低的病人较正常人更虚弱，贫血的病人术后30 d死亡率更高[13]。

1.3 围术期并发症发生率高 老年髋部骨折围术期并发症包括肺部感染、呼吸衰竭、消化道出血、肺栓塞、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、尿路感染等，术后院内并发症发生率高达26.8%～29.5%[14-15]。最常见的并发症为肺部感染、心力衰竭和尿路感染。并发症可导致住院时间延长、医疗费用增加和死亡率上升。术后发生肺部感染和心力衰竭的病人30 d死亡率分别为43%和65%[16]。

2 ICU在老年髋部骨折病人ERAS中的作用

2.1 为老年髋部骨折高危病人提供支持条件 ICU集中了先进的监护和治疗设备，可有效进行危重病人的器官功能支持。与普通病房相比，ICU配备更高比例的医护人员。我国标准的三级医院ICU医师和护士与床位数量之比分别为0.8∶1和3∶1。医护人员的高配比和病人死亡率下降以及住院时间缩短有关[17]。针对危及生命的病情变化，ICU可迅速进行人工气道建立、纤维支气管镜探查、深静脉穿刺、抗休克以及床旁肾脏替代治疗等快速且精准的脏器功能保护与支持，以改善病人预后。

2.2 为老年髋部骨折高危病人ERAS提供监测及治疗

2.2.1 循环监测：老年髋部骨折病人骨折后失血量大，麻醉后血管容量相对增加，容易出现血压相对下降[18]。对高危病人的意识、心率、血压、尿量等指标进行动态监测，可及时发现休克。对有休克表现的病人，及时进行中心静脉导管放置、桡动脉置管、床旁超声等血流动力学连续监测，精细化纠正休克。

2.2.2 呼吸功能监测：老年髋部骨折病人因高龄、卧床、营养、手术等因素，易出现肺部感染或呼吸衰竭[19]。ICU可对病人的指脉氧、呼吸频率、动脉血氧分压等进行动态监测，及时选择合适的氧疗方式并纠正低氧血症。

2.2.3 基础合并症治疗：老年髋部骨折病人多患有基础疾病，同时骨折可加剧原有基础疾病，因此需要多学科参与和支持。ICU作为多学科诊疗平台具有独特的优势，其借助与不同科室的紧密联系，从病人整体出发，更为快捷、有效地处理病人基础合并症。

2.2.4 术后镇痛与早期康复：疼痛管理是老年髋部骨折ERAS重要内容之一，有效的镇痛治疗有助于术后早期活动和康复，降低并发症并缩短住院时间[20]。ICU凭借自身优势，为老年髋部骨折病人提供围术期镇痛治疗，采用多模式镇痛方案并取得良好疗效。根据病人反应调整镇痛策略，将疼痛降低至病人可接受水平的同时，预防和处理镇痛药物的不良反应。

3 ICU为老年髋部骨折病人ERAS提供全方位保障

3.1 老年髋部骨折病人的早期预警 针对普通病房病人发生病情恶化的早期识别和处置，欧美国家医院较早建立了院内快速反应系统(rapid response systems，RRS)。该系统主要包括由ICU医生领导的快速反应小组(rapid response teams，RRT)和医疗急救小组(medical emergency team，MET)。RRS基于实时监测设备、临床数据以及客观性评分指标等综合判断是否启动RRT，给予适当的干预，涉及呼吸或循环支持、抗生素的应用以及心肺复苏，必要时及时转入ICU进行诊治。分析12 342例接受全髋关节手术病人的临床资料发现，高龄、高合并症指数、术前较低的血红蛋白水平、失血量大、全身麻醉等是其非计划入ICU的独立危险因素[21]。通过早期识别高危病人，有可能进行早期干预，降低严重并发症和不良预后的发生率。

3.2 计划性术后入ICU 计划性术后入ICU指高危老年髋部骨折病人术后直接转入ICU进行监护治疗，以减少并发症等不良预后的发生。对于术后短期并发症发生率及死亡率较高的手术如心脏和颅脑手术，术后重症监护和治疗可显著降低术后不良事件的发生，减少医疗资源的浪费。由于不同医院之间的差异，老年髋部骨折术后计划性转入ICU缺乏统一的收治标准[22]。Rostagno等[23]将术后转入ICU观察24～48 h作为多学科协作治疗的一部分，与历史队列相比，院内死亡率下降。东南大学附属中大医院针对老年髋部骨折病人建立术后转入ICU的快速通道[24]，将高危病人术后转入ICU，接受短时间监护治疗，可以明显缩短高危病人住院时间，并有改善预后的趋势。孙宝山[25]的研究显示，高龄髋部骨折病人在术后即时转入ICU监护治疗，术后并发症明显减少。

3.3 非计划性入ICU 非计划性入ICU指病人因围术期出现休克、呼吸衰竭等严重并发症，需要紧急转入ICU接受器官支持及治疗。非计划术后入ICU主要与术中、术后不良事件有关，包括血流动力学紊乱、呼吸衰竭、脓毒症、心脏事件等。虽然髋部骨折的手术方式、器械、药物以及相关管理理念不断进展，但是术后并发症的发生率仍然较高。

综上所述，老年髋部骨折病人基础疾病多，并发症和死亡风险高，远期预后差。ICU作为老年髋部骨折ERAS中的重要组成，对病人骨折后病情评估、高危病人预警、围术期并发症防治、改善病人预后等方面起到了积极作用。